ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY ”H” DENGAN

GESTASI 38 MINGGU 2 HARI DENGAN PRESENTASE BELAKANG

KEPALA DI RSUD LASINRANG PINRANG
TANGGAL 01 JULI 2021

No.Register : 18 72 78
Tanggal MRS : 01 Juli 2021 Pukul : 18.00 Wita
Tanggal pengkajian : 01 Juli 2021 Pukul : 18.30 Wita
Nama pengkaji : ARNISAH

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri/suami
Nama : Ny. H / Tn. R
Umur : 25 Tahun / 28 Tahun
Nikah : 1 kali / ± 6 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jln.serigala
B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan utama : Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir
dan darah
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbulnya : sejak tadi pukul 16.00 WITA
b. Sifat keluhan : hilang timbul
c. Lokasi keluhan : mulai dari perut bagian simpisis tembus belakang
d. Faktor pencetus : adanya HIS dan pembukaan yang menyebabkan
nyeri perut tembus belakang dan pengeluaran lendir dan darah.
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Imunisasi yang diperoleh
b. Tidak ada riwayat penyakit jantung
c. Ibu tidak pernah dioperasi
d. Tidak ada riwayat opname
e. Tidak ada riwayat trauma
f. Tidak ada riwayat transfusi darah
g. Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
h. Ibu tidak pernah mengomsumsi rokok dan alkohol
i. Tidak ada riwayat kebiasaan spesifik terhadap makanan dan minuman
4. Riwayat Keluarga
a. Tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga
b. Tidak ada riwayat penyakit keturunan
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 16 Tahun
2) Siklus Haid : 28 - 30 Hari
3) Lama Haid : 5-7 Hari
4) Dismenorea : Tidak ada
5) Perlangsungan haid lancar /normal
b. Riwayat Obstetri
1) Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
2) Riwayat kehamilan sekarang
a) GII PI A0
b) HPHT tanggal 15 Oktober 2020
c) HTP tanggal 12 Juli 2021
d) Pergerakan janin mulai dirasakan pada usia kehamilan 16
minggu sa,pai sekarang dan pergerakan janin paling kuat
dirasakan disebelah
e) Sejak amenore
1) Spoting / bleding
 2) Pusing / sakit kepala
3) Mual / muntah
c. Riwayat ginekologi
1) Tidak ada riwayat penyakit neoplasma
2) Tidak ada riwayat phs
3) Tidak ada riwayat infestitas
4) Tidak ada riwayat pms
5) Tidak ada riwayat infeksi pada sistem repreduksi
d. Riwayat kb
1. Ibu menggunakan kb pil selama 4 tahun
e. Riwayat psikologi / sosialogi
1) Rencana untuk hamil atas persetujuan istri dan suami
2) Respon ibu senang
3) Respon suami senang
4) Respon anak senang
5) Pengambil keputusan adalah suami
6) Konsultasi kesehatan dengan dokter dan bidan
7) Tidak ada makanan pantangan di dalam keluarga
8) Keluarga selalu berdoa untuk ibu dan bayi nya
6. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan nutrisi
1) Selama Hamil
a) Pola makan baik
b) Frekuensi makan 3 kali sehari
c) Kebutuhan makan / cairan : 3 piring / 8 gelas / hari
2) Selama Inpartu
a) Konsumsi makanan perhari
(1)Karbohidrat : Nasi
(2)Protein : Telur, tempe
(3)Lemak : Daging
(4)Besi / asam folat : Sayur
 (5)Kalsium : Susu
b) Nafsu makan menurun
c) tidak ada masalah dengan gigi yg mengunyah
d) makanan yg di senangi makanan yg manis
e) tidak ada makanan pantangan
f) kebutuhan minuman / cairan
g) perubahan lain tidak ada
b. Kebutuhan Eliminasi
1) Selama hamil
a) Frekuensi BAK : 5-6 x/hari
b) Warna/bau khas : Kuning jernih amoniak
c) Gangguan eliminasi BAK : Tidak ada
d) Frekuensi BAB : 1-2 kali sehari
e) Gangguan eliminasi BAB : tidak ada
2) Selama Inpartu
a) Frekuensi BAK : 6-7 x/hari
b) Warna/bau khas : Kuning jernih amoniak
c) Gangguan eliminasi BAK : Tidak ada
d) Frekuensi BAB : 1 kali sehari
e) Gangguan eliminasi BAB : tidak ada
c. Kebutuhan kebersihan diri / personal hygiene
1) Kebersihan rambut : Rambut bersih, keramas
3x/minggu
2) Kebersihan badan : Badan bersih, mandi 2 x
sehari
3) Kebersihan gigi dan mulut : Bersih
4) Kebersihan genetalia : Bersih dan tidak ada
kelainan
5) Kebersihan kuku tangan : Bersih
6) Bersih dan rapi dalam berpakain
 d. Kebutuhan Istirahat / Tidur
1) Selama hamil
a) Istirahat / tidur siang : 1 – 2 jam /hari
b) Istirahat / tidur malam : 6 - 8 jam/hari
c) Pekerjaan RT yang dilakukan : 30 menit dipagi hari,
5-10 menit disore hari dan kadang-kadang dibantu oleh
suami
2) Selama Inpartu
a) Istirahat ibu terganggu karena nyeri yang dirasakan
b) Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat dengan
memijat bokong ibu apabila nyeri timbul
C. Data psikologis / sosiologis
1. Reaksi emosional terhadap kehamilan
a. Rencana untuk hamil atas persetujuan istri dan suami
b. Respon ibu senang
c. Respon suami senang
d. Respon anak senang
2. Peranan ibu dalam keluarga
3. Pengambil keputusan adalah suami
4. Konsultasi kesehatan didokter dan bidan
5. Ibu mengomsumsi makanan bergizi yang memenuhi asupan nutrisi
D. Data spritual
1. Keluarga selalu berdoa untuk kesehatan ibu dan bayi
2. Ibu selalu yakin dan bertawakkal kepada Allah S.W.T bahwa anaknya
adalah anugrah dalam keluarganya
3. Tidak ada pantangan dalam keluarga
4. Hubungan ibu dan keluarga sangat baik
E. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
1) Penampilan ibu : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tinggi / BB : 155 cm / 59 Kg
4) Tanda-tanda Vital
a) TD : 110/70 mmHg
b) N : 82 x/m
c) S : 36,5 ºC
d) P : 22 x/m
5) Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala dan rambut
Inspeksi : Bersih, rambut tidak rontok dan tidak ada ketombe
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2) Wajah
Inspeksi : Tidak ada oedema
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
3) Mata
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah
muda dan sklera putih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4) Hidung
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5) Mulut
Inspeksi : Bibir berwarna merah muda, gusi merah muda dan
tidak ada caries
6) Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7) Leher
Inspeksi : Bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, limfe dan vena jugularis
8) Payudara
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol
dan areola berwana coklat kehitaman
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
9) Abdomen
Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas operasi, tampak striae albikan
dan linea nigra
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
a. Leopold I : TFU 28 cm
b. Leopold II : PUKA
c. Leopold III : Kepala
d. Lepold IV : BDP
Auskultasi : DJJ 146 x / menit
10) Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada oedema
11) Genetalia dan Anus
a) Pemeriksaan dalam pervaginam
Tanggal 01 juli 2021 Jam 19.30 Wita
(1) Keadaan vulva/vagina : normal
(2) Portio : lunak - sedang
(3) Pembukaan : 7 Cm
(4) Ketuban : utuh
(5) Presentase : Kepala
(6) Penurunan : Hodge II, 4/5
(7) Penumbungan : Tidak ada
(8) Molage : Tidak ada
(9) Kesan panggul : Normal
(10) Pelepasan : lendir dan darah
 12) Data penunjang
Darah Hb 12,8 , Leukosis 12,2, Trombosit 250 dan urine
protein (-)

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GII PI A0, Gestasi 38 minggu 2 hari, Letak memanjang, PUKA,
BDP, inpartu kala I fase aktif, Presentase kepala, Tunggal, Hidup,
keadaan ibu dan janin baik.
1. GII PI A0
Data Subjektif : Kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran
Data Objektif :Tonus otot tampak tegang, tampak linea nigra dan striae
albican
Analisa dan Interpretasi Data
Tonus otot yang sudah kendor menandakan sudah terjadi peregangan pada
kehamilan lalu dan adanya linea nigra dan striae albikan pada kehamilan
disebabkan oleh MSH ( melanophera stilimetaling hormon ) yang meningkat
kemudian terjadi hiperpigmentasi didaerah parut sehingga garis perut akan
menjadi hitam disebut linea nigra dan berwarna putih disebut stria livid
( Winkjosastro 2009 ).
2. Gestasi 38 minggu
Data Subjektif : HPHT 05 Oktober 2020
Umur kehamilan 38 minggu 2 hari
Data Objektif : HTP 12 Juli 2021
Tanggal Pengkajian 01 Juli 2021
Bulan Minggu Hari
10 2 3
11 4 2
12 4 3
1 4 3
2 4 0
3 4 3
4 4 2
5 4 3
 6 4 2
7 1 2
35+3 2
38 minggu 2 hari

Analisa dan Interpretasi Data

Rumus NEAGLE dari HPHT 14 Oktober 2018 sampai tanggal pengkajian
9 Juli 2019 maka didapat umur kehamilan 38 minggu 2 hari (Wyknjosastro
Hanifa 2007 )
3. Letak Memanjang
Data subjektif : Pergerakan janin dirasakan kuat terutama bagian kiri perut
ibu
Data objektif :
a. Palpasi leopold I :Pada fundus teraba bokong dan teraba bagian janin
dan tidak melintang
b. Palpasi leopold II :teraba keras, datar seperti papan dan memanjang
pada perut sebelah kanan

Analisa dan Interpretasi Data

a. Pada palpasi leopold I dan palpasi leopold III adalah kepala sehingga
posisi janin sejajar dengan sumbu panjang disebut letak memanjang(Buku
ajar kebidanan. 2010. Hal 140)
b. Pada palpasi leopold II teraba keras, tebal, seperti papan, disebalah kanan
perut ibu yang menandakan punggung. Hal ini menandakan janin
punggung kanan dan letak memanjang(Sastrorinata solaima. 2009. Hal
165)
4. PUKA
Data Subjektif : Ibu merasakan janinnya sering bergerak sebelah kiri
Data Objektif : Palpasi Leopold II teraba punggung kanan dan DJJ
terdengar jelas dan kuat dengan frekuensi 146 x/i
Analisa dan Interpretasi Data
 Pada palpasi leopold II teraba keras seperti papan disisi kanan perut ibu
dan bagian kecil teraba disisi kanan perut ibu (Obstetri Ginekologi hal 170).
5. Presentase kepala
Data Subjektif : Teraba keras pada perut bagian bawah
Data Objektif : Palpasi leopold III teraba kepala
Analisa dan Interpretasi Data
Pada saat Palpasi leopold III teraba keras, bulat, melenting dibagian atas
simpesisi yang menandakan bagian terendah janin adalah kepala ( Hanipa
Wikkjasastro, 2007 Ilmu Kebidanan Hal 158 ).
6. Inpartu kala I fase aktif
Data Subjektif : a. ibu merasakan nyeri tembus belakang
b.ada pelepasan lendir dan darah
Data Objektif : pembukaan 8 cm, penurunan kepala Hodge III 4/5, ketuban
utuh, pelepasan lendir dan darah.
Analisa dan Interpretasi Data
Tanda-tanda inpartu adalah sakit perut tembus belakang disertai pelepasan
lendir dan darah. Lendir berasal dari kondisi servikalis mulai membuka dan
mendatar (Sinopsi Obstetri, hal 49).
7. BDP
Data Subjektif :-
Data Objektif : Palpasi Leopold IV Divergen
Analisa dan Interpretasi Data
Palpasi leopold IV kedua tangan tidak bersentuhan lagi ( divergen ) hal ini
menunjukan bagian terendah janin sudah masuk atas panggul (BDP) (Obstetri
Fisiologi Padjajaran Hal 165).
8. Tunggal
Data Subjektif : Ibu merasakan pergerakan janin kuat disisi perut yaitu
sebelah kiri
Data Objektif : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan , DJJ
terdengar jelas disebelah kanan perut ibu dengan frekuensi
146 x/i
 Analisa dan Interpretasi Data
a. Pada kehamilan teraba satu bagian besar janin yaitu kepala pada bagian
bawah abdomen dan bokong pada fundus uteri. Ini menandakan
kehamilan tunggal ( asuhan maternal 2003).
b. Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, auskultasi Djj terdengar
jelas pada satu sisi hal ini menunjukkan janin tunggal ( Ilmu kebidanan
penyakit kandungan hal 75 ).
9. Hidup
Data Subjektif : Ibu Merasakan pergerakan janinnya kuat sebelah kiri
Data Objektif : DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 146 x/i
Analisa dan Interpretasi Data
DJJ dalam batas normal 120-160 x/i terdengar jelas dan teratur dan
pembesaran uterus menandakan janin hidup dan tumbuh (Obstetri Fisiologi
universial pelajar Hal 129).
10. Keadaan ibu dan janin baik
Data Subjektif : Keadaan ibu baik dan pergerakan janinnya kuat pada perut
bagian kiri
Data Objektif : KU ibu baik, DJJ dalam batas normal 146 x/i
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 110 / 70 MmHg
Nadi : 82 x/i
Pernafasan : 22 x/i
Suhu : 36,5 ºc
Analisa dan Interpretasi Data
b. Ditandai dengan pergerakan janin kuat dan aktif disertai dengan DJJ
terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi dalam batas normal (Sarwono,
2011 ).
c. Kedaan umu ibu baik ditandai dengan tanda-tanda vital dalam batas
normal seperti tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan dalam batas
normal (Manuaba 2010 hal 97).
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter obgyn sebagai observasi partus pervagina

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

GII PI A0, Usia Kehamilan 38 Minggu 2 Hari, PUKA, presentase kepala,
BDP, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.
a. Tujuan
1. Kala 1 fase aktif berlangsung baik
2. Keadaan ibu dan janin baik
3. Tidak terjadi gawat janin
b. Kriteria
1. Pembukaan lengkap
2. Keadaan ibu dan janin baik
3. Keadaan ibu baik ditandai dengan TTV dalam batas normal
TD : 120/ 80 MmHg Normal : Sistolik (100 – 140) diastolik (70 – 90)
N : 8 x/i Normal : 60 – 100x/i
P : 20x/i Normal : 16 – 24 x/i
S : 36,5ºc Normal : 36,5 ºc – 37,5 ºc
4. DJJ dalam batas normal 120 – 160 x/i
5. Ibu merasa senang dengan dukungan yang diberikan
RENCANA TINDAKAN
Tanggal 01 Juli 2021
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Rasional : Agar ibu dan keluarga megetahui kondisinya
2. Jelaskan pada ibu penyebab timbulnya nyeri
Rasional : Agar mengurangi rasa cemas pada ibu
3. Ajarkan ibu tehnik relaksasi pada saat timbul kontraksi
 Rasional : Agar ibu dapat beradaptasi dengan nyeri dengan cara tarik
nafas panjang
4. Anjurkan ibu untuk berkemih tiap kali ada rangsangan untuk berkemih
Rasional : Blash yang penuh menyebabkan pemeriksaan yang tidak
akurat dan memperlambat penurunan kepala janin kejalan lahir serta memberi
perasaan nyaman pada ibu.
5. Anjurkan ibu untuk memilih posisi miring jika ingin berbaring
Rasional :Dengan posisi miring kiri dapat mencegah penekanan pada
vena sehingga darah yang disuplay dari ibu ke janin berlangsung baik
6. Berikan intek makanan dan minuman saat tidak ada timbul kontraksi
Rasional : Intek yang adekuat dapat memperlancar metabolisme tubuh
dan memberikan tenaga bagi ibu dalam proses persalinan
7. Observasi tanda-tanda vital ibu tiap 4 jam
Rasional : Pemantauan tanda-tanda vital untuk mengetahui keadaan ibu.
8. Observasi dan lakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam atau > 4 jam jika ada
indikasi
Rasional : Untuk memastikan pembukaan lengkap
9. Pendokumentasian hasil pemeriksaan pada partograf
Rasioanal :Pemantauan dengan partograf merupakan dalam
pendokumentasian dan melaksanakan asuhan kebidanan dan membantu
menilai kemajuan persalinan dan pembukaan

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 01 Juli 2021
1. Pukul 18.30 Wita
Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Hasil : ibu mengerti dengan keadaan yang dialaminya
2. Pukul 18.35 Wita
Menjelaskan pada ibu penyebab timbulnya nyeri
Hasil : Ibu mengerti dengan nyeri yang dirasakan
3. Pukul 18.40 Wita
 Mengajarkan tehnik relaksasi pada ibu dengan cara menarik nafas panjang
melalui hidung dan mengeluarkan lewat mulut untuk memberikan rasa
nyaman
Hasil : Ibu mengerti dan melakukannya dengan baik
4. Puku; 18.45 Wita
Menganjurkan ibu untuk berkemih tiap kali ibu merasakan rangsangan untuk
berkemih
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
5. Pukul 18.50 Wita
Menganjurkan ibu untuk memilih posisi miring kiri jika ingin berbaring
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Pukul 18.55 Wita
Memberikan intek makanan dan minuman saat ada kontrakasi untuk
menambah tenaga ibu saat mengedan
Hasil : Ibu makan roti dan minum teh kotak, air minum
7. Pukul 19.00 Wita
Mengobservasi DJJ dalm 30 menit dan his tiap selama 10 menit dan
menghitung nadi
Hasil :
a. DJJ dan HIS
No Waktu DJJ His Nadi
1 08.26 Wita 140x/i 4x10 menit(40-45 detik) 80x/i
2 08.56 Wita 145x/i 4x10 menit(40-45 detik) 80x/i
3 09.26 Wita 140x/i 5x10 menit(40-45 detik) 85x/i
4 09.56 Wita 150x/i 5x10 menit(40-45 detik) 80x/i
5 10.26 Wita 140x/i 5x10 menit(40-45 detik) 85x/i

b. Mengobservasi tanda-tanda vital pada ibu

Hasil : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82x/i
Pernapasan : 22x/i
Suhu : 36,5°C
8. Pukul 19.10 Wita
 Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam
Hasil :
1) VT I Pukul : 19.30 Wita
a. Keadaan vulva/vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Lunak
c. Pembukaan : 8 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentase : Kepala
f. Penumbungan : Tidak ada
g. Molage : Tidak ada
h. Kesan panggul : Normal
i. Penurunan : Hodge III, 4/5
j. Pelepasan : Lendir dan darah
2) VT II Pukul : 22.00 Wita
a. Keadaan vulva/vagina : Normal
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Pecah dan jernih
e. Presentase : Kepala
f. Penumbungan : Tidak ada
g. Molage : Tidak ada
h. Kesan panggul : Normal
i. Penurunan : Hodge IV, 0/5
j. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban

9. Pukul 19.15 wita

Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan
Hasil : telah dilakukan

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 9 juli 2019 Pukul 11.30 Wita
1. Kala 1 fase aktif berlangsung normal
2. Keadaan umum ibu baik ditandai dengan TTV dalam batas normal
Tekanan darah : 120 / 80 MmHg
Nadi : 80 x/i
Suhu : 36,5ºc
Pernapasan : 20 x/i
3. Keadaan janin baik dengan DJJ 140 x/i
4. His 4x10 (40 – 45) detik

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

PADA NY ”H” DENGAN GESTASI 38 MINGGU 2 HARI
DI RSUD LASINRANG PINRANG
TANGGAL 01 JULI 2021

No.Register : 22 17 41
Tanggal MRS : 9 Juli 2019 Pukul : 08.26 Wita
Tanggal Partus : 9 Juli 2019 Pukul : 10.10
Wita
Tanggal pengkajian : 9 juli 2019 Pukul : 10.30
Wita
Nama pengkaji : Andi Nurul Azizah

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas istri/suami
Nama : Ny. R / Tn. D
Umur : 25 Tahun / 28 Tahun
Nikah : 1 kali / ±5 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Siporennu
SOAP KALA I
A. Data Subjektif (S)
1. Kehamilan Kedua dan tidak pernah keguguran
2. HPHT 14 Oktober 2018
3. Pergerakan janin kuat pada bagian perut sebelah kiri ibu
4. Usia kehamilan 38 minggu 2 Hari
5. Mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah
B. Data Objektif (O)
1. GII PI A0
2. HTP 09 Agustus 2019
3. Ibu tampak meringis setiap kali kontraksi
4. Pemeriksaan fisik
5. Tanda – tanda vital
TD : 120 / 80 MmHg
 N : 80 x/i
S : 36,5ºc
P : 20 x/i
6. Ekspresi wajah tampak meringis saat ada kontraksi
7. Abdomen
Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas operasi, tampak striae albikan dan linea nigra
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, kontraksi urterus baik, teraba kersa, bulat dan
melenting
a. Leopold I : TFU 3 Jrbpx (36 cm)
b. Leopold II : PU-KA
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : Divergen/BDP
Auskultasi : 145 x/ menit terdengar jelas dan kuat
9. Pemeriksaan dalam
VT : I
(1) Keadaan vulva/vagina: Normal
(2) Portio : Sedang
(3) Pembukaan : 7 cm
(4) Ketuban : Utuh
(5) Presentase : Kepala
(6) Penumbungan : Tidak ada
(7) Molase : Tidak ada
(8) Kesan panggul : Normal
(9) Penurunan : Hodge II, 4/5
(10) Pelepasan : Lendir dan darah
C. Assesment (A)
Diagnosa :GI PI0 A0, Gestasi 38 minggu 2 hari , Situs memanjang, PUKI, BDP, Presentase
kepala, Tunggal, Hidup, Inpartu kala 1 fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 9 Juli 2019
1. Pukul 08.30 Wita
 Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Hasil : ibu mengerti dengan keadaan yang dialaminya
2. Pukul 08.35 Wita
Menjelaskan pada ibu penyebab timbulnya nyeri
Hasil : Ibu mengerti dengan nyeri yang dirasakan
3. Pukul 08.40 Wita
Mengajarkan tehnik relaksasi pada ibu dengan cara menarik nafas panjang
melalui hidung dan mengeluarkan lewat mulut untuk memberikan rasa
nyaman
Hasil : Ibu mengerti dan melakukannya dengan baik
4. Puku; 08.45 Wita
Menganjurkan ibu untuk berkemih tiap kali ibu merasakan rangsangan untuk
berkemih
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
5. Pukul 08.50 Wita
Menganjurkan ibu untuk memilih posisi miring kiri jika ingin berbaring
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Pukul 08.55 Wita
Memberikan intek makanan dan minuman saat ada kontrakasi untuk
menambah tenaga ibu saat mengedan
Hasil : Ibu makan roti dan minum teh kotak, air minum
7. Pukul 09.00 Wita
Mengobservasi DJJ dalm 30 menit dan his tiap selama 10 menit dan
menghitung nadi
Hasil :
No Waktu DJJ His Nadi
1 08.26 Wita 140x/i 4x10 menit(40-45 detik) 80x/i
2 08.56 Wita 145x/i 4x10 menit(40-45 detik) 80x/i
3 09.26 Wita 140x/i 5x10 menit(40-45 detik) 85x/i
4 09.56 Wita 150x/i 5x10 menit(40-45 detik) 80x/i
5 10.26 Wita 140x/i 5x10 menit(40-45 detik) 85x/i

8. Pukul 09.05 Wita

 Mengobservasi tanda-tanda vital pada ibu
Hasil : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/i
Pernapasan : 20x/i
Suhu : 36,5°C
9. Pukul 09.10 Wita
Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam
Hasil :
1. VT I Pukul :08.26 Wita
a. Keadaan vulva/vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Lunak
c. Pembukaan : 7 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentase : Kepala
f. Penumbungan : Tidak ada
g. Molage : Tidak ada
h. Kesan panggul : Normal
i. Penurunan : Hodge II, 4/5
j. Pelepasan : Lendir dan darah
2). VT II Pukul :09.40 Wita
a. Keadaan vulva/vagina : Normal
e. Portio : Melesap
f. Pembukaan : 10 cm
g. Ketuban : Pecah dan jernih
h. Presentase : Kepala
i. Penumbungan : Tidak ada
j. Molage : Tidak ada
k. Kesan panggul : Normal
l. Penurunan : Hodge IV, 0/5
m. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban
2. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan
 Hasil : telah dilakukan

SOAP KALA II
A. Data Subjektif (S)
1. Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang semakin sering dan kuat
2. Adanya dorongan kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasakan tekanan pada anus dan rasa ingin BAB
B. Data Objektif (O)
1. Perenium menonjol, vulva dan anus membuka
2. Ketuban pecah spontan
3. His adekuat 4x10 menit dengan durasi >40 detik
4. Pemeriksaan dalam VT II Pukul: 09.40 Wita
a) Keadaan vulva/vagina : Normal
b) Portio : Melesap
3. Pembukaan : 10 cm
4. Ketuban : Pecah dan jernih
5. Presentase : Kepala
6. Penumbungan : Tidak ada
7. Molage : Tidak ada
8. Kesan panggul : Normal
9. Penurunan : Hodge IV, 0/5
10. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban
5. DJJ terdengar jelas dan teratur pada perut sebelah kanan dengan frekuensi
156x/menit
6. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5ºc
Pernafasan : 20x/menit
C. Assesment (A)
Perlangsungan kala II, Keadaan ibu dan janin baik
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 9 Juli 2019
1. Mendengar dan melihat tanda dan gejala kala II persalinan
Hasil :
a. Ibu merasa ada dorondan kuat meneran
b. Ibu merasa ada tekanan yang semakin meningkat pada ruktum dan vagina
c. Perineum tampak menonjol
d. Vulva dan spingter ani membuka
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat esensial
a. Handuk bersih yang telah diletakkan diperut bawah ibu
b. Oxytosin 10 unit
c. Alat suntik steril sekali pakai didalam partus set
Hasil : Sudah disiapkan
3. MemakaiAPD
Hasil : sudah dipakai
4. Melepas semua perhiasan yang dipakai, mencuci tangan dengan sabun dan
mengeringkan dengan handuk bersih
Hasil : Sudah dilakukan
5. Memakai satu sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan
pemeriksaan dalam
Hasil : Telah dilakukan
6. Memasukkan oksitosin kedalam tabung suntik
Hasil : oksitosin dalam keadaan siap pakai
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari
anterior ke posterior (belakang) menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi
air DTT jika introitus vagina terkontaminasi tinja bersihkan dengan saksama
dan mengganti handscoon
Hasil : vulva dan perenium bersih
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap
dan memastikan keadaan janin
Hasil :
a. Keadaan vulva/vagina : Normal
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Pecah dan jernih
e. Presentase : Kepala
f. Penumbungan : Tidak ada
g. Molage : Tidak ada
h. Kesan panggul : Normal
i. Penurunan : Hodge IV, 0/5
n. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban
9. Mendekontaminasi sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5% dan melepas
dengan cara terbali
Hasil : Sarung tangan direndam dalam larutan clorin 0,5% selama 10
menit
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi
Hasil : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekunsi 140 x/i
11. Memberitahu kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
baik, membantu ibu menemukan posisi yang baik
Hasil : Ibu meneran saat diminta atau ada kontraksi dan menyiapkan
tenaga untuk meneran
12. Meminta keluarga untukmembantu menyiapkan posisi meneran jika ada rasa
ingin meneran
Hasil : Ibu memilih posisi doesal recumbent atau posisi kedua lutut
diangkat
13. Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ingin meneran
Hasil : Ibu mengikuti arahan dari bidan cara meneran
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkokatau mengambil posisi yang
nyaman
Hasil : Ibu mengerti dan ibu merasa belum ada dorongan
15. Meletakan handuk bersih di perut ibu untuk mengeringkan tubuh bayi jika
kepala membukavulva dengan diameter 5-6 cm
 Hasil : Telah disediakan
16. Meletakan handuk bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
Hasil : Telah dipasang
17. Membuka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan peralatan dan
bahan
Hasil : Bak partus set telah dibuka dan peralatan lengkap
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : Sarung tangan telah terpasang
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka
lindungi perenium dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering, tangan yang lain menahan belakang kepala untuk mempertahankan
posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Menganjurkan ibu meneran
secara efektif atau bernafas cepat dan dangkal
Hasil : Telah dilakukan
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Hasil : Tidak terdapat lilitan tali pusat
21. Setelah kepala lahir tunggu putaran paksi luar yang berlangsung secara
spontan
Hasil :Kepala melakukan faksi luar
22. Setelah putaran paksi luar selesai, pagang kepala bayi secara biparetal.
Mengajarkan ibu meneran saat ada kontraksi, dengan lembut gerakan kepala
kearah bawah hingga bahu depan muncul dibwah arkus pubis, dan kemudian
gerakkan kearah atas untuk melahirkan bahu belakang
Hasil :Kedua bahu telah lahir
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk menopang kepala dan
bahu gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku
sebelah atas
Hasil : kepala bayi dan tubuh bayi telah keluar
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong dan tungkai dan kaki pegang kedua mata kaki dengan
 melingkarkan ibu jari pada satu sisi dan jari lainnya pada sisi yang lain agar
bertemu dengan jari telunjuk
Hasil : Telah dilakukan dengan JK ♀
25. Menilai bayi, memposisikan kepala bayi 15 derajat lebih rendah dari badan
bayi untuk menilai bayi (apakah bayi menangis, warna kulit bayi kemerahan,
bergerak aktif) dengan cara memegang bayi tangan kiri diantara kedua kaki
bayi dan tangan kanan memegang kepala bayi
Hasil : Bayi menangis kuat, Warna kulit merah muda, tonus otot aktif, Apgar
skor 8/10
26. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan menutupi bayi dengan handuk kering,
dan mengeringkan tubuh bayi kecuali telapak tangan, mengganti handuk basah
dengan handuk kering, serta memastikan posisi bayi baik dan aman
Hasil : Telah dilakukan
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan apakah bayi tunggal atau ganda
Hasil : Telah dilakukan
28. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik
Hasil : Telah dilakukan
29. Menyuntikkan oksitosin 10 unit (intramuscular) setelah satu enit lahirnya bayi
di1/3 bagian paha lateral (lakukan aspirasi sebelum melakukan penyuntikan)
Hasil : Telah dilakukan penyuntikan pada paha kanan
30. Menjepit tali pusat
Hasil : Tali pusat terjepit
31. Memotong dan mengikat tali pusat
Hasil : Pemotongan tali pusat telah dilakukan
32. Meletakkan bayi tengkurap didada ibu untuk kontak kulit ibu-bayi, lakukan
IMD (inisiasi menyusui dini)
Hasil : Telah dilakukan
KALA III
A. Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang
2. Merasa senang dengan kelahiran bayinya
B. Data Objektif (O)
1. Bayi lahir spontan tanggal 9 Juli 2019 pukul 10.10 Wita dengan jenis
kelamin♀ , Apgar score 8/10
2. TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3. Tali pusat bertambah panjang
4. Adanya semburan darah tiba – tiba
C. Assesment (A)
Perlangsungan kala III
D. Penatalaksanaan (P)
33. Memindahkan klem tali pusat sehingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva
Hasil : Telah dipindahkan
34. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu (simfisis), untuk mendeteksi
kontraksi,tangan lain memegang klem untuk meregangkan tali pusat, dengan
melihat tanda-tanda lepasnya plasenta (tali pusat bertambah panjang,
semburan darah tiba-tiba , dan tanda globuler)
Hasil : Plasenta telah muncul dintroitus vagina
35. Setelah uterus berkontraksi regangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan
yang lain melakukan dorso cranial secara hati-hati (untuk mencegah inversion
uteri)
Hasil :telah di lakukan
36. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm
dari vulva dan lahirkan plasenta
Hasil : Telah dilakukan
37. Saat plasenta muncul diintroitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan, pegang dan putar palsenta sehingga selaput terpilin
Hasil : Plasenta lahir lengkap
38. Segera setelah plasenta lahir lakukan masase fundus uteri sampai fundus
teraba keras dan melenting
Hasil : Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
39. Memeriksa kedua sisi plasenta (maternal-fetal) pastikan plasenta telah
dilahirkan lengkap, masukkan plasenta kedalam kantong plastik
 Hasil : Plasenta lahir lengkap
40. Mengevaluasi adanya laseresi pada vagina dan perenium. Lakukan penjahitan
bila terjadi laserasi
Hasil : Tidak ada rupture perenium

KALA IV
A. Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa lelah setelah melahirkan
B. Data Objekktif (O)
1. Plasenta lahir lengkap
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
3. TFU setinggi pusat
4. Jumlah perdarahan ±150 cc
5. TTV : TD : 120 / 80 MmHg, N : 80x/i, P : 20x/i, S : 36,5ºc
C. Assesment (A)
Perlangsungan kala IV
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 9 Juli 2019
41. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam
Hasil : Uterus teraba keras dan bundar
42. Mencelupkan tangan yang masih mamakai handscoon kedalam larutan clorin
0,5%
Hasil : Telah dilakukan
43. Memeriksa kandung kemih
Hasil : Kandung kemih kosong
44. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase fundus uteri dan
menilai kontraksi
Hasil : Telah dilakukan
45. Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah kehilangan darah
Hasil : Perdarahan ± 150 cc
46. Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik
Hasil :
Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontra Kandung perdaraha
ksi kemih n
10.30 120/80 80x/i 36,5ºc Setinggi baik kosong ±50 cc
pusat
10.45 120/80 85x/i 36,5ºc Setinggi baik kosong ±20cc
pusat
11.00 120/80 83x/i 36,5ºc Setinggi baik kosong ±15 cc
pusat
11.15 110/70 85x/i 36,5ºc Setinggi baik kosong ±10cc
pusat
11.45 110/70 84x/i 36,5ºc Setinggi baik kosong ±5 cc
pusat

47. Memantau keadaan bayi dan memastikan bayi bernafas dengan baik
Hasil : DJB : 144 x/i
P : 46x/i
S : 37oc
48. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi ( 10 menit)
Hasil : peralatan direndam dalam larutan clorin 0,5%
49. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi dalam tempat sampah yang
sesuai
Hasil : Telah dilakukan
50. Membersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh menggunakan air
DTT, membersihkan cairan ketuban, lender, dan darah diranjang, atau
disekitar ibu berbaring, bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
Hasil : Ibu telah dibersihkan
51. Memastikan ibu merasa nyaman, membantu ibu memberikan ASI
Hasil : Ibu merasa nyaman dan telah menyusui bayinya
52. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5%
Hasil : Telah dibersihkan
53. Mencelupkan sarung tanagn kotor kedalam larutan clorin 0,5% secara terbalik
Hasil : telah direndam dalam latutan clorin 0,5%
54. Mencuci tangan dengan sabun dibwah air yang mengalir, kemudian keringkan
dengan menggunakan handuk bersih
Hasil : tangan bersih
55. Memakai sarung tangan bersih DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik
bayi
Hasil : Telah digunakan
56. Dalam satu jam pertama beri salep mata/tetes mata, vit K IM dipaha kiri
lateral, pemeriksaan fisik bayi baru lahir, pernafasan bayi (normal 40-
60x/menit) dan temperature normal (36,5-37,5º)
Hasil :
a. Menginjeksi Vit. K telah diberikan dengan dosis 0,5 ml pada paha kiri
b. Telah diberikan salep mata oxytetracilin pada mata dengan dosis 0,3 mg
c. BB : 3300 gram Nomal : 2500 – 4000 gr
d. PB : 50 cm Normal : 48 – 53 cm
e. LK : 33 cm Normal : 33 – 38 cm
f. LD : 30 cm Normal : 30 – 33 cm
g. LP : 31 cm Normal : 30 – 33 cm
h. LILA : 10 cm Normal : 10 – 12 cm
i. Apgra score : 8/10
57. Setelah satu jam pemberian Vit.k1, memberikan suntikan Hb0 dipaha kanan
bawah lateral
Hasil : Telah dilakukan
58. Melepaskan sarung tangan dengan cara terbalik dan rendam dalam larutan
clorin 0,5% selama 10 menit
Hasil : Telah dilakukan
59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dibawah air mengalir kemudian
mengeringkan dengan handuk
Hasil : tangan telah dibersihkan
60. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf sudah lengkap