Nama :Meryza Exsanora

NIM :154012012040P

CONTOH DOKUMENTASI MENGGUNAKAN METODE SOAP

TINJAUAN KASUS IBU HAMIL

Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2021.
hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2020. Ibu
mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan
TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva
pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri.

S = Subjek
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2021.
Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.
Diketahui HPHT : 28 Mei 2020.

O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt
S = 36 oC Rr = 20 x / mnt
Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi
Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).
Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas
janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan
(punggung janin).
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 8 gram%

A = Assesment

G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun

Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian
Primuda dengan anemia ringan

P = Planning
Beritahu hasil pemeriksaan.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan
lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik
atau belum.
Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

E = Evaluasi
Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.

DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM BENTUK SOAPIE

Asuhan kebidanan pada ibu hamil G II P I O UK 33 minggu janin tunggal intrauteri letak
kepala dipoli KIA Puskesmas Moru.

Pengkajian tanggal : 09 Mei 2021 oleh bidan Samalinda

S : Ny. N, umur 33 tahun, bangsa / suku Indonesia / Alor, Agama Kristen

Protestan, pendidikan SMA, tidak bekerja, alamat rumah Lipa, suami Tn. T,
umur 36 tahun pendidikan S1, pekerjaan PNS, penghasilan kurang lebih Rp.
2.800.000 per bulan, alamat kantor Camat Teluk Mutiara, status pernikahan
syah, riwayat persalinan, kehamilan dan nifas yang lalu normal tidak ada
kelainan ibudan keluarga tidak pernah menderita penyakit ronis atau penyakit
menular, ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini,tidak ada
pantangan selama kehamilan ini, ibu ingin memeriksa kehailan ini, hamil
anak kedua, tidak pernah keguguran melahirkan satu kali. Haid terakhir 15-
09-2020 mengeluh adanya keputihan dari jalan lahir dan merasa lembab di
daerah vagina.

 : TP : 22 Juni 2021 keadaan umur baik. Tanda vital suhu 36,3o C, nadi 84x / menit, R :
18x / menit, TD : 110/70 mmHg. Kesadaran composmentis, bentuk tubuh lordosis,
BB sebelum hamil 47 kg. Saat hamil 49 kg, BB saat ini 61 kg, lila 24 cm,
kepala/rambut, wajah, mata, leher normal tidak ada kelainan, wajah tapak cemas,
buah dada bentuk simetris, adanya hiperpigmentasi pada aerola mamae bersih
menonjol dan simpul, ada pengeluaran ASI warna jernih, perut membesar sesuai UK
ada linea alba dan shiae albikans, genitalia nampak ada flour albus di jalan lahir
warna putih bening, tidak ada tanda-tanda infeksi tungkan normal tidak oedem
palpasi, TF ½ ps + px seraba bokkong difundus, punggung kanan, letak kepala, kepala
belum masuk pap mc. Donald 30 cm, Tbj 2945 gram avikultasi bjj frekuensi 136x /
menit. Terdengar disatu tempat diperut ibu bagian kanan. Refleks patella
positif/positif.
A : G I P O A O UK 33 minggu janin tunggal hidup intra uteri letak kepala dengan flour
albus ada gangguan rasa nyaman dan kecemasan.

P :

1. Informasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu.

 2. Anjurkan ibu untuk tetapmengkonsumsi makanan bergizi.
3. Informasikan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan.
4. Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene dari
puncak vagina keaah anus bila BAB atau BAK dan cuci tangan seelum dan sesudah
BAK dan BAB.
5. Berikan PemKes tentang flour albus yang normal dan tidak normal.
6. Ajurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai pakaian
dalam yang tidak menyerap keringat.
7. Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan.
8. Beritahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran.
9. Anjurkan ibu untuk mengukuti KB setelah melahirkan.
10. Berikan terapi ibonim AF.
11. Beritahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang.
I :

1. Menginformasikan semua hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi
sehat dan hal ini masih dalamkeadaan normal.
2. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi dan simbang seperti
sayur, nasi, ikan, buah-buahan, dan susu.
3. Menginformasikan pada ibu tanda-tanda bahaya kehamilan aitu bengkak pada tangan
dan wajah, pusing kepala yanng hebat disertai gangguan penglihatan, mual, muntah
yang berlebihan, keluar darah sebelum waktunya dari jalan lahir, tidak merasakan
pergerakan anak lebih dari 1 hari, demam tinggi keluar air ketuban sebelum
waktunya, ibu muntah terus dan tidak mau makan.
4. Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene dari
puncak vagina ke arah anus bila BAB atau BAK dan mencuci tangan sebelum dan
sesudah BAB atau BAK.
5. Memberikan Pemkes tentang flour albus yang normal dan tidak normal yaitu yang
normal berwarna putih bening dan tidak gatal dan flour albus yang tidak normal yaitu
berwarna putih susu bergumal dan terasa gatal.
6. Mennganjurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai
pakaian dalam yang tidak menyerap keringat.
7. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu sakit yang terus-menerus dan
teratur mulai dari pinggang menjalar ke perut bagian bawah, adanya pengeluaran
 darah dan lendir jalan lahir, keluar cairan ketuban dari jalan lahir akibat pecahnya
selaputketuban.
8. Memberitahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran yaitu biaya dan kelengapan
yang lainnya seperti pakaian ibu dan bayi.
9. Menganjurkan ibu untuk mengikuti KB setelah melahirkan.
10. Memberikan terapi AF.
11. Memberitahu ibu unuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi.
E : ibu menerima semua informasi sertaakan mengikuti anjuran yang diberikan dan
ibu berjanji akan kembali 2 minggu lagi, fllour albus masih ada.

Tanda tangan

( Nama Bidan )

DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM BENTUK SOAPIER

Asuhan kebidanan pada ibu hamil G II P I O UK 33 minggu janin tunggal intrauteri

letak kepala dipoli KIA Puskesmas Moru.

Pengkajian tanggal : 09 Mei 2021 oleh bidan Samalinda

S : Ny. N, umur 33 tahun, bangsa / suku Indonesia / Alor, Agama Kristen

Protestan, pendidikan SMA, tidak bekerja, alamat rumah Lipa, suami Tn. T,
umur 36 tahun pendidikan S1, pekerjaan PNS, penghasilan kurang lebih Rp.
2.800.000 per bulan, alamat kantor Camat Teluk Mutiara, status pernikahan
syah, riwayat persalinan, kehamilan dan nifas yang lalu normal tidak ada
kelainan ibudan keluarga tidak pernah menderita penyakit ronis atau penyakit
menular, ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini,tidak ada
 pantangan selama kehamilan ini, ibu ingin memeriksa kehailan ini, hamil
anak kedua, tidak pernah keguguran melahirkan satu kali. Haid terakhir 15-
09-2009 mengeluh adanya keputihan dari jalan lahir dan merasa lembab di
daerah vagina.

 : TP : 22 Juni 2010 keadaan umur baik. Tanda vital suhu 36,3o C, nadi 84x / menit, R :
18x / menit, TD : 110/70 mmHg. Kesadaran composmentis, bentuk tubuh lordosis,
BB sebelum hamil 47 kg. Saat hamil 49 kg, BB saat ini 61 kg, lila 24 cm,
kepala/rambut, wajah, mata, leher normal tidak ada kelainan, wajah tapak cemas,
buah dada bentuk simetris, adanya hiperpigmentasi pada aerola mamae bersih
menonjol dan simpul, ada pengeluaran ASI warna jernih, perut membesar sesuai UK
ada linea alba dan shiae albikans, genitalia nampak ada flour albus di jalan lahir
warna putih bening, tidak ada tanda-tanda infeksi tungkan normal tidak oedem
palpasi, TF ½ ps + px seraba bokkong difundus, punggung kanan, letak kepala, kepala
belum masuk pap mc. Donald 30 cm, Tbj 2945 gram avikultasi bjj frekuensi 136x /
menit. Terdengar disatu tempat diperut ibu bagian kanan. Refleks patella
positif/positif.
A : G I P O A O UK 33 minggu janin tunggal hidup intra uteri letak kepala dengan flour
albus ada gangguan rasa nyaman dan kecemasan.

P :

1. Informasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu.

2. Anjurkan ibu untuk tetapmengkonsumsi makanan bergizi.
3. Informasikan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan.
4. Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene dari
puncak vagina keaah anus bila BAB atau BAK dan cuci tangan seelum dan sesudah
BAK dan BAB.
5. Berikan PemKes tentang flour albus yang normal dan tidak normal.
6. Ajurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai pakaian
dalam yang tidak menyerap keringat.
7. Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan.
8. Beritahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran.
9. Anjurkan ibu untuk mengukuti KB setelah melahirkan.
 10. Berikan terapi ibonim AF.
11. Beritahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang.

I :

1. Menginformasikan semua hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi
sehat dan hal ini masih dalamkeadaan normal.
2. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi dan simbang seperti
sayur, nasi, ikan, buah-buahan, dan susu.
3. Menginformasikan pada ibu tanda-tanda bahaya kehamilan aitu bengkak pada tangan
dan wajah, pusing kepala yanng hebat disertai gangguan penglihatan, mual, muntah
yang berlebihan, keluar darah sebelum waktunya dari jalan lahir, tidak merasakan
pergerakan anak lebih dari 1 hari, demam tinggi keluar air ketuban sebelum
waktunya, ibu muntah terus dan tidak mau makan.
4. Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene dari
puncak vagina ke arah anus bila BAB atau BAK dan mencuci tangan sebelum dan
sesudah BAB atau BAK.
5. Memberikan Pemkes tentang flour albus yang normal dan tidak normal yaitu yang
normal berwarna putih bening dan tidak gatal dan flour albus yang tidak normal yaitu
berwarna putih susu bergumal dan terasa gatal.
6. Mennganjurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai
pakaian dalam yang tidak menyerap keringat.
7. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu sakit yang terus-menerus dan
teratur mulai dari pinggang menjalar ke perut bagian bawah, adanya pengeluaran
darah dan lendir jalan lahir, keluar cairan ketuban dari jalan lahir akibat pecahnya
selaputketuban.
8. Memberitahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran yaitu biaya dan kelengapan
yang lainnya seperti pakaian ibu dan bayi.
9. Menganjurkan ibu untuk mengikuti KB setelah melahirkan.
10. Memberikan terapi AF.
11. Memberitahu ibu unuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi.
E : ibu menerima semua informasi sertaakan mengikuti anjuran yang diberikan dan
ibu berjanji akan kembali 2 minggu lagi, fllour albus masih ada.

R :

1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene

dari puncak vagina ke arah anus bila BAB atau BAK dan mencuci tangan sebelum
dan sesudah BAB atau BAK.
2. Menganjurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai
pakaian dalam yang tidak menyerap keringat.
3. Memberi tahu ibu tentang flour albus yang normal yaitu warna putih seperti susu,
bergumpal dan terasa gatal di daerah vagina.
4. Memberitahu ibu unuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi.

Tanda tangan

(Nama Bidan)

CONTOH PENDOKUMENTASIAN SOAPIED PADA IBU BERSALIN

Tanggal Masuk BPM:  Minggu, 18 Mei 2021

Waktu                         :  Jam : 15.00 WIB

No. Register                : 11111

Dirawat diruang          : Salma

A. SUBJEKTIF

     1. Identitas
     a. Ibu

          1)  Nama              : Ny. V                                                 

          2) Umur               : 27 tahun                                             

          3)  Agama            : Islam                                                  

          4) Suku/Bangsa   : Jawa/ Indonesia                                 

          5)  Pendidikan     : SMP                                                   

          6) Pekerjaan         : Pedagang                                           

          7)  No.Telp          : 087777888999                                   

          8) Alamat            : Tanuharjo, Alian

     b. Suami

          1)  Nama              : Tn. X                                                 

          2) Umur               : 30 tahun                                             

          3)  Agama            : Islam                                                  

          4) Suku/Bangsa   : Jawa/ Indonesia                                 

          5)  Pendidikan     : SMA                                                  

          6) Pekerjaan         : Polisi                                                  

          7)  No.Telp          : 087777888999                                   

          8) Alamat            : Tanuharjo, Alian

     2. Alasan Kunjungan

          Ibu mengatakan merasa ingin BAB, kenceng-kenceng sering, dan lemas.

3. Keluhan Utama

     Ibu mengatakan sudah kenceng-kenceng teratur sejak jam 05.00 WIB dan sudahkeluar
lendir berwarna jernih sejak jam 14.00 WIB.
 4.    Riwayat Menstruasi

a. Menarche   : 14 tahun                   

b. Siklus          : 28 hari

c. Lama           : 7 hari                                   

d. Teratur        : Teratur

e. Sifat Darah :  Encer                                   

f. Keluhan       : Tidak Ada

5.    Riwayat Menstruasi

a. Status Perkawinan                     : Sah         

b. Menikah ke                               : 1

c. Lama                                         : 1 tahun    

d. Usia menikah pertama kali     : 24 tahun

6.    Riwayat Obstetri G1P0A0

Hamil Persalinan Nifas

ke

Tanggal Umur Jenis Penolong Komplikasi JK BB laktasi komplikasi

kehamilan persalinan
Lahir

Hamil
ini

7.    Riwayat Kontrasepsi  Yang Digunakan

Jenis kontrasepsi Pasang Lepas

Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal oleh tempat Alasan

Ibu mengatan
belum pernah
menggunakan
kontrasepsi
apapun

8.    Riwayat Kehamilan Sekarang

a.  HPHT                                             :10 Agustus 2020       

b.  HPL                                                : 17 Mei 2021

c.  ANC pertama umur kehamilan       : 39 minggu

9.    Riwayat Kesehatan

a.  Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular,menurun,menahun)

 Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular ( hepatitis, TBC,
HIV/AIDS).

Ibu  mengatakan tidak pernah /tidak sedang menderita penyakitmenurun (hipertensi, Asma, DM)

Ibu  mengatakan tidak pernah/ sedang menderita penyakit menahun seperti( jantung, hati,ginjal.)

b.  Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak pernah/tidak sedang menderita
penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC, Hepatitis. Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu
maupun suami tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menurun (Hipertensi, Asma,
DM). Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami tidak  pernah menderita penyakit
menahun (ginjal , hati dan jantung).

B. OBJEKTIF

     1. Pemeriksaan Umum

      a. Kesadaran                : Compos Mentis

    b. Keadaan Umum        : Baik

    c. Tanda-Tanda Vital    : TD     : 110/70 mmHg                   Nadi   : 84x/Menit

                                                 Suhu  : 370C                       Pernafasan  : 20x/Menit

    d. Berat Badan  : 59 Kg           

    e. Tinggi Badan : 159 cm          

2. Pemeriksaan Fisik

      a. Inspeksi

1) 1) Muka      : Tidak Pucat

2) 2)  Mata       :Conjungtiva:Tidak,      Sclera: Tidak
3) Payudara:
a) Mamae                                         : Membesar ya dan simetris
b)  Benjolan/Tumor                          : Tidak/Tidak
c)  Areola                                          : Hiperpigmentasi : Ya
d) Papilla Mamae                             : Menonjol : Ya
e) Pengeluaran Kolostrum                : Ya
4) Abdomen : Membesar, tidak ada luka bekas SC, dan gerakan janin ada.
      b. Auskultasi

                  1) DJJ         : 140x/Menit       

                  2) Intonasi : Kuat

                  3)Punctum Maksimum : 1 Tempat di kuadran kanan bawah pusat

                c. Palpasi

       1)Leopold I

                 TFU :  ½ px-pusat           

                 Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan tidak melenting.

       2)Leopold II

                 Sebelah kanan              : Teraba 1 tahanan keras, memanjang

                 Sebelah kiri                  : Teraba bagian kecil-kecil janin

       3)Leopold III
  Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak  dapat
digoyangkan.

       4)Leopold IV

                 Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 2/5 ( H III).

     3. Pemeriksaan Penunjang

               a. Darah :  Hb        : 12 gram % ,                    Gol Darah : O

               Rhesus : (+)                                           Dll     : Tidak ada

               b. Urine   : Protein : negatif                               Reduksi   : negatif

      C. ASSESSMENT
     1. Diagnosis Kebidanan

         Ny. V umur 27 tahun dengan usia kehamilan 39 minggu, G1P0A0, janin tunggal,

hidup, inparturien dalam persalinan  kala II lama.

           2. Masalah

                Tidak ada.

           3. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien: Tidak ada.

      D. PLANNING

           Tanggal : 18 Mei 2014

           Waktu    : 15.00 WIB

     Oleh       : Bidan Dwi, Amd.Keb

1. Bina kembali hubungan baik ibu dan keluarga serta lakukan informed consent.

2. Beritahu  hasil pemeriksaan  pada ibu dan keluarga.
3. Pantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf .
4. Tawarkan pendamping persalinan .
5. Tawarkan posisi yang  nyaman sesuai keinginan ibu.
6. Berikan informasi tentang proses persalinan.
7. Anjuran makan dan  minum pada ibu.
 8. Anjuran dukungan mental dan spiritual pada ibu
9. Ajarkan dan bimbing teknik relaksasi.
10. Anjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan.
11. Siapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu.
E. IMPLEMENTATION

1. Menjalin  hubungan baik pada  ibu dan keluarga serta melakukan informed consent.

2. Memberitahukan pada ibu  hasil pemeriksaan  bahwa pembukaan sudah  lengkap dan
saatnya untukibu bersalin.
3. Memberitahukan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik.
4. Menawarkan pendamping persalinan pada ibu .
5. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi
dorsal recumben.
6. Memberitahukan informasi kepada ibu tentang proses persalinan.
7. Memberikan makan dan  minum pada ibu agar tidak  lemas dalam mengejan.
8. Menganjurkan untuk berdo’a untuk memperlancar persalinan.
9. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-
elus                           tangan dan perut ibu.
10. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap Menginginkan
11. Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu.
F. EVALUATION

1. Ibu merasa nyaman dengan bidan.

2. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan,
sehingga ibu tidak kuatir dan resah.
3. Ibu sudah mengetahui kemajuan persalinannya.
4. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinanya.
5. Ibu sudah memilih posisi persalinannya dengan posisi setengah duduk.
6. Ibu mengetahui keadaannya saat proses persalinan.
7. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas.
8. Ibu melakukan do’a bersama suami.
9. Ibu merasa rileks dalam menghadapi persalinannya.
10. Ibu tidak menahan BAB dan BAK.
11. Bayi lahir spontan,laki-laki,APGAR score 8,ibu inpartu kala III awal.
G. DOKUMENTATION
     Nama                          : Ny. V

     Tanggal Masuk BPM : 10 Mei 2013         Waktu : 15.00 WIB

     No.Register                 : 11111

     Ruang                         : Salma

Wa
S O A P I E
ktu

15.0 Ibu Kesadaran:  Ibu 1.Beritahu 1.Memberitahukan 1. Ibu sudah

0 merasa Compos G1P0A0 hasil hasil pemeriksaan mengetahui
WI ingin mentis. Parturie pemeriksaan  ibu. hasil
B BAB, Keadaan n Kala II  pada ibu. pemeriksaan,
2.Menawarkan
kenceng umum fase masuk masa
2.Tawarkan posisi ibu.
- baik. aktif bersalin.
posisi ibu.
kenceng Tanda- 3.Menyiapkan
2.Ibu
, dan tanda vital: 3.Siapkan partus set.
memilih
lemas. alat partus.
TD:110/70 posisi dorsal
S:370C recumben.

N: 84 3.Bayi
lahir  spontan
P: 20
, laki-laki,
ibu inpartu
kala III awal.

18.1 Ibu Badan ibu I 1.Jelaskan 1.Menjelaskan 1. Ibu sudah

5 senang berkeringat G1P0A0 pada ibu pada ibu akan di mengetahui
WI dan . TFU parturien akan di lakukan akan
B bersyuk setinggi kala III lakukan manajemen aktif. dilakukan
ur atas pusat, manajemen manajemen
2.Mnemberitahuka
kelahira plasenta aktif. aktif.
dan suntik
 2.Ibu sudah
mengetahui
belum
n 2.Beritahu dan bersedia
keluar, tali
bayinya dan suntik di suntik
pusat oksitosin.
. Ibu oksitosin. oksitosin.
terlihat
mengat 3.Memberitahukan  
memanjang 3.Beritahu 3.Plasenta
akan plasenta akan lahir.
di vulva, plasenta lahir spontan
perutny
kandung akan lahir. seluruhnya,
a agak
kemih jam 18.15
mules.
kosong. WIB.

Ibu
Ibu G1P0A0 1.Terlihat

mengat dalam 1.Jahit luka rapi

1.Menjahit luka
akan parturien 2.Bersihkan jahitan  luka
TFU 2 2.Membersihkan
lelah kala IV. badan ibu 2.Ibu merasa
18.1 jari  di badan ibu
namun Masalah segar dan
7 bawah 3.Serahkan
senang : badan 3.Menyerahkan bersih
WI pusat. bayi ke
dengan ibu bayi ke ruang
B Kontraksi ruang 3.Bayi  ada
kelahira kotor. perinatologi
uterus kuat. perinatologi di ruang
n Kebutuh
anaknya an: perinatologi

. memand
ikan ibu.

18.3 Ibu Ibu Ibu 1.Jelaskan 1.Menjelaskan 1.Ibu sudah

0 mengel terdengar G1P0A0 pada ibu pada ibu penyebab mengetahui
WI uh perut mendesis, dalam penyebab mules penyebab
B mules. KU baik, persalina mules mules karena
2.Mengajarkan
kesadaran: n kala rahim
2.Ajarkan teknik relaksasi
composme IV 15 berkontraksi.
teknik dengan bernafas
nthis. TD: menit,
relaksasi panjang pada saat 2.Ibu lebih
110/70, mules
dengan merasa
 N:80, R:20,
S:370C, bernafas
kandung panjang
karena nyaman dan
kemih pada saat merasakan mules
his rileks
kosong, merasakan
pengirin
kontraksi mules
g.
uterus baik,
lokhea
rubra.

KU baik,
kesadaran
1.Ibu sudah
com,posme
Ibu mengetahui  
nthis, TD: 1.Jelaskan 1.Menjelaskan
mengel bahwa
110/70, pada ibu pada ibu bahwa
uh Ibu berubah
N:80, bahwa berubah posisi akan
19.3 darah G1P0A0 posisi akan
S:360C, R: berubah memperbagus
0 mengali dalam memperbagu
20. posisi kontraksi uterus
WI r pada persalina s kontraksi
Kandung
B saat n kala 2.Lanjutkan 2.Melanjutkan uterus.
kemih
berubah IV 1 jam observasi observasi
kosong, 2.Ibu sudah
posisi
kontraksi di observasi
miring.
uterus baik,
lokhea
rubra.

20.3 Ibu KU baik, Ibu 1.Sajikan 1.Menyajikan diit 1.Ibu sudah

0 mengat kesadaran G1P0A0 diit malam malam makan
WI akan composme , 2 jam malam.
2.Berikan 2.Memberikan
B sudah nthis. TD: postpart
konseling konseling pada ibu 2.Ibu sudah
bisa 110/70, um,
pada ibu tentang nutrisi ibu paham
duduk S:360C, N: spontan
tentang pospartum, dengan hasil
dan ke 80, P:20 riwayat
nutrisi ibu perawatan luka konselingnya
kamar persalina
pospartum, jahitan, dan .
mandi n. Kala
perawatan
 sendiri
tidak
pusing. luka jahitan,

Ibu dan personal

hygiene personal hygiene 3.Ibu
mengat
sekarang ada
akan II lama, 3.Pindah 3.Memindahkan di ruang
ingin kondisi kan ibu ibu keruang perawatan
makan stabil. keruang perawatan ibu nifas ibu nifas.
siang perawatan
dan ibu nifas
istirahat
.

Tanggal Pasien Pulang : 10 Mei 2021

Waktu                         : 20.50 WIB

Dalam Keadaan           : Ibu dan bayi sehat dan pulang keinginannya sendiri.