LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS HEMORAGIK STROKE (HS) PADA PASIEN TN 'N'

DI RUANG ICU RSUD
Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Disusun Oleh
FEBRIANTI IBRAHIM
17.011

CI Lahan CI Institusi

(………………………………)
(………………………………)

AKADEMI KEPERAWATAN MAKASSAR

YAYASAN PENDIDIKAN MAKASSAR
T. A.2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH)

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal
maupun global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan
peredaran darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau
pecahnya pembuluh darah di otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan
oksigen dan zat makanan menjadi terganggu. Kekurangan pasokan oksigen ke
otak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron). Gangguan fungsi otak
ini akan memunculkan gejala stroke (Junaidi, 2011).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
2. Manifestasi Klinik
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan
dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba,
tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas.
Manifestasi klinis stroke menurut Smeltzer & Bare (2009), antara lain:
defisit lapang pandang, defisit motorik, defisit sensorik, defisit verbal, defisit
kognitif dan defisit emosional.
1. Defisit Lapang Pandangan
a. Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan
b. Kesulitan menilai jarak
c. Diplopia
2. Defisit Motorik
a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama).
b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama).
c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan kaki.
 d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
jawab untuk menghasilkan bicara.
e. Disfagia (Kesulitan dalam menelan)
3. Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
4. Defisit Verbal
a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami)
b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan)
c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif)
5. Defisit Kognitif
a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
b. Penurunan lapang perhatian
c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
d. Perubahan penilaian
6. Defisit Emosional
a. Kehilangan kontrol diri
b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d. Depresi
e. Menarik diri
f. Rasa takut, bermusuhan dan marah
g. Perasaan isolasi
3. Etiologi
Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau
pecahnya pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah menggenangi atau
menutupi ruang - ruang jaringan sel otak. Adanya darah yang mengenangi
atau menutupi ruang - ruang jaringan sel otak akan menyebabkan kerusakan
jaringan sel otak dan menyebabkan kerusakan fungsi kontrol otak. Genangan
darah bisa terjadi pada otak sekitar pembuluh darah yang pecah (intracerebral
hemorage) atau dapat juga genangan darah masuk kedalam ruang sekitar otak
(subarachnoid hemorage) bila ini terjadi stroke bisa sangat luas dan fatal
bahkan sampai pada kematian. Stroke hemoragik pada umumnya terjadi pada
 lanjut usia, karena penyumbatan terjadi pada dinding pembuluh darah yang
sudah rapuh (aneurisma). Pembuluh darah yang sudah rapuh ini, disebabkan
karena faktor usia (degeneratif), akan tetapi bisa juga disebabkan karena
faktor keturunan (genetik). Keadaan yang sering terjadi adalah kerapuhan
karena mengerasnya dinding pembuluh darah akibat tertimbun plak atau
arteriosklerosis akan lebih parah lagi apabila disertai dengan gejala tekanan
darah tinggi.
Stroke hemoragik dapat terjadi apabila lesi vaskular intraseberum
mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid
atau langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vaskular yang dapat
menyebabkan perdarahan subaraknoid (PSA) adalah aneurisma sakular
(Berry) dan malformasi arteriovena (MAV). Selain lesi vaskular anatomik,
penyebab stroke hemoragik adalah hipertensi, gangguan perdarahan,
pemberian antikoagulan yang terlalu agresif (terutama pada klien berusia
lanjut), dan pemakaian anfetamin dan kokain intranasal karena zat-zat ini
dapat menyebabkan hipertensi berat dan perdarahan intraserebrum atau
subaraknoid. (Price & Wilson, 2006; 1119)
Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :
1. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan
arteriovenosa.
2. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti
payudara, kulit, dan tiroid.
3. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam
dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih
besar.
4. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
4. Patofisiologi
Tahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah
otak, pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah
pecah dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi
fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke.
 Tahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.Pada tahap pertama
dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-mula
terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil.
Penebalan dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan
diakibatkan oleh hipertensi, DM, peninggian kadar asam urat atau lemak
dalam darah, perokok berat dll.
Proses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa tahun
atau akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang terjadi
cukup ditolerir oleh otak. Akhirnya karena sempitnya lumen pembuluh darah
tersebut tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh darah otak ini
menyebabkan kerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah dan timbul
perdarahan. Pada saat dimana pembuluh darah tersebut pecah atau tersumbat
hingga aliran darah tidak cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-gejala
neurologik berupa kelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia
secara mendadak. Sumbatan pembuluh darah otak dapat juga terjadi akibat
adanya bekuan-bekuan darah dari luar otak (jantung atau pembuluh besar
tubuh) atau dari pembuluh darah leher (karotis) yang terlepas dari dinding
pembuluh tersebut dan terbawa ke otak lalu menyumbat. Karena fungsi otak
bermacam-macam, maka gejala stroke juga timbul tergantung pada daerah
mana otak yang terganggu. Penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah
secara mendadak dapat menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang
memiliki sifat, mendadak, tidak ada gejala-gejala dini atau gejala peningkatan
dan timbulnya iskemi atau kerusakan otak,gejala neurologik yang timbul
selalau terjadi pada satu sisi badan, gejala-gejala klinik yang timbul mencapai
maksimum beberapa jam setelah serangan . Umumnya kurang dari 24 jam,
jadi misalnya pagi hari serangan stroke timbul berupa kelemahan pada badan
sebelah kanan kemudian berangsur-angsur menjadi lumpuh sama sekali.
Perdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral dan
subarachnoid. Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya
mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Pecahnya
pembuluh darah otak terutama karena hipertensi ini mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan
TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang
mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di
daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan
cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding
permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar
permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang
subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya
aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).
Pathway Stroke hemoragik:

Peningkatan
tekanan sistemik
Gangguan perfusi
jaringan serebral
Aneurisma / APM
Vasospasme Arteri
serebral
Perdarahan
Arakhnoid/ventrikel
Iskemik/infark
otak

Deficit neurologi
Hematoma serebral

Hemisfer Kanan Hemisfer Kiri

Peningkatan
TIK/herniasis
serebral Hemiparase/plegi Hemiparase/plegi
kiri kanan
Penurunan Kesadaran

Penekanan saluran
pernafasan Deficit perawatan Hambatan
diri Mobilitas fisik

Bersihan jalan
Risiko gangguan Risiko
nafas tidak efektif
integritas kulit ketidakseimbangan
nutrisi

Area Gocca Kerusakan kontrol

syaraf motorik

Kerusakan fungsi N
VII dan N XII Kontrol spingter
ani menhilang

Hambatan
Inkontinensia
komunikasi verbal
urine/retensi urine

Gangguan
Risiko jatuh Eliminasi Urine
5. Penatalaksanaan Medis
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah :
1. Posisikan kepala dan badan atas 20 – 30o, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan oksigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital usahakan stabil
4. Bedrest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Kandung kemih yang penuh kosongkan, bila perlu lakukan katerisasi
7. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
8. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK
9. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik, jika kesadaran
menurun atau gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.
Penatalaksanaan medis secara spesifik berupa :
1. Mengobati penyebabnya,
2. Neuroprotektor
3. Tindakan pembedahan
4. Menurunkan TIK yang tinggi
6. Komplikasi
Komplikasi stroke hemoragik meliputi
 Infark Serebri
 Hidrochepalus yang sebagian kecil menjadi hidochepalus normotensif
 Fistula caroticocavernosum
 Epitaksis
 Peningkatan TIK, Tonus otot abnormal

7. Pemeriksaan Penunjang
 Angiografi cerebral
 Membantu menentukan penyebab dari pukulan secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau keberadaan pecah dan untuk mencari
sumber perdarahan seperti aunerisme atau malformasi vascular
 Lumbal Fungsi
Tekanan yang meningkat dan istirahat bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan keberadaan hemoragik pada subarachnoid atau
perdarahan pada intracranial
 CT Scan
Pemeriksaan ini memperlihatkan secara spesifik letak busung, posisi
hematoma, keberadaan jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti
 MRI
Mengungkap gelombang maghnetik untuk menentukan posisi dan besar
terjadinya perdarahan otak . Hasil yang didapat daerah yang meningkat
lesi dan infark dari hemoragik
 EEG
Pemeriksaan ini mengharapkan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark jadi menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil.

2. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak
responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat –
obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.
Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
 Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.
2) Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat
mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.
3) Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat
menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
4) Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota
gerak. Disarankan bed rest total.
5) Istirahat
Pasien istirahat dengan normal.
6) Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.
7) Kebersihan/Hygiene
Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat
kelemahan yang dialami.
8) Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang
terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.
9) Rasa Nyaman
Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang
mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.
10) Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang
disekitarnya.
11) Pengetahuan/Belajar
 Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta
apa pemicu munculnya stroke tersebut.
12) Rekreasi
Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah
karena disarankan bed rest total.
13) Prestasi
14) Spiritual
7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia.
Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.

2) Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan
warna kulit; muka tampak pucat.
3) Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
4) Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
5) Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor,
sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat
dievalusai,mata tampak cowong.
6) Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
7) Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping
hidung tidak ada.
8) Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT
9) Leher
 Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.
10) Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal
fremitus tidak teridentifikasi.
11) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics
2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1
dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary
refill 2 detik .
12) Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
13) Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid,
terpasang kateter.
14) Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari
, atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.
B. Diagnosa Keperawatan
Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual
maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam
mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi
keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah
kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol
otot facial atau oral.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
4. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai
dengan ketidakmampuan menelan.
5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
 6. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya
refleks batuk dan menelan, imobilisasi, produksi sputum yang tidak bisa
keluar
7. Resiko gangguan integritas kulit ditandai dengan tirah baring lama.
8. Gangguan eliminasi urin (incontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi.
9. Risiko jatuh ditandai dengan penurunan kesadaran.
C. Perencanaan
NO Diagnosa NOC NIC
1. Gangguan perfusi 1. Circulation status Peripheral Sensation
jaringan cerebral 2. Tissue Prefusion : Management (Manajemen
berhubungan cerebral sensasi perifer)
dengan gangguan Kriteria Hasil : 1. Monitor adanya daerah
aliran darah 1. mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
sekunder akibat status sirkulasi yang terhadap
peningkatan ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tump
tekanan a. Tekanan systole ul
intracranial. dandiastole dalam 2. Monitor adanya paretese
rentang yang 3. Instruksikan keluarga
diharapkan untuk mengobservasi
b. Tidak ada kulit jika ada lsi atau
ortostatikhipertensi laserasi
c. Tidak ada tanda 4. Gunakan sarun tangan
tanda peningkatan untuk proteksi
tekanan intrakranial 5. Batasi gerakan pada
(tidak lebih dari 15 kepala, leher dan
mmHg) punggung
2. mendemonstrasikan 6. Monitor kemampuan
kemampuan kognitif BAB
yang ditandai dengan: 7. Kolaborasi pemberian
a. berkomunikasi analgetik
dengan jelas dan 8. Monitor adanya
 sesuai dengan tromboplebitis
kemampuan 9. Diskusikan menganai
b. menunjukkan penyebab perubahan
perhatian, sensasi
konsentrasi dan
orientasi
c. memproses
informasi
d. membuat keputusan
dengan benar
e. menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial yang
utuh : tingkat
kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter
2. Hambatan 1. Anxiety self control Communication
komunikasi verbal 2. Coping Enhancement : Speech
berhubungan 3. Sensory function : Deficit.
dengan kehilangan hearing & vision 1. Gunakan penerjemah,
kontrol otot facial 4. Fear self control jika diperlukan
atau oral. Kriteria hasil : 2. Beri satu kalimat simple
1. Komunikasi : setiap bertemu, jika
penerimaan, diperlukan
interpretasi, dan 3. Dorong pasien untuk
ekspresi pesan lisan, berkomunikasi secara
tulisan, dan non verbal perlah dan untuk
meningkat. mengulangi permintaan
2. Komunikasi ekspresif 4. Berikan pujian positif
(kesulitan berbicara) :
ekspresif pesan verbal
 dan atau non verbal
yang bermakna.
3. Komunikasi resptif
(kesulitan mendengar) :
penerimaan komunikasi
dan interpretasi pesan
verbal dan/atau non
verbal.
4. Gerakan terkoordinasi :
mampu
mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi :
klien mampu untuk
memperoleh, mengatur,
dan menggunakan
informasi
6. Mampu mengontrol
respon ketakutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmapuan
berbicara
7. Mampu manajemen
kemampuan fisik yang
dimiliki
8. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuha dengan
lingkungan.
3. Hambatan 1. Joint Movement : Exercise therapy :
mobilitas fisik Active ambulation
berhubungan 2. Mobility Level 1. Monitoring vital sign
 dengan kerusakan 3. Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan
neuromuscular 4. Transfer performance dan lihat respon pasien
Kriteria hasil: saat latihan
1. Klien meningkat 2. Konsultasikan dengan
dalam aktivitas fisik terapi fisik tentang
2. Mengerti tujuan dari rencana ambulasi sesuai
peningkatan mobilitas dengan kebutuhan
3. Memverbalisasikan 3. Bantu klien untuk
perasaan dalam menggunakan tongkat
meningkatkan saat berjalan dan cegah
kekuatan dan terhadap cedera
kemampuan 4. Ajarkan pasien atau
berpindah tenaga kesehatan lain
4. Memperagakan tentang teknik ambulasi
penggunaan alat 5. Kaji kemampuan pasien
Bantu untuk dalam mobilisasi
mobilisasi (walker) 6. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan
4. Resiko NOC : NIC :
ketidakseimbangan 1. Nutritional Status Nutrision Management
nutrisi kurang dari 2. Nutritional Status : 1. Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh food and fluid intake makanan
ditandai dengan 3. Nutritional Status : 2. Kolaborasi dengan ahli
ketidakmampuan nutrient intake gizi untuk menentukan
menelan. 4. Weight control jumlah kalori dan nutrisi
Kriteria Hasil : yang dibutuhkan pasien
1. Adanya peningkatan 3. Anjurkan pasien untuk
 berat badan sesuai
dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
3. Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
5. Menunjukkkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
6. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
5. Deficit perawatan 1. Activity
diri berhubungan Intolerance
dengan 2. Mobility: Physical
hemiparese/hemipl impaired
egi. 3. Self Care Deficit
Hygiene
4. Sensory perpeption,
Auditory disturbed
Kriteria Hasil:
1. Pasien dapat
melakukan
aktivitas sehari-hari
(makan,
berpakaian,
kebersihan,
toileting, ambulasi)
2. Kebersihan diri
pasien terpenuhi.
meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
5. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
6. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
7. Kaji kemempuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Self-Care Assistance:
Bathing/Hygiene
1. Monitor kemampuan
pasien terhadap
perawatan diri
2. Monitor kebutuhan akan
personal hygiene,
berpakaian, toileting
dan makan.
3. Beri bantuan sampai
klien mempunyai
kemapuan untuk
merawat diri
4. Bantu klien dalam
memenuhi
kebutuhannya.
5. Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas
 3. Mengungkapkan sehari-hari sesuai
secara verbal kemampuannya
kepuasan tentang 6. Pertahankan aktivitas
kebersihan tubuh perawatan diri secara
dan hygiene oral. rutin
4. Klien terbebas dari 7. Evaluasi kemampuan
bau badan klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
8. Berikan reinforcement
atas usaha yang
dilakukan dalam
melakukan perawatan
diri sehari hari.

6. Bersihan jalan 1. Respiratory status : Airway suction

nafas tidak efektif Ventilation 1. Pastikan kebutuhan
berhubungan 2. Respiratory status : oral/tracheal suctioning.
dengan Airway patency 2. Berikan O2  1-
menurunnya 3. Aspiration Control 2liter/mnt, metode
refleks batuk dan Kriteria Hasil : dengan pemasangan
menelan, 1. Mendemonstrasikan nasal kanul.
imobilisasi. batuk efektif dan suara 3. Anjurkan pasien untuk
nafas yang bersih, tidak istirahat dan napas
ada sianosis dan dalam (bagi anak usia
dyspneu (mampu diatas 5)
mengeluarkan sputum, 4. Posisikan pasien untuk
bernafas dengan memaksimalkan
mudah, tidak ada ventilasi
pursed lips) 5. Lakukan fisioterapi
2. Menunjukkan jalan dada jika perlu
nafas yang paten (klien 6. Keluarkan sekret
tidak merasa tercekik, dengan batuk atau
irama nafas, frekuensi suction
 pernafasan dalam 7. Auskultasi suara nafas,
rentang normal, tidak catat adanya suara
ada suara nafas tambahan
abnormal) 8. Berikan bronkodilator 
3. Mampu 9. Monitor status
mengidentifikasikan hemodinamik
dan mencegah faktor 10. Berikan pelembab udara
yang penyebab. Kassa basah NaCl
Lembab
11. Berikan antibiotik
12. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan
status O2
14. Pertahankan hidrasi
yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi.
7. Resiko gangguan 1. Tissue Integrity : Skin Pressure Management
integritas kulit and Mucous 1. Anjurkan pasien
ditandai dengan Membranes untuk menggunakan
tirah baring lama. 2. Hemodyalis Akses pakaian yang longgar
Kriteria Hasil : 2. Hindari kerutan
1. Integritas kulit yang padaa tempat tidur
baik bisa dipertahankan 3. Jaga kebersihan kulit
2. Melaporkan adanya agar tetap bersih dan
gangguan sensasi atau kering
nyeri pada daerah kulit 4. Mobilisasi pasien
yang mengalami (ubah posisi pasien) setiap
 gangguan dua jam sekali
3. Menunjukkan 5. Monitor kulit akan
pemahaman dalam adanya kemerahan
proses perbaikan kulit 6. Oleskan lotion atau
dan mencegah minyak/baby oil pada
terjadinya sedera derah yang tertekan
berulang 7. Monitor aktivitas dan
4. Mampu melindungi mobilisasi pasien
kulit dan 8. Monitor status nutrisi
mempertahankan pasien
kelembaban kulit dan 9. Memandikan pasien
perawatan alami dengan sabun dan air
hangat
10. Inspeksi kulit
terutama pada tulang-
tulang yang menonjol dan
titik-titik tekanan ketika
merubah posisi pasien.
11. Jaga kebersihan alat
tenun.
8. Gangguan 1. Urinary elimination Urinary Retention Care
eliminasi uri 2. Urinary Contiunence 1. Monitor intake dan
(incontinensia uri) Kriteria hasil: output
yang berhubungan 1. Kandung kemih kosong 2. Monitor penggunaan
dengan penurunan secarapenuh obat antikolinergik
sensasi, disfungsi 2. Tidak ada residu urine 3. Monitor derajat distensi
kognitif, >100-200 cc bladder
ketidakmampuan 3. Intake cairan dalam 4. Instruksikan pada
untuk rentang normal pasien dan keluarga
berkomunikasi 4. Bebas dari ISK untuk mencatat output
5. Tidak ada spasme urine
bladder Balance cairan 5. Sediakan privacy untuk
seimbang eliminasi
 6. Stimulasi reflek bladder
dengan kompres dingin
pada abdomen.
7. Kateterisaai jika perlu
8. Monitor tanda dan
gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan
bau dan konsistensi
urine)
9. Risiko jatuh NOC NIC
ditandai dengan 1. Trauma Risk For Fall Prevention
penurunan 2. Injury Risk for 1. Mengidentifikasi faktor
kesadaran. Kriteria Hasil : resiko pasien terjadinya
1. Keseimbangan jatuh
2. Gerakan terkoordinasi : 2. kaji kemampuan
kemampuan otot untuk mobilitas pasien
bekerja sama secara 3. Monitor tanda – tanda
volunteer untuk vital
melakukan geraka yang 4. Bantu pasien dalam
bertujuan berjalan atau mobilisasi
3. Prilaku pencegahan 5. Ciptakan lingkungan
jatuh yang aman bagi pasien
4. Tidak ada kejadian 6. Berikan alat Bantu jika
jatuh diperlukan
7. Libatkan keluarga dalam
membatu pasien
mobilisasi.

D. Implementasi
Tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun pada
uraian rencana keperawatan.
E. Evaluasi
 Evaluasi tindakan disesuaikan dengan kriteria hasil pada tujuan di rencana
tindakan.
Discharge planning bagi pasien stroke
1. Memastikan keamanan bagi pasien setelah pemulangan.
2. Memilih perawatan, bantuan, atau peralatan khusus yang dibutuhkan.
3. Merancang untuk pelayanan rehabilitasi lanjut atau tindakan lainnya di rumah
(misal kunjungan rumah oleh tim kesehatan).
4. Penunjukkan health care provider yang akan memonitor status kesehatan
pasien.
5. Menentukan pemberi bantuan yang akan bekerja sebagai partner dengan
pasien untuk memberikan perawatan dan bantuan harian di rumah, dan
mengajarkan tindakan yang dibutuhkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2014. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung

dan Stroke. Penerbit Dianloko, Yogyakarta

Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic.Diakses pada tanggal 25 november

2019 .http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/

Brunner & Suddart. 2009. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3
Jakarta : EGC

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2009. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC

Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta

Konsep Teori Stroke Hemoragik.Diakses pada tanggal 25 November 2019 .

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/

Marilynn, E. Doenges. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran. EGC

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran.EGC

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction.:
Nanda Nic-Noc.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda,Jilid 1.Jakarta:MediaActionPublishing