DETEKSI KOMPLIKASI DAN PENYULIT KALA II DAN CARA

MENGATASINYA

A. Temuan Keadaan Normal dan Abnormal dari Partograf Kala II

1. Perineum

Pada kala II bila perineum sangat teregang dan kulit perineum terlihat putih,

terlihat jaringan parut pada perineum/vagina, perineum kaku dan pendek, adanya

rupture yang membakat pada perineum, maka perlu dilakukan tindakan

episiotomi. Adapun indikasi tindakan episiotomi telah di bahas dalam bab 6 pada

tindakan episiotomi.

2. Pendamping pada saat persalinan

Bila tidak ada pendamping persalinan seperti: suami, keluarga, teman, dukun,

maka pendamping persalinan perlu memberikan dukungan secara intensif.

3. Gawat janin

Bila DJJ < 100 atau >160 kali per menit, lemah tidak teratur maka persalinan

kala II perlu segera diakhiri dengan episiotomi dan tindakan seperti vakum

ekstraksi, forcep atau SC.

4. His

Bila his menjadi iemah, atau dalam 10 menit tidak terjadi 3 kali perlu

dipertimbangkan tindakan untuk menanganinya, misalnya mengoreksi pemberian

cairan dan elektrolit, pemberian stimulasi uterotonika.

5. Kesulitan kelabiran bahu/distokia bahu.

Bila presentasi kepala, bahu anerior terjepit di atas sinrpisis pubis sehingga bahu

tidak dapat masuk ke panggul kecil atau bidang sempit panggul. Bahu posterior

tertahan di atas promontoriun bagian atas. Keadaan ini memerlukan penanganan

manajemen distokia bahu yang akan di bahas di bawah ini.

B. Distosia Bahu atau Bahu Macet

Distosia bahu secara sederhana adalah kesulitan persalinan pada saat melahirkan

bahu (Varney, 2004). Pada presentasi kepala, bahu anterior terjepit di atas simpisis.

pubis sehingga bahu tidak dapat melewati panggul kecil atau bidang sempit panggul.

Bahu posterior tertahan di atas promontorium bagian atas. Distosia bahu terjadi jika

bahu masuk kedalam panggul kecil dengan diameter biakromial pada posisi

anteroposterior dari panggul sebagai pengganti diameter oblik panggul yang mana

diameter oblik sebesar 12,75 cm lebih panjang dari diameter anteroposterior (11 cm).

Waktu untuk menolong distosia bahu kurang lebih 5-10 menit.

Predisposisi distosia bahu

1. Ibu mengalami diabetus militus. Kemungkinan terjadi rnakrosomia pada

janin. Makrpsomia adalah berat badan janin lebih besar dari 4.000 gram.

2. Adanya janin gemuk pada riwayat persalinan terdahulu.

3. Riwayat kesehatan keluarga ibu kandung ada riwayat diabetus militus.

4. Ibu mengalami obesitas sehingga ruang gerak janin ketika melewati jaian lahir

lebih sempit karena ada jarin.gan berlebih pada jalan lahir dibanding ibu yang

tidak mengalami obesitas.

5. Riwayat janin tumbuh terus dan bertarnbah besar seteiah kelahiran.

6. Hasil USG mengindikasikan adanya makrosomia/janin besar. Dengan

ditemukannya diameter biakromial pada balm lebih besar daripada diameter

kepala.

7. Adanya kesulitan pada riwayat persalinan yang terdahulu.

8. Terjadi cephalo pelvic disproportion (CPD) yaitu adanya ketidaksesuaian antara

kepala dan panggul yang diakibatkan

karena:

a. Diameter anteroposterior panggul dibawah ukuran normal.

 b. Abnormalitas panggul sebagai akibat dari infeksi tulang panggul {;: ikhitis)

dan kecelakaan.

9. Fase aktif yang lebih panjang dari keadaan normal. Fase aktif yang memanjang

menandakan adanya CPD.

10. Penurunan kepala sangat iambat atau sama sekali tidak terjadi penurunan kepala.

11. Mekanisme persalinan tidak terjadi rotasi dalam (putar paksi dalam) sehingga

memerlukan tindakan forsep atau vafcum. Hal ini menunjukan adanya CPD dari

mengindikasikan pertimbangan dilaksanakan seksiosesaria.

Komplikasi distosia bahu pada janin:

1. Terjadi peningkatan insiden kesakitan dan kematian intrapartum. Pada saat

persalinan melahirkan bahu beresiko anoksia sehingga dapat mengakibatkan

kerusakan otak.

2. Kerusakan syaraf. Kerusakan atau keiumpuhan pleksus brakhial (Erb's) dan

keretakan bahkansampai fraktur tulang klavikula.

Komplikasi distosia bahu pada Ibu :

1, Laserasi daerah perineum dan vagina yang luas.

2, Gangguan psikologi sebagai dampak dari pengalaman persalinan yang traumatik.

3, Depresi jika janin cacat atau meninggal.

Penatalaksanaan distosia bahu (APN tahun 2007)

1. Mengenakan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau

steril.

2. Melaksanakan episiotomi secukupnya dengan didahului dengan anestesi lokal.

3. Mengatur posisi ibu Manuver McRobert.

a. Pada posisi ibu berbaring terlentang, minta ibu menarik lututnya sejauh

mungkin ke arah dadanya dan diupayakan lurus. Minta suami/keluarga

membantu.
 b. Lakukan penekan ke bawah dengan ma map di atas simfisis pubis untuk

mengerakkan bahu anterior di atas simpisis pubis. Tidak diperbolehkan

mendorong fundus uteri, beresiko terjadi ruptur uteri.

4. Ganti posisi ibu dengan posisi merangkak dan kepala berada di atas.

a. Tekan ke atas untuk melahirkan bahu depan.

b. Tekan kepala janin man tap ke bawah untuk melahirkan bahu belakang.

Penatalaksanaan distosia bahu menurut Varney (2007), sebagai berikut.

1. Bersikap relaks. Hal ini akan mengkondisikan penolong untuk berkonsentrasi

dalam menangani situasi darurat secara efektif.

2. Memanggil dokter. Bila bidan masih terns menolong sampai bayi lahir sebelum

dokter da tang, maka dokter akan menangani perdarahan yang mungkin terjadi

atau untuk tindakan resusitasi.

3. Siapkan peralatan tindakan resusitasi.

4. Menyiapkan peralatan dan obat-obatan untuk penanganan perdarahan.

5. Beritahu ibu prosedur yang akan dilakukan.

6. Atur posisi ibu-McRobert.

7. Cek posisi bahu. Ibu diminta tidak mengejan. Putar bahu menjadi diameter oblik

dari pelvis atau antero posterior bila melintang. Kelima. jari satu tangan diletakkan

pada dada janin, sedangkan kelima jari tangan satunya pada punggnng janin sebelah

kiri. Perlu tindakan secara hati-hati karena tindakan ini dapat menyebabkan kerusakan

pleksus syarat brakhialis.

8. Meminta pendamping persalinan untuk menekan daerah supra pubik untuk

menekan kepala ke arah bawah dan luar. Hati-hati dalam melaksanakan tarikan ke

bawah karena dapat menimbulkan kerusakan pleksus syaraf brakhialis. Cara menekan

daerah supra pubik dengan cara kedua tangan saling menumpuk di letakkan di antara

simpisis Selanjutnya ditekan ke arah luar bawah perut.

9. Bila persalinan beium menunjukkan kemajuan, kosongkan kandung kemih

karena dapat mengganggu turunnya bahu, melakukan episiotomi, melakukan

pemeriksaan dalam untuk mencari kemungkinan adanya penyebab lain distokia

bahu. Tangan diusahakan memeriksa kemungkinan :

a. Tali pusat pendek.

b. Bertambah besarnya janin pada daerah thorak dan abdomen oleh karena

tumor.

c. Lingkaran bandl yang mengindikasikan akan terjadi ruptur uteri.

10. Mencoba kembali melahirkan bahu Bila distokia bahu rinpnn, janin akan dapat

dilahirkan.

11. Lakukan tindakan perasat seperti menggunakan alat untuk membuka botoi

(corkscrevo) dengan cara seperti menggunakan prinsip skrup wood. Lakukan

pemutaran dari bahu belakang menjadi bahu depan searah jarum jam, kemudian

di putar kembali dengan posisi bahu belakang menjadi bahu depan beilawanan

arah dengan jarum jam putar 180, Lakukan gerakan pemutaran paling sedikit 4

kali, kemudian melahirkan bahu dengan menekan kepada ke arah luar belakang

disertai dengan penekanan daerah suprapubik.

12. Bila beium berhasil, ulangi melakukan pemutaran bahu janin seperti langkah 11.

13. Bila tetap beium berhasil, maka langkah selanjutnya mematahkan clavikula

anterior kemudian melahirkan bahu anterior, bahu posterior dan badan janin.

14. Melakukan manuver Zavenelli, yaitu suatu tindakan untuk memasukkan kepala

kembali ke dalam jalan lahir dengan cara menekan dinding posterior vagina,

selanjutnya kepala janin di tahan dan dimasukkan, kemudian dilakukan SC.

Gambar 7/1 Posisi ibu bersalin dengan Manufer McRobert Sumber: Mayes

Midwifery A Textbook for Midwives oleh Betty R Sweet

halaman 663
Gambar 7.3 Pertolongan distokia bahu. A: Penekanan suprapubik, B: menarik kepala

ke bawah, C: Memutar 180. Sumber: Varriey, 2007.

C. Presentasi Bokong

Yang dimaksud dengan presentasi bokong diartikan bahwa bagian terendah janin

adalah bokong. Presentasi bokong merupakan suatu keadaan dirnana janin dalam

posisi membujur/ menianjang, kepala berada pada fundus sedangkan bagian terendah

adalah bokong.

Macam-macam presentasi bokong:

1. Bokong murni (Frank breech).

Pada bagian terendah janin adalah bokong saja dan kedua tungkai terangkat

keatas.

2. Bokong sempurna (Komplete breech).

Pada bagian terendah janin adalah bokong dan kedua tungkai/kaki.

3. Bokong tidak sempurna (Inkomplete breech).

Pada bagian terendah janin. adalah bokong dan kaki atau lutut yang terbagi atas :

a. Terdapat kedua kaki disebut letak kaki sempurna. Bila

hanya satu kaki disebut kaki tidak sempurna,

b, Terdapat kedua lutut disebut lutut sempurna. Bila hanya

satu lutut disebut lutut tidak sempurna.

Adapun posisi bokong berdasarkan sakrum, terdapat empat posisi, yaitu :

1. Sakrurn kiri depan (left sacrum anterior).

2. Sakrurn kanan depan (right sacrum anterior).

3. Sakrurn kiri belakang (left sacrum posterior).

4. Sakrurn kanan belakang (right sacrum posterior).

Etiologi

1. Abnormalitas uterus, misalnya ada mioma uteri, uterus, bikornis.

2. Kematian janin/Intra uteri fetal death (IUFD) yang sudah lama terjadi.

3. Kehamilan ganda/gemelli.

4. Suatu keadaan dimana janin di dalam uterus memungkinkan untuk. aktif

bergerak, contohnya pada multipara, prematur, dan hidramnion.

5. Kepala tidak dapat engagement/masuk ke dalam pintu atas panggul/FAP

misalnya adanya hidrosefalus dimana kepala janin lebih besar dari ukuran

normal; anensefali yaitu tidak ada tulang tengkorak janin; panggul sempit,

terdapat tumor pelvis atau placenta previa yaitu placenta berimplantasi tidak di

fundus, tetapi pada segmen bawah uterus sehingga menghalangi janin masuk

PAP.

6. Tidak diketahui sebabnya.

Diagnosis

1. Pemeriksaan palpasi leopold:

a. Leopold I: fundus teraba kepala, bulat keras dan melenting.

b. Leopold II: bagian kanan atau kiri teraba punggung dan bagian kecil janin.

c. Leopold III: teraba bokong, agak bulat, lunak, tidak melenting.

2. Pemeriksaan auskultasi

Pada pemeriksaan ini punktum maksimum/letak DJJ yang paling jelas terdengar

di atas pusat.

3. Pemeriksaan rongent. Kesan terlihat bayangan kepala pada fundus

4. Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)

Teraba sakrurn, anus, tuber isciadikum, kadang-kadang kaki atau lutut. Perlu di

perhatikan perbedaannya dengan presentasi muka. Cara membedakannya dengan

melakukanan pemeriksaan dalam dan hasilnya sebagai berikut.

a. Apabila menemukan lubang kecil tanpa tulang, tidak ada hisapan, terdapat

mekonium kesimpulannya hal tersebut adalah anus.

 b. Apabila menemukan lubang, menghisap, lidah, prosesus zigomatikus, maka

kesimpulan bal tersebut adalah mulut.

c. Apabila menemukan tumit, sudut 90 dengan jari-jari rata, maka

kesimpulan hal tersebut adalah kaki.

d. Apabila menemukan jari-jari panjang tidak rata dan tidak terdapat sudut

maka disimpulkan hal tersebut adalah tangan.

e. Apabila teraba patela dan poplitea maka kesimpulannya adalah lutut.

Mekanisme persalinan

1. Mekanisme persalinan pada presentasi bokong pada hakekatnya sama dengan

presentasi kepala, perbedaannya adalah waktu yang diperlukan lebih lama

daripada presentasi kepala. Hal ini sebagai dampak dari bokong yang strukturnya

lebih lunak dari pada tulang kepala janin sehingga penekanan pada bagian bawah

uterus menjadi tidak adekuat untuk menimbulkan rangsang kontraksi uterus.

2. Bokong masuk kedalam pintu atas panggul (engagement) dengan posisi

melintang atau miring pada garis pangkal paha (distansia intertrokhanterika).

3. Persalinan bertarnbah maju dengan adanya pangkal paha/ trokhanter depan turun

terlebih dahulu sampai dasar panggul. Pada saat paha/trokhanter depan sampai

dasar panggul, kemudian mengalami interna rotasi/putar paksi dalam sebesar 45

sehingga paha depan berputar ke depan sampai di bawah arkus pubis sebagai

hipomokhlion atau pusat perputaran lahirnya bokong bayi di bawah sirnfisis.

Kejadian ini mengakibatkan distansia intertrokhanter terletak satu garis dengan

diameter antero posterior panggul. Jika paha posterior yang turun terlebih dahulu

maka interna rotasi sebesar 135, atau sebesar 225 bila berputar ke arah yang

berlawanan.

4. Selanjutnya bokong semakin turun dan menekan perineum sampai di depan

vulva, dan dengan gerakan latero-fleksi tubuh janin (punggung), maka pangkal

paha belakang didorong melewati margo anterior perineum dan melakukan

retraksi melewati bagian gluteus janin sehingga janin menjadi iurus ketika
 pangkal paha depan dilahirkan. Kemudian diikuti kelahiran tungkai dan kaki

secara sepontan meskipun bantuan penolong diperiukan.

5. Setelah itu bokong mengadakan eksternal rotasi (putar paksi luar) sehingga

bagian punggung berputar kearah depan dan bahu berhubungan dengan salah

satu diameter oblik rongga panggul. Bahu selanjutnya turun dan mengalami

internal rotasi sehingga distansia biakromialis berhimpit dengan diameter

anteroposterior pintu bawah panggul, Kemudian seteiah kedua belah bahu lahir

bagian kepala memasuki rongga panggul yang pada umumnya dalam keadaan

fleksi yang tajam pada torak dengan salah satu diameter oblik.

6. Seteiah itu kepala melakukan rotasi internal sehingga bagian posterior leher

berada di bawah simpisis. Kemudian kepala dilahirkan dengan keadaan fleksi,

maka bertutui-turut lahirlah dagu, mulut, hidung, dahi, ubun-ubun besar, dan

ubun-ubun kecil melewati perineum.

7. Pada umumnya bokong mengalami engagement dalam diameter transversal

rongga panggul dan sakrurn mengarah kedepan atau kebelakang. Perbedaan

mekanisme persalinan yaitu dalam hal pada saat rotasi internal terjadi 90. Rotasi

pada punggung janin terkadang tidak mengarah ke perut ibu, tetapi mengarah ke

vertebra, maka hal ini perlu dihindarkan. Walaupun kepala janin tetap bisa lahir

dengan membiarkan dagu dan muka melewati tepi bawah simpisis, tetapi dapat

menimbulkan ekstensi kepala dengan tarikan yang ringan sekalipun. Jadi tetap

harus dicegah dan diperbaiki karena ekstensi kepala ini dapat meningkatkan

diameter kepala pada saat melewati panggul.

 Gambar 7.4 Mekanisme Persalinan Presentasi
Bokong Sumber: Umu Kebidanan, YBP-SP oleh
Hanifah Wiknjosastro, 1997 hal 612

Prognosis

1. Prognosis bagi janin

Prognosis bagi janin dapat menimbulkan asfiksia karena adanya gangguan

peredaran darah plasenta setelah bokong dan perut lahir dimana tali pusat terjepit

antara kepala dan panggul.

2. Prognosis bagi ibu

Risiko terkena infeksi karena robekan perineum yang lebih besar dan karena

tindakan yang dilakukan, ketuban pecah lebih cepat, dan partus lama.

Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum pertolongan persalinan adalah:

1. Pembukaan serviks sudah lengkap.

2. Singkirkan adanya ketidaksesuaian kepala dan panggul.

3. Kosongkan kandung kemih.

4. Lakukan episiotomi, terlebih adanya tafsiran berat badan janin dan kondisi

perineum yang signifikan.

5. Kepastian kemampuan meneran ibu.

6. Persiapan penanganan resusitasi.

7. Posisi ibu litotomi atau di pinggir tempat tidur untuk memperluas bagian lateral

panggul dan searah dengan sumbu panggul.

8. Kolaburasi dokter.

Persalinan Presentasi Bokong Pervaginam

Ada tiga cara persalinan sungsang lewat vagina

1. Spontan yaitu persalinan yang terjadi sepenuhnya merupakan hal yang terjadi

secara spontan dengan tenaga ibu dan kontaksi uterus tanpa dilakukan tarikan

atau manipulasi sedikitpun selain rnemegang janin yang dilahirkan. Jenis

persalinan ini disebut persalinan dengan cara bracht.

2. Ekstarksi parsial yaitu persalinan yang terjadi secara spontan sampai umbilikus,

tetapi selanjutnya dilakukan ekstraksi. Jadi janin lahir dengan kekuatan ibu, his

dan tenaga penolong, misalnya dengan cara klasik, muller, mouritceau.

3. Ekstraksi total yaitu persalinan yang terjadi dengan cara seluruh tubuh janin di

ekstraksi oleh tenaga penolong persalinan/ dokter kebidanan.

Contoh: bayi dilahirkan dengan ekstraksi kaki atau ekstraksi bokong.

Pada persalinan presentasi bokong terdapat 3 fase yaitu :

1. Fase Lambat

Dilakukan sebelum bokong lahir dengan tetap melakukan pemantauan. Jangan

melakukan kristeler/dorongan pada fundus karena dapat mengakibatkan tangan

janin menjungkit ke atas(nuchae arm).

2. Fase Bertindak cepat

Seteiah bayi lahir sampai pusat, janin hams dilahirkan dalam waktu maksimal 8

menit karena tali pusat terhimpit antara badan dan panggul. Bila tidak terjadi

secara spontan, maka harus dilakukan manual aid dengan persalinan ekstraksi

parsial seperti dengan cara klasik, muller, lovset, mouritceau yang akan di bahas

berikut.

3. Fase lambat

Pada saat mulut lahir, seluruh kepala kemudian dilahirkan dengan peian-pelan untuk

mengindari resiko perdarahan intrakranial akibat perbedaan tekanan di dalam. uterus

dan di dunia luar dimana tekanan luar lebih rendah. Pertolongan persalinan

pervaginam dilakukan pada ibu multigavida dan telah disingkirkan kemungkinan

kesempitan panggul maupun adanya tumor di jalan lahir. Episiotomi dilakukan pada

saat bokong membuka vulva dan perineum sudah teregang.

Bracht

Seperti penjelasan di depan pada persalinan presentasi bokong yang terjadi

secara spontan, persalinan spontan terjadi sepenuhnya merupakan hal secara spontan

tanpa dilakukan tarikan atau manipulasi sedikitpun selain rnemegang janin ketika

bokong sudah lahir. Adapun caranya sebagai berikut.

1. Setiap ada his ibu diminta meneran.

2. Bila bokong sudah lahir, penolong kemudian rnemegang bokong janin tanpa

melakukan tarikan dengan cara kedua ibu jari penolong di letakkan pada paha

janin sedangkan keempat jari pada ke dua tangan mencengkeram bagian sakrum

janin. Pada saat perut lahir, penolong rnengendorkan tali pusat. Karena tali pusat
 terjepit antara kepala jauin dan panggul, maka janin harus lahir maksimal 8

menit.

3. Seteiah angulus skapula inferior lahir, kemudian melakukan

hiperlordosis, yaitu bokong di arahkan ke perut ibu sampai

seluruh kepala lahir.

4 Bila terjadi kesulitan untuk kelahiran bahu janin ataupur

kepala., maka segera dilakukan manual aid dengan ekstraksi

parsial.

4. Untuk pertolongan bayi segera seteiah lahir dengan presentasi bokong perlu

Gambar 7.5 Pertolongan Persalinan

Presentasi Bokong dengan Bracht.
Penolong tidak melakukan manipulasi badan
janiii. Sumber Atlas Teknik Kebidanan.
sFarook Al azzawi, 2002 hal 114

disiapkan persiapan resusitasi sebelum persalinan untuk persiapan penanganan

asfiksia.
Ekstraksi Parsial

Cara kiasik (deventer)

Cara kiasik bertujuan untuk melahirkan bahu belakang terlebih dahulu. Bahu

belakang mempunyai daerah yang lebih luas dengan adanya kurvatura sakrii. Adapun

prosedurnya sebagai berikut.

1. Seteiah bokong bayi lahir, pegang bokong hingga kaki lahir. Tangan lupa untuk

mengendorkan tali pusat. Pegang bokong janin dengan menggunakan ibu jari

yang berdampingan pada os sakrurn.

2. Selanjutnya bayi di tarik ke bawah sehingga skapala di bawah simpisis.

Bila bahu belakang bayi bahu kiri, maka bayi di pengahgf dengan tangan kanan

penolong pada pergelangan kaki; dengan cara jari telunjuk diselipkan pada kedua

kaki janin, kemudian bayi di tarik ke arah kanan atas ibu. Bahu dan lengan belakang

kiri bayi dilahirkan dengan tangan kiri penolong. Caranya dua jari tangan kiri

menelusuri punggung bayi sampai dengan fosa cubiti. Lengan kiri bayi dilahirkan

dengan gerakan seolah-olah tangan bayi mengusap mukanya. Bila bahu belakang bayi

bahu kanan, maka bayi di pengang dengan tangan kiri penolong pada pergelangan

kaki, dengan cara jari telunjuk diselipkan pada kedua kaki janin, kemudian bayi di

tarik ke arah kiri atas ibu. Bahu dan lengan belakang sebelah kanan bayi dilahirkan

dengan tangan kanan penolong. Caranya dua jari tangan kiri menelusuri punggung

janin sampai dengan fosa cubiti. Bahu kanan bayi dilahirkan dengan gerakan seolah-

olah tangan bayi mengusap mukanya. Langkah selanjutnya rnemegang kaki janin

dengan tangan penolong pada pergelangan kaki, kemudian bayi ditarik ke bawah

samping berlawanan arah dengan tarikan pertama, dengan gerakan yang sama seperti

melahirkan bahu belakang, lahirkan bahu bayi sebelah depan.

Gambar 7.7 Pertolongan Persalinan Presentasi
Bokong dengan ekstraksi parsial
secara Kiasik.
Sumber: Ilmu Kebidanan, YBP-SP oleh Hanifah
Wiknjosaslro, 1997 halaman 613

Metode perasat muller

Metode muller bertujuan untuk penanganan kelahiran bahu depan terlebih

dahulu. Caranya sebagai berikut.

1. Setelah janin lahir sampai perut, longgarkan tali pusat, pegang bokong janin

dengan menggunakan ibu jari sejajar pada os sakrurn dan keempat jari di femur

bagian depan.

2. Selanjutnya janin di tarik ke bawah sehingga angulus skapula di bawah simpisis.

3. Kemudian melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan cara yang sama

dengan kiasik, untuk melahirkan bahu depan, bayi di tarik ke bawah samping,

kemudian dua jari menelusuri punggung bayi sampai fosa cubiti, lengan depan

lahir dengan cara seperti gerakan tangan janin mengusap muka serta di tarik ke

atas samping/kontra lateral untuk melahirkan bahu dan lengan bawah.

Cara lovset

1. Mekanisme kerja metode ini, bahwa bahu belakang selalu berada pada letak

yang lebih rend ah dibanding dengan bahu depan sehingga dengan rnemutar
 bahu belakang menjadi bahu depan, maka bahu akan lahir dengan mudah di

bawah simfisis.

2. Seteiah bayi dalam posisi anteroposterior, pegang bokong bayi dengan kedua

tangan penolong. Tarik ke bawah sampai skapula berada di bawah simfisis.

3. Pegang bayi pada dada dan punggung, kemudian bayi ' diputar 180 sampai bahu

belakang berubah menjadi bahu depan dan lahir.

4. Dengan arah yang berlainan dengan putaran pertama, bavi diulangi diputar

180 sampai kedua bahu lahir.

Melahirkan kepala

Cara mouritceau

Manuver ini tujuannya untuk melahirkan kepala janin. Janin diletakkan di lengan

kiri bawah penolong seperti mermnggang kuda. Jari tengah di masukkan ke dalam

mulut sedangkan jari telunjuk dan jari manis diletakkan pada rnaksila untuk menjaga

kepala janin dalam keadaan fleksi. Tangan kanan rnemegang kedua bahu janin

dengan dua jari diletakkan pada bahu kanan dan kiri. Pendamping persalinan diminta

menekan supra pubik. Janin kemudian ditarik kebawah sea rah sumbu panggul

sampai semua kepala lahir.

Penanganan tangan menjungkit (nuchae arms) Dapat terjadi satu atau

dua tangan

1. Bila satu tangan menjungkit

Tangan janin akan terlepas dengan cara mengusap muka, maka putar janin

sampai 90 ke arah tangan janin menunjuk.

2. Bila dua tangan menjungkit

Untuk melepaskan kedua tangan janin yang menjungkit, maka bebaskan dengan

gerakan seperti di atas, kemudian janin diputar 180 ke arah yang berlawanan

dengan gerakan pertama.

Penanganan kesulitan kepala

Penangan melahirkan kesulitan kepala seteiah dilakukan cara mauritceau tetap

gagal tergantung keadaan janin.

1. Ekstraksi forcep bila janin masih hidup.

2. Kraniotomi bila janin sudah meninggal.

Ekstraksi Total

Ekstraksi kaki

Ekstraksi kaki relatif lebih mudah dilakukan dibanding ekstraksi bokong. Adapun

caranya sebagai berikut.

1 Tangan kanan penolong secara obstetrik dimasukkan ke dalam intruitus vagina

kemudian seteiah menemukan bokong janin, menyusuri sampai paha dan.

akhirnya ke lutut. Lakukan gerakan abduksi dan fleksi pada paha janin. Tangan

kiri melakukan tekanan ke arah bawah pada fundus. Tangan yang berada di

dalam vagina rnemegang pergelangan tungkai janin dan di tarik keluar dengan

perlahan sampai lutut tampak di vulva.

2. Setelah kedua kaki lahir, maka kedua tangan penolong rnemegang betis bayi lalu

di lakukan tarikan ke bawah hingga pangkal paha lahir, kemudian tangan

berpindah rnemegang pangkal paha dan diulangi di tarik ke arah bawah hingga

kedua trokhanter atau bokong lahir.

3. Selanjutnya bayi dilahirkan dengan manual aid seperti ekstraksi parsial.

Ekstraksi bokong

Dilakukan pada presentasi bokong murni dan bokong berada di dasar panggul.

Jari telunjuk dimasukkan ke dalam intruitus vagina menelusuri bokong hingga sampai

pada lipat paha kemudian melakukan tarikan ke arah bawah hingga trokhanter lahir.

Agar tarikan lebih kuat, maka tangan kiri penolong rnemegang tangan kiri. Seteiah

kedua lipat paha kelihatan, maka kedua jari mengait kedua lipat paha dan melakukan

tarikan ke bawah sampai bokong lahir.

Selanjutnya bayi dilahirkan dengan manual aid seperti ekstraksi parsial.

 0

Gambar 7.11 Pertolongan Persalinan Presentasi Bokong dengan ekstraksi

kaki.

Sumber Atlas Teknik Kebidanan. Farook Al azzawi, 2002 hal 118

D. Presentasi Muka

Posisi kepala pada presentasi muka adalah hiperekstensi sehingga ubun-ubun

kecil menempel pada punggung dan penunjukknya adalah dagu (omentum).

Gambar 7.12 Posisi presentasi muka. A:

mentoposterior kanan, B: Mentolateral kanan, C:
Mentoanterior kiri. Sumber: Mayes Midwifery A
Textbook for Midwives oleh Betty R Sweet, 1997
ha la man 652

Diagnosa presentasi muka :

1. Palpasi abdomen: os occipital menonjol jelas, kepala teraba lebih besar.

2. Pemeriksaan pelvis: tak teraba 2 fontanel/fontanel anterior,, tetapi teraba lunak,

mata, hidung, mulut (perabaan lembut). Perlu berhati-hati membedakan antara

muka janin dengan presentasi bokong karena sama-sama lunak. Mulut kadang

teraba seperti anus. Tonjolan tulang pipi/prominensia zigomatikus teraba seperti

tuber iskiadii. Bedanya adalah anus dan tuber iskhiadii membentuk garis lurus

dengan anus, sedangkan mulut dan prominensia zigomatikus membentuk sudut.

3. Hasil radiologi menujukkan kepala hiperekstensi, tulang-tulang muka berada

pada atau di bawah pintu atas panggul.

Etiologi
 Penyebab presentasi muka pada dasarnya merupakan penyebab terjadinya

hiperekstensi.

1. Panggul sempit.

2. Perut yang menggantung pada multipara. Keadaan ini mengakibatkan punggung

janin menggantung ke depan atau ke arah lateral. Vertebra torakal dan servikal

menjadi ekstensi.

3. Leher terdapat lilitan tali pusat.

4. Pada janin dengan anensephali.

Mekanisme persalinan

Pada awal persalinan pada mulanya adalah presentasi dahi. Pada saat kepala

sudah melewati panggul, terjadi ekstensi dan menjadi presentasi muka. Mekanisme

persalinan pada presentasi muka dipengaruhi oleh faktor yang sama pada presentasi

belakang kepala.

Mekanisme persalinan terdiri dari gerakan penurunan, rotasi interna, fleksi,

ekstensi dan rotasi eksterna.

Pada presentasi muka, rotasi interna menjadikan dagu berada di bawah simpisis

pubis, kemudian dagu lahir dilanjutkan gerakan fleksi kepala maka lahirlah hidung,

mata, dahi dan ubun-ubun kecil. Setelah kepala lahir, ubun-ubun kecil terletak di atas

anus. Kemudian dagu mengadakan rotasi eksterna atau putar paksi luar. Bahu dan

badan dilahirkan dengan cara yang sama seperti pada presentasi belakang kepala.

Penanganan

1. Apabila tidak terdapat kesempitan panggul, maka persalinan akan dapat terjadi

secara spontan dan tanpa terjadi asfiksia.

2. Sebaiknya memantau DJJ menggunakan dopier sehingga kerusakan muka dan

mata janin dapat dihindarkan.

 3. Persalinan dengan seksio sesarea rnerupakan cara terbaik untuk persalinan

presentasi muka pada janin aterm karena kemungkinan terdapat kesempitan pada

Gambar 7.13 Kelahiran Presentasi

Muka tampak di vulva Sumber www,
birthyouwant.com/ birth
pintu atas panggul.

E. Letak Lintang

Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin

memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang ibu. Pada letak oblik biasanya

hanya bersifat sementara, sebab hal ini rnerupakan perpindahan letak janin menjadi

letak lintang atau memanjang pada persalinan.

Pada letak lintang, bahu biasanya berada di atas pintu atas panggul sedangkan

kepala terletak pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain.

Kondisi seperti ini disebut sebagai presentasi bahu atau.presentasi akromion. Posisi

punggung dapat mengarah ke posterior, anterior, superior atau ke inferior, sehingga

letak lintang ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorso anterior dan dorso

posterior.
Insiden

Letak lintang terjadi pada 117 dari hampir 50.000 kelahiran janin tunggal selama

lebih dari 4 tahun, dengan insiden 1:420 (Cunningham, MacDonald, dan Gant, 1995).

Etiologi

Penyebab letak lintang adalah :

1. Dinding abdomen teregang secara berlebihan disebabkan oleh kehamilan

multiparitas. Pada ibu hamii dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden hampir

sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil nullipara. Relaksasi dinding adomen pada

perut yang menggantung akibat multipara dapat menyebabkan uterus beralih ke

depan. Hal ini mengakibatkan defleksi sumbu panjang janin menjauhi sumbu

jalan lahir, sehingga terjadi posisi oblik atau melintang

2 Janin prematur. Pada janin prematur letak janin beium menetap, perputaran janin

sehingga menyebabkan letak memanjang.

3 Plasenta previa atau tumor pada jalan lahir. Dengan adanya plasenta atau tumor

di jalan lahir, maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.

4. Abnormalitas uterus. Bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin

tidak dapat engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan

lahir.

5. Panggul sempit. Bentuk panggul yang sempit mengakibatkan bagian presentasi

tidak dapat masuk kedalam panggul .(engagement) sehinggga dapat

mengakibatkan sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.

Diagnosis

1. Mudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi saja. Abdomen biasanya

melebar ke arah samping dan fundus uteri melebar di atas umbilikus.

2. Pemeriksaan abdomen dengan palpasi perasat leopold rnendapatkan hasil:

a. Leopold I fundus uteri tidak ditemukan bagian janin.

 b. Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan teraba

bokong pada fosa iliaka yang lain,

c. Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat

persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu di dalam rongga

panggul. Bila pada bagian depan perut ibu teraba suatu dataran keras yang

melintang maka berarti punggung anterior. Bila pada bagian perut ibu teraba

bagian-bagian yang tidak beraturan atau bagian kecil janin berarti punggung

posterior.

3. Pada pemeriksaan dalam teraba bagian yang bergerigi yaitu tulang rusuk pada

dada janin di atas pintu atas panggul pada awal persalinan. Pada persalinan lebih

lanjut teraba klavikula. Posisi aksila menunjukan kemana arah bahu janm

menghadap tubuh ibu. Bila persalinan terus berlanjut bahu janin akan masuk

rongga panggul dan salah satu lengan sering menumbung (lahir terlebih dahulu)

kedalam vagina dan vulva.

Proses Persalinan

Pada letak lintang persisten (letak lintang yang menetap) dengan umur kehamilan

aterm, persalinan tidak mungkin dapat terjadi secara normal pervaginam, kecuali

badan dan kepala janin dapat masuk ke dalam panggul secara bersamaan. Apabila

tidak dilakukan tindakan yang tepat, janin dan ibu dapat meninggal.

Pada saat ketuban sudah pecah, bila ibu tidak ditolong dengan tepat, maka bahu

janin akan masuk ke dalam panggul dan tangan yang sesuai akan menumbung.

Kemudian terjadi penurunan bahu sebatas PAP (pintu atas panggul). Sedangkan

bokong dan kepala terletak pada fosailiaka.

Kontraksi uterus semakin kuat dalam upayanya mengatasi halangan pada PAP.

Namun usaha uterus dalam meningkatkan kontraksi tidak membuahkan hasil.

Semakin meningkat kontraksi' uterus maka lama kelamaan terbentuk cincin retraksi

yang semakin lama semakin tinggi, akhirnya terjadi lingkaran bandl sebagai tanda

akan terjadi ruptura uteri. Keadaan ini disebut letak lintang kasep. Apabila keadaan
ini tidak mendapatkan penanganan gawat darurat semestinya maka akan terjadi

ruptura uteri, ibu dan janin dapat meninggal.

Apabila panggul ibu cukup besar dan janin sangat kecil, meskipun kelainan letak

lintang menetap, persalinan spontan dapat terjadi. Pada keadaan ini kepaia terdorong

ke perut ibu dengan adanya tekanan pada janin. Tampak di vuva bagian dinding dada

di bawah bahu menjadi bagian yang bergantung. Kepala dan dada secara bersamaan

melewati rongga panggul. Dalam keadaan terlipat (conduplication corpore) janin

dilahirkan.

Prognosis

Resiko kematian maternal dan neonatal meningkat pada presentasi bahu.

Kebanyakan kematian maternal disebabkan oleh ruptur uteri spontan atau ruptura

uteri traumatik akibat versi dan ekstraksi. Kadang pertolongan sudah dilakukan

dengan baik, namun masih tetap terjadi kematian ibu yang meningkat dikarenakan:

1. Letak lintang sering disertai dengan plasenta previa.

2. Cidera tali pusat kemungkinan meningkat.

3. Hampir tidak dapat dihindari untuk melakukan tindakan operasi besar.

4. Seteiah ketuban pecah dan lengan menumbung melalui vagina kemungkinan

terjadi sepsis.

Penatalaksanaan

1. Indikasi seksio sesarea mulai fase aktif persalinan.

2. Bila ketuban masih utuh dilakukan versi luar. Namun hal ini banyak

meningkatkan resiko trauma persalinan yang mengakibatkan kematian maternal,

sehingga akhir-akhir ini, tindakan ini mulai ditinggal.

3. Persalinan dapat diselesaikan dengan tindakan seksio sesarea atau sekaligus

seksio seksarea dan histrektomi.

B. Atonia Uteri

Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana miometrium tidak dapat berkontraksi dan

bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta

menjadi tidak terkendali. Keadaan ini dapat terjadi apabila uterus tidak berkontraksi

dalam 15 detik seteiah dilakukan rangsangan taktil (masase) fundus uteri dan untuk

mengatasinya segera dilakukan kompresi bimanual internal (KBI) dan kompresi

bimanual eksternal (KBE).

C. Retensio Plasenta

Keadaan ini terjadi apabila plasenta beium lahir setengah jam seteiah janin lahir

dan penyebabnya antara lain : plasenta beium. lepas dari dinding uterus atau plasenta

sudah lepas akan tetapi beium dilahirkan. Jika plasenta beium lepas sama sekali, tidak

terjadi perdarahan; jika lepas sebagian terjadi perdarahan yang rnerupakan indikasi

untuk mengeluarkannya. Plasenta beium lepas sama sekali dari dinding uterus

karena :

1 kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva).

2 plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus

desidua sampai miometrium-sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta-

perkreta).

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi beium keluar

disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan

Kala III, akibatnya terjadi lingkaran kontriksi pada bagian bawah uterus yang

menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

D. Perlukaan Jalan Lahir .

Persalinan serirtg kali menyebabkan perlukaan jalan lahir. Luka yang terjadi

biasanya ringan tetapi seringkali juga terjadi luka yangluas dan berbahaya, untuk itu

seteiah persalinan harus dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaaan

vagina dan serviks dengan spekulum perlu dilakukan seteiah pembedahan

pervaginam.

a. Luka pada vulva

Akibat persalinan terutama pada primipara bisa timbul luka pada vulva disekitar

introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul

perdarahan banyak khususnya luka dekat klitoris.

Gambar 9.2. Perlukaan pada vagina.

Sumber: Sarwono, YBP-SP, Ilmu
Kebidanan, 1997 hal 664

b. Robekan perineum

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak

jarang juga pada persalinan berikutnya. Namun hal ini dapat dihindarkan atau

dikurangi dengan jalan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala

janin dengan cepat. Dan adanya robekan perineum ini dibagi menjadi : robekan

perineum derajat 1, robekan perineum derajat 2, 3 dan 4. Derajat laserasi jalan lahir

adalah sebagai berikut:

a. Derajat I: mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum

b. Derajat II: mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum, otot perineum.
c. Derajat III: mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum, otot perineum, otot

spinter ani eksterna.

d. Derajat IV: mukosa vagina, fauchette posterior, kulit rerineum, otot perineum, otot

spinter ani eksterna, dinding rektum anterior.

Robekan perineum yang melebihi derajat 1 harus dijahit. Hal ini dapat dilakukan

sebelum plasenta lahir, tetapi apabila ada kemungkinan plasenta harus dikeluarkan

secara manual, lebih baik tindakan itu ditunda sampai menunggu plasenta lahir.

Dengan penderita berbaring secara litotomi dilakukan pembersihan luka dengan

cairan anti septik dan luas robekan ditentukan dengan seksama.

Pada robekan perineum derajat 2, seteiah diberi anestesia

lokal otot-otot diafragma urogenetalis dihubungkan digaris

tengah dengan jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit

perineum ditutup dengan mengikutsertakan jaringan-jaringan

dibawahnya.

Menjahit robekan perineum derajat 3 harus dilakukan dengan teliti; mula-mula

dinding depan rektum yang robek dijahit, kemudian fasia prarektal ditutup, dan

muskulus sfingter ani eksternus yang robek dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan

robekan seperti pada robekan perineum derajat 2. Untuk mendapatkan hasil yang baik

pada robekan perineum total perlu diadakan penanganan pasca pembedahan yang

sempurna.

Penderita diberi makanan yang tidak mengandung selulosa dan mulai hari ke 2

diberi paraffinum liquidum sesendok makan 2 kali sehari dan jika perlu pada hari ke-

6 diberi klisma minyak.

c. Perlukaan Vagina

Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang sekali

terjadi. Mungkin ditemukan sesudah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi

akibat ekstraksi dengan curiam, lebih-lebih apabila kepala janin harus diputar.

Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan dengan

spekulum, perdarahan biasanya banyak namun mudah untuk diatasi dengan jahitan.

Kadang-kadang robekan bagian atas sering terjadi sebagai akibat menjalarnya

robekan serviks. Apabila ligamentum latum terbuka dan cabang-cabang arteria

uterina terputus akan timbul perdarahan yang banyak dan membahayakan jiwa ibu.

Apabila perdarahan sukar diatasi dari bawah terpaksa dilakukan laparatomi dan

ligamentum latum dibuka untuk menghentikan perdarahan jika tidak berhasil arteria

hipogastrika perlu diikat.

d. Robekan serviks

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang

multipara berbeda dengan yang beium pernah melahirkan pervaginam. Robekan

serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah

uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti waliupun plasenta sudah lahir

lehgkap dan uterus berkontraksi baik, perlu

dipikirkan adanya perlukaan jalan lahir khususnya robekan serviks uteri. Dalam

keadaaan ini serviks harus diperiksa dengan spekulum. Pemeriksaan juga harus

dilakukan secara rutin seteiah cindakan obstetrik yang sulit. Apabila ada robekan

serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum, supaya batas antara

robekan dapat dilihat dengan baik. Jahitan pertama dilakukan pada ujung atas luka,

baru kemudian dilakukan jahitan terus ke bawah. Apabila serviks kaku. dan his kuat,

serviks uteri mengalami tekanan kuat oleh kepala janin sedangkan pembukaan tidak

maju. Akibat tekanan kuat dan lama iaiah pelepasan sebagian serviks atau pelepasan

serviks secara serkuler. Pelepasan ini dapat dihindari dengan tindakan seksio sesarea

jika diketahui ada distosia servikalis. Apabila sudah terjadi pelepasan serviks

biasanya tidak dibutuhkan pengobatan hanya jika ada perdarahan, tempat perdarahan

dijahit. Jika bagian serviks yang terlepas masih berhubungan dengan janngan lain

sebaiknya hubungan itu diputuskan.

E. Ruptura Uteri .

Ruptura uteri atau robekan uterus rnerupakan penstiwa yang sangat berbahaya

yang umumnya terjadi pada persalinan kadang-kadang juga pada kehamilan tua.

Robekan uterus yang sering terjadi adalah robekan bagian bawah uterus apabila

terjadi robekan pada vagina bagian atas hal ini dinamakan koipaporeksis dan kadang-

kadang sulit untuk membedakannya! Kalau terjadi ruptura uteri dan peritonium pada

permukaan uterus ikut robek ini dinamakan rupturan uteri kompleta; kalau tidak

dinamakan ruptura uteri inkompleta. Pinggir ruptura biasanya tidak rata, letaknya

pada uterus melintang atau membujur atau miring ke kiri atau ke kanan.

Kemungkinan pula terdapat robekan dinding kandung kencing. Frekuensi ruptura

uteri di rumah sakit besar di Indonesia berkisar antara 1:92 sampai 1:294 persalinan.

Angka ini sangat tinggi bila dibandingkan dengan negara maju (antara 1:1250 dan

1:2000 persalinan).