PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN

PADA PASANGAN CALON PENGANTIN (CATIN)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
PROGRAM PROFESI JURUSAN KEBIDANAN
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Tempat : Kontak Online

Waktu : 5 Juni 2020
Pengkaji : Bidan Deas

IDENTITAS
Istri Suami

Nama Klien : Ny. M Nama : Tn. NS

Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/ Umur : 14 April 1997/ 23 th Tanggal Lahir/Umur : 29 November
1995/25th
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis Pendidikan : S1 Jenis Pendidikan : D3
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawasn
No. HP : 08111**** No. HP : 087875****
Golongan Darah : O+ Golongan Darah : O+
Jaminan Kesehatan : BPJS
Alamat Domisili : Kemayoran Jakpus

SUBJEKTIF
- Pasanagan menikah pada bulan Januari 2020. Memiliki rencana ingin memiliki anak. Penulis
membuat grup untuk berdiskusi

Riwayat Menstruas
Menarche : 13 tahun
Lama : 5-6 hari
Siklus : 30 hari
Keluhan : Tidak ada keluhan saat menstruasi
Status Pernikahan
Sudah menikah
Riwayat Obstetri
Belum pernah hamil, keguguran, dan melahirkan
Riwayat Seksualitas
Mengatakan tidak ada masalah. Seminggu 1-2x karena pekerjaan suami yang biasa keluar kota.
Riwayat Kesehatan
Istri:
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Tidak ada keluhan mengenai Kesehatan saat ini
b. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Pernah mengalami keputihan berwarna berbau 1 tahun yang lalu namun sudah
Tidak sedang dan tidak pernah mengalami dada berdebar- debar (Jantung); sering makan,
minum, dan kencing (DM); sesak nafas (asma); tekanan darah 140/90 mmHg (Hipertensi);
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada Riwayat penyakit menurun seperti darah tinggi, jantung, diabetes, dan kanker
d. Riwayat Alergi/ Operasi Sebelumnya
Tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan
Tidak pernah dilakukan operasi
Suami:
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Tidak ada keluhan mengenai Kesehatan saat ini
b. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Tidak sedang dan tidak pernah mengalami dada berdebar- debar (Jantung); sering makan,
minum, dan kencing (DM); sesak nafas (asma); tekanan darah 140/90 mmHg (Hipertensi)
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada Riwayat penyakit menurun seperti darah tinggi, jantung, diabetes, dan kanker
d. Riwayat Alergi/ Operasi Sebelumnya
Tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan
Tidak pernah dilakukan operasi

Riwayat Psikososial
Klien masih tinggal bersama orangtua perempuan. Pasangan berencana ingin langsung hamil, orangtua
dari kedua belah pihak mendukung keputusan pasangan untuk langsung memiliki anak, klien
mengatakan hubungannya dengan orang tua maupun mertua masing-masing sangat baik
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari- hari
a. Nutrisi dan Hidrasi
Calon istri: Makan 3x sehari terdiri dari nasi, lauk, dan sayur. Minum air mineral 7-8 gelas sehari
Calon suami: Makan 3x sehari terdiri dari nasi, lauk, dan sayur. Minum air mineral 7-8 gelas sehari
b. Elimiasi
 Calon istri: BAB dan BAK tidak ada keluhan
Calon suami: BAB dan BAK tidak ada keluhan
c. Istirahat
Calon Istri: tidur 7-8 jam/ hari dan tidak ada keluhan
Calon Suami: tidur 5-6 jam/hari dan tidak ada keluhan
Data Tambahan
Pasangan tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol, tidak merokok, tidak mengkonsumsi obat-
obatan terlarang, dan keduanya tidak pernah melakukan hubungan seksual sebelum menikah.
Pasangan belum mengikuti kelas persiapan pra nikah sebelumnya.

OBJEKTIF
Tidak dilakukan pemeriksaan

ASSASMENT
Pasangan usia subur
Kebutuhan, Edukasi mengenai hak reproduksi, kesehatan reproduksi, kesetaraan gender dalam
reproduksi, dan belum mempersiapan kehamilan.

PLAN
1. Melakukan building trust
2. Memberikan test SELF-REPORTING QUESTIONNAIRE-29
3. Merencanakan untuk sharing mengenai Persiapan kehamilan secara fisik, mental, maupun
ekonomi

LEMBAR IMPLEMENTASI
Tanggal/ Kegiatan Paraf
Pukul
9-06-2020 1. Melakukan building trust sehingga dapat menciptakan komunikasi yang
baik dan nyaman antara bidan dengan pasangan.
2. Memberikan test SELF-REPORTING QUESTIONNAIRE-29
3. Merencanakan untuk sharing mengenai Persiapan kehamilan secara
fisik, mental, maupun ekonomi
4. Memberikan checklist pengetahuan
Pengetahuan Klien Pr Klien Lk
Persiapan kehamilan Fisik, mental, X X
ekonomi
Nutrisi untuk mempersiapkan kehamilan X X
Masa subur dan Kontrasepsi V X
Fisiologi kehamilan X X
Kebutuhan hubungan seksual V V
Infertilitas X X
1000 HPK X X
Evaluasi:
Berdasarkan kuisioner SELF-REPORTING QUESTIONNAIRE-29menunjukan hasil bahwa pasangan
tidak sedang mengalami depresi, kecemasan atau stress karena semua masih dalam batas normal
1.1 Perkembangan kasus
WAKT LOKAS
CATATAN KASUS / ASUHAN
U I
SUBJEKTIF 1. Berdiskusi mengenai persiapan kehamilan yang
Diskusi mengenai persiapan kehamilan secara meliputi
fisik, mental, maupun ekonomi via daring a. Melakukan cek darah lengkap, termasuk
OBJEKTIF diabetes, TORCH, skrining ginekologi (USG)
Tidak dilakukan b. Pelajari siklus menstruasi untuk mengetahui
ASSASMENT masa subur
Pasangan usia subur c. Berhungan seksual 2 hari sekali, berbaring 10-
Kebutuhan: konseling persiapan kehamilan (Pra 15 menit setelah melakukan hubungan seksual
Konsepsi) agar sperma masuk dan tetap berada dalam
PLAN rahim
1. Membahas mengenai persiapan kehamilan d. Siap hamil tentunya siap menjadi orangtua,
dengan media Pregnancy Planner oleh karena itu perlu pembahasan mengenai
pembagian peran atau analisis gender dengan
model Harvard, buat tabel dalam sehari apa
yang dilakukan oleh suami dan istri kemudian
analisis dan bagi secara rata tugas dan tanggung
jawab rumah tangga

Pukul Suami Istri

04.30- Siap-siap ke Memasak sarapan
06.00 kantor
06.00- Sarapan Sarapan
07.00
07.00- Bekerja di kantor Mengurus rumah
17.00 tangga
17.00- Makan malam Makan malam
19.00
19.00- Cuci piring Merapihkan
20.00 pakasian suami
untuk esok hari
20.00- Istirahat tidur Istirahat tidur
04.30
WAKT LOKAS
CATATAN KASUS / ASUHAN
U I

Begitupun saat sudah punya anak

Pukul Suami Istri

04.30- Siap-siap ke Memasak sarapan
06.00 kantor, menjaga
anak
06.00- Sarapan Sarapan, suapi
07.00 anak
07.00- Bekerja di kantor Mengurus rumah
17.00 tangga, menjaga
anak
17.00- Makan malam Makan malam
19.00
19.00- Cuci piring Mengurus anak
20.00
20.00- Istirahat tidur, Istirahat tidur
04.30 menganti popok
anak jika
terbangun dimalam
hari

e. Perhatikan asupan nutrisi, olah raga, jaga pola

makan gizi seimbang, perhatikan IMT dalam
batas ideal
WAKT LOKAS
CATATAN KASUS / ASUHAN
U I

Menyepakati untuk membahas lebih jau tentang

gizi yang perlu dipersiapkan saat kehamilan

Evaluasi: Pasangan antusias dalam menerima materi,

mereka bersedia untuk menerapkan saran dan berusaha
sebaik mungkin untuk dapat mempersiapkan
kehamilannya.

SUBJEKTIF 1. Berdiskusi mengenai nutrisi untuk mempersiapkan

kehamilan dengan bantuan elektronik planner
Diskusi mengenai nutrisi untuk mempersiapkan
kehamilan
OBJEKTIF
Tidak dilakukan
ASSASMENT
Pasangan usia subur
Kebutuhan: konseling persiapan kehamilan (Pra
Konsepsi)
PLAN
WAKT LOKAS
CATATAN KASUS / ASUHAN
U I
1. Membahas nutrisi untuk mempersiapkan
kehamilan

Menyepakati untuk membahas dampak kehamilan tidak

direncanakan pada kontak selanjutnya

Evaluasi: PUS merasa senang karena menambah ilmu

pengetahuan, dan pregnancy planner memudahkan mereka
menerima materi tersebut

15-6- SUBJEKTIF 1. Berdiskusi mengenai dampak kehamilan tidak

WAKT LOKAS
CATATAN KASUS / ASUHAN
U I
2020 direncanakan
Diskusi mengenai dampak kehamilan tidak a. Fisik : ibu yang mengandung anak yang tidak
direncanakan direncanakan dapat membuatnya tidak
OBJEKTIF memperdulikan asupan gizinya, selain
Tidak dilakukan membahayakan dirinya, hal ini juga dapat
ASSASMENT membahayakan kandungannya, selain itu
Pasangan usia subur ‘unwanted pregnancy’ memiliki kemungkinan
Kebutuhan: konseling persiapan kehamilan (Pra yang sangat besar untuk seorang ibu
Konsepsi) menggugurkan kandungannya/aborsi. Aborsi
PLAN yang dilakukan dengan prosedur yang kurang
1. Membahas mengenai persiapan kehamilan aman sangat membahayakan baik ibu maupun
janin yang di kandungnya
b. Psikologis : kehamilan yang tidak diinginkan
dapat meningkatkan stress depresi dan
kecemasan pada wanita/ibu yang mengandung,
hal ini tentunya kurang baik untuk Kesehatan
baik ibu maupun janinnya
c. Untuk anak : jika anak dari ‘unwanted
pregnancy’ lahir kemungkinan orangtuanya
akan mengabaikan anak tersebut sehingga besar
kemungkinan anak mengalami stunting atau
perkembangan yang terhambat
Menyepakati untuk membahas penghitungan masa subur
dan alat kontrasepsi pada kontak selanjutnya

Evaluasi: Pasangan menjadi lebih aware terhadap

perencanaan kehamilan karena mengetahui bahaya dari
‘unwanted pregnancy’

19-6- SUBJEKTIF 1. Berdiskusi mengenai penghitungan masa subur

2020 Diskusi mengenai penghitungan masa subur dan Jika siklus menstruasi 28 hari, masa subur terjadi
alat kontrasepsi pada hari ke 10 sampai ke 17 setelah hari pertama
OBJEKTIF menstruasi. 5 hari sebelum ovulasi dan satu hari
WAKT LOKAS
CATATAN KASUS / ASUHAN
U I
Tidak dilakukan dimana ovulasi terjadi, merupakan masa paling
ASSASMENT subur
Pasangan usia subur
Kebutuhan: konseling persiapan kehamilan (Pra
Konsepsi)
PLAN
Membahas mengenai penghitungan masa subur
dan jenis-jenis kontrasepsi

2. Memperkenalkan aplikasi ‘My Calender’ untuk

3. Berdiskusi mengenai alat kontrasepsi
Menjelaskan mengenai alat kontrasepsi hormonal
dan non hormonal beserta keuntungan dan
kerugiannya, kemudian membicarakan bahwa
kunci keberhasikan kontrasepsi adalah komunikasi
yang baik, apapun jenis kontrasepsinya perlu
komunikasi yang baik agar kedua bela pihak
merasa nyaman
Menyepakati untuk membahas fisiologi kehamilan pada
kontak selanjutnya

Evaluasi: Istri merasa terbantu dengan diperkenalkan

aplikasi ‘My Calender’ sangat memudahkannya untuk
mengetahui masa suburnya. Pasangan jadi terbuka satu
sama lain untuk mendiskusikan kontrasepsi apa yang ingin
digunakan jika selesai melahirkan

19-6- Whatsap Diskusi mengenai fisiologi kehamilan dan 1. Berdiskusi mengenai fisiologi kehamilan
WAKT LOKAS
CATATAN KASUS / ASUHAN
U I
2020 p Call menghadapi kehamilan ditengah pandemi a. Memberikan edukasi tentang fisiologi
OBJEKTIF kehamilan bahwa ibu hamil adalah orang yang
Tidak dilakukan sehat yang sedang beradaptasi, olehkarena
ASSASMENT boleh hamil ditengah pandemic ini hanya saja
Pasangan usia subur perlakuannya berbeda, semuanya harus lebih
Kebutuhan: konseling persiapan kehamilan (Pra ekstra. Ekstra dalam menjaga Kesehatan, ekstra
Konsepsi) dalam asupan gizi, ekstra dalam menjaga diri
PLAN seperti pakai masker, face shield dan pelindung
Membahas mengenai fisologi kehamilan diri lain sesuai protocol, dengan perencanaan
kehamilan yang matang, dan kewaspadaan
yang baik maka kehamilan dapat berjalan
dengan baik walau dimasa pandemic. Untuk
konsultasi dapat dilakukan secara daring,
konsultasikan kapan dan kondisi seperti apa
yang mengharuskan datang untuk periksa
kandungan, dengan menjalankan protocol yang
baik insyaAllah semua akan berjalan lancer,
namun jika pasangan belum siap, jangan
paksakan untuk hamil, hal ini perlu ditekankan
mengingat perlunya suhan yang ekstra untuk
hamil pada masa pandemic ini.
b. Memberikan edukasi tentang tanda tidak hamil,
diduga hamil dan tanda pasti kehamilan.
- Tanda diduga hamil: PP Test positif, mual
- Tanda pasti hamil : terdapat kantung
kehamilan yang dapat diketahui melalui
USG, terdapat denyut jantung janin
c. Memberikan edukasi tentang 1000 HPK dengan
media video (Sumber: Depkes RI)
WAKT LOKAS
CATATAN KASUS / ASUHAN
U I

Menyepakati untuk membahas kebutuhan hubungan

seksual yang baik pada kontak selanjutnya
21-6- Whatsap SUBJEKTIF 1. Berdiskusi mengenai kebutuhan hubungan seksual
2020 p yang baik
Massage Diskusi mengenai kebutuhan hubungan seksual a. Memberikan edukasi tentang macam-macam
yang baik posisi berhubungan seksual berkaitan dengan
OBJEKTIF penentuan jenis kelamin anak dengan media
Tidak dilakukan elektronik planner (media terlampir)
ASSASMENT Menyepakati untuk membahas infertilitas pada
Pasangan usia subur kontak selanjutnya
Kebutuhan: konseling persiapan kehamilan (Pra
Konsepsi) Evaluasi: Pasangan merasa ilmu yang diberikan sangat
PLAN bermanfaat dan bersedia menerapkannya, pregnancy
Membahas mengenai persiapan kehamilan planner juga membuat informasi mudah dibaca

21-6- Whatsap 1. Berdiskusi mengenai infertilitas

2020 p Call a. Pengertian infertilitas
SUBJEKTIF Ketidakmampuan untuk hamil dalam waktu
satu tahun setelah melakukan hubungan secara
Diskusi mengenai infertilitas aktif bisa disebabkan oleh wanita (gangguang
hormone atau gangguan pada Rahim) atau laki-
OBJEKTIF laki (kualitas sperma yang kurang baik)
Tidak dilakukan b. Penanganan lebih lanjut
WAKT LOKAS
CATATAN KASUS / ASUHAN
U I
ASSASMENT Kunjungi dokter spesialis kandungan untuk
Pasangan usia subur mengetahui penyebab infertile yang selanjutnya
Kebutuhan: konseling persiapan kehamilan (Pra akan diberikan Tindakan terkait hasil
Konsepsi) pemeriksaan.
PLAN Menyepakati untuk membuat perencanaan kehamilan yang
Membahas mengenai persiapan kehamilan diinginkan pada kontak selanjutnya

Evaluasi: Pasangan menjadi tahu ciri-ciri dan penyebab

infertilitas

21-6- SUBJEKTIF 1. Berdiskusi mengenai pembuatan rencana

2020 Diskusi untuk membuat perencanaan kehamilan kehamilan yang diinginkan.
yang diinginkan dengan media Pregnancy planner Pasangan merencanakan memeriksa kehamilan di
RS Sari Asih Fatmawati secara rutin, kemudian
merencanakan bersalin di rumah sakit yang sama
secara normal, setelah bersalin pasangan sepakat
untuk gunakan kb IUD namun pasangan tidak
memungkiri bahwa semua mungkin berubah
sewaktu-waktu mengikuti kondisi yang ada
Menyepakati untuk melakukan evaluasi asuhan dengan
media kuisioner post-test pada pertemuan selanjutnya

Evaluasi: Pasangan merasa senang karena dapat membuat

Pregnancy Planner bersama, pasangan juga menyadari
bahwa manusia hanya bisa berencana namun Allah tetap
lebih tahu mana yang terbaik untuk hambanya.
WAKT LOKAS
CATATAN KASUS / ASUHAN
U I

OBJEKTIF
Tidak dilakukan
ASSASMENT
Pasangan usia subur
Kebutuhan: konseling persiapan kehamilan (Pra
Konsepsi)
PLAN
WAKT LOKAS
CATATAN KASUS / ASUHAN
U I
Membahas mengenai pembuatan rencana
kehamilan yang diinginkan
23-6- SUBJEKTIF 1. Mendiskusikan hasil post-test
2020
Melakukan evaluasi asuhan dengan media
kuisioner post-test
Pengetahuan Klien Pr Klien Lk
OBJEKTIF
Tidak dilakukan Persiapan kehamilan Fisik, mental, V V
ASSASMENT
ekonomi
Pasangan usia subur
Kebutuhan: konseling persiapan kehamilan (Pra Dampak kehamilan yang tidak V V
Konsepsi)
berencana
PLAN
Membahas hasil post-test Nutrisi untuk mempersiapkan V V
kehamilan
Masa subur V V
Fisiologi kehamilan V V
Kebutuhan hubungan seksual V V
Infertilitas V V
Berdasarkan hasil post-test didapatkan terjadi peningkatan
pengetahuan pada pasangan

Evaluasi: Berdasarkan testimoni dari pasangan, pasangan

merasa senang karena banyak ilmu yang bermanfaat guna
mempersiapkan kehamilannya, mereka juga senang
diperkenalkan dengan aplikasi My Calender dan diberi
media Pregnancy Planner yang merangkum ilmu dan
pembahasan tentang persiapan kehamilan, pasangan
berharap dengan kegiatan ini mereka dapat mewujudkan
kehamilan yang berkualitas.
WAKT LOKAS
CATATAN KASUS / ASUHAN
U I
26-6-
2020
Lampiran Kuesioner
SELF-REPORTING QUESTIONNAIRE-29 Suami
(Beusenberg, M, Orley, John H & World Health Organization. Division of Mental Health. (1994). A User's guide to the self
reporting questionnaire (SRQ / compiled by M. Beusenberg and J. Orley. World Health Organization.)

Identitas Pasien: Ny. R

Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan
masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu
Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya, Apabila
Anda menganggap pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom
T (Tidak). Jika Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan T.
Kami tegaskan bahwa jawaban Anda bersifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu
pemecahan masalah Anda.

NO TIDA
PERTANYAAN YA
. K
1. Apakah Anda sering merasa sakit kepala? V
2. Apakah Anda kehilangan nafsu makan? V
3. Apakah tidur Anda tidak nyenyak? V
4. Apakah Anda mudah merasa takut? V
5. Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir? V
6. Apakah tangan Anda gemetar? V
7. Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? V
8. Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? V
9. Apakah Anda merasa tidak bahagia? V
10. Apakah Anda lebih sering menangis? V
11. Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari? V
12. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan? V
13. Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai? V
14. Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini? V
15. Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal? V
 16. Apakah Anda merasa tidak berharga? V
17. Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda? V
18. Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? V
19. Apakah Anda merasa tidak enak di perut? V
20. Apakah Anda mudah lelah? V
21. Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau apakah V
Anda menggunakan narkoba?
22. Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda V
dengan cara tertentu?
23. Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran V
Anda?
24. Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau V
yang
orang lain tidak dapat mendengar?
25. Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu V
bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami
kembali kejadian bencana itu?
26. Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang V
mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
27. Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda V
lakukan berkurang?
28. Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang V
mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang
bencana itu?
29. Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan V
Anda?
TOTAL 29

Interpretasi:

1. Apabila terdapat 5 atau lebih jawaban YA pada no 1-20 berarti terdapat masalah psikologis
seperti cemas dan depresi
2. Apabila terdapat jawaban YA pada No. 21 berarti terdapat penggunaan zat psikoaktif/narkoba
3. Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari no. 22-24 berarti terdapat gejala gangguan
psikotik (gangguan dalam penilaian realitas) yang perlu penanganan serius
 4. Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari no. 25-29 berarti terdapat gejala-gejala
gangguan PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) / gangguan stres setelah trauma

Lampiran Kuesioner
SELF-REPORTING QUESTIONNAIRE-29 Istri
(Beusenberg, M, Orley, John H & World Health Organization. Division of Mental Health. (1994). A User's guide to the self
reporting questionnaire (SRQ / compiled by M. Beusenberg and J. Orley. World Health Organization.)

Identitas Pasien: Tn. V

Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan
masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu
Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya, Apabila
Anda menganggap pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom
T (Tidak). Jika Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan T.
Kami tegaskan bahwa jawaban Anda bersifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu
pemecahan masalah Anda.

NO TIDA
PERTANYAAN YA
. K
1. Apakah Anda sering merasa sakit kepala? V
2. Apakah Anda kehilangan nafsu makan? V
3. Apakah tidur Anda tidak nyenyak? V
4. Apakah Anda mudah merasa takut? V
5. Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir? V
6. Apakah tangan Anda gemetar? V
7. Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? V
8. Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? V
9. Apakah Anda merasa tidak bahagia? V
10. Apakah Anda lebih sering menangis? V
 11. Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari? V
12. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan? V
13. Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai? V
14. Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini? V
15. Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal? V
16. Apakah Anda merasa tidak berharga? V
17. Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda? V
18. Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? V
19. Apakah Anda merasa tidak enak di perut? V
20. Apakah Anda mudah lelah? V
21. Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau apakah V
Anda menggunakan narkoba?
22. Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda V
dengan cara tertentu?
23. Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran V
Anda?
24. Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau V
yang
orang lain tidak dapat mendengar?
25. Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu V
bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami
kembali kejadian bencana itu?
26. Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang V
mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
27. Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda V
lakukan berkurang?
28. Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang V
mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang
bencana itu?
29. Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan V
Anda?
TOTAL

Interpretasi:
1. Apabila terdapat 5 atau lebih jawaban YA pada no 1-20 berarti terdapat masalah psikologis
seperti cemas dan depresi
2. Apabila terdapat jawaban YA pada No. 21 berarti terdapat penggunaan zat psikoaktif/narkoba
3. Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari no. 22-24 berarti terdapat gejala gangguan
psikotik (gangguan dalam penilaian realitas) yang perlu penanganan serius
4. Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari no. 25-29 berarti terdapat gejala-gejala
gangguan PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) / gangguan stres setelah trauma