Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENDAHULUAN

CVA SAH
(Cerebrovascular Accident - Subarachnoid Hemorrhage)
Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen Medikal
di Ruang 26 Stroke RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang

OLEH:
Yananda Maulina
NIM. 105070200111007

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2015

CEREBROVASCULAR ACCIDENT SUBARACHNOID HEMORRHAGE


(CVA-SAH)

1. DEFINISI
Stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu pada setiap gangguan neurologik mendadak
yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak.
( Sylvia A. Price, 2006 )
Menurut American Association of Neuroscience Nurses (AANN) pada tahun 2009
mendefinisikan subarakhnoid hemorrhage (SAH) adalah stroke perdarahan dimana darah dari
pembuluh darah memasuki ruang subarachnoid yaitu ruang di antara lapisan dalam (Pia mater)
dan lapisan tengah (arachnoid mater) dari jaringan selaput otak (meninges). Penyebab paling
umum adalah pecahnya tonjolan (aneurisma) dalam arteri basal otak atau pada sirkulasi willisii.
2.

EPIDEMIOLOGI
Stroke perdarahan subarachnoid memiliki kasus yang signifikan di seluruh dunia,
menyebabkan kecacatan dan kematian. Terjadi sekitar 5-15% dari kejadian seluruh kejadian
stroke. Perdarahan Subarachnoid biasanya didapatkan pada usia dewasa muda baik pada laki-laki
maupun perempuan. Insidens perdarahan subarachnoid meningkat seiring umur dan lebih tinggi
pada wanita daripada laki-laki. Populasi yang terkena kasus perdarahan subarachnoid bervariasi
dari 6 ke 16 kasus per 100.000, dengan jumlah kasus tertinggi di laporkan di Finlandia dan
Jepang. Selama kehamilan, resiko untuk terjadinya rupture malformasi arteriovenous meningkat,
terutama pada trimester ketiga kehamilan.

3.

ETIOLOGI
Dewanto et all (2009) menyebutkan bahwa etiologi perdarahan subarakhnoid meliputi:
1.
2.
3.
4.

4.

Ruptur aneurisma sakular (70-75%)


Malformasi arteriovena
Ruptur aneurisma fusiform
Ruptur aneurisma mikotik

5. Kelainan darah: diskrasia darah,


penggunaan

antikoagulan,

dan

gangguan pembekuan darah


6. Infeksi
7. Neoplasma
8. Trauma

FAKTOR RISIKO
Beberapa faktor risiko yang dihubungkan dengan risiko tinggi aneurisma SAH menurut
Feigin et al. (2005) dan Teunissen et al. (1996) dalam Lemonick (2010) meliputi:
a. Riwayat keluarga dengan aneurisma
intrakranial
b. Hipertensi
c. Merokok

d.
e.
f.
g.
h.

Atherosklerosis
Kontrasepsi oral
Usia lanjut
Jenis kelamin
Pecandu alkohol berat

5.

PATOFISIOLOGI
CVA subarakhnoid hemorrhage (SAH) sebagian besar disebabkan oleh rupturnya
aneurisma serebral. Segera setelah perdarahan, rongga subarakhnoid dipenuhi dengan eritrosit di
CSF. Eritrosit ini mengikuti salah satu dari beberapa jalan kecil di otak. Beberapa eritrosit akan
berikatan menjadi bekuan pada area perdarahan. Sebagian besar eritrosit akan berikatan dengan
arachnoid villi dan trabekulae. Akibatnya, otak akan mengalami edema. Eritrosit juga berpindah
dari ruang subarakhnoid melalui fagositosis. Proses ini terjadi dalam 24 jam setelah perdarahan.
Makrofag CSF, muncul dari sel mesotelial arakhnoid atau memasuki ruang subarakhnoid melalui
pembuluh meningeal, dapat secara langsung memecah eritrosit di CSF atau merubahnya menjadi
bekuan darah (Hayman et al., 1989). Keadaan ini menyebabkan aliran darah ke otak menjadi
berkurang, sehingga menyebabkan terjadinya iskemi pada jaringan otak dan lama-lama akan
menyebabkan terjadinya infark serebri.
Selanjutnya, jaringan otak yang mengalami iskemi/ infark akan menyebabkan gangguan/
kerusakan pada sistem saraf. Pada pasien dengan SAH yang masih hidup, sering mengalami
kelumpuhan pada saraf kranial kiri, paralisis, aphasia, kerusakan kognitif, kelainan perilaku, dan
gangguan psikiatrik (Bellebaum et al., 2004 dalam American Association of Neuroscience
Nurses, 2009).

6.

MANIFESTASI KLINIS
Menurut Hunt dan Hess (1968) dalam Dewanto G, et al. 2009, gejala CVA SAH dapat
dilihat dari derajatnya, yaitu:
Derajat
1

GCS
15

15

13-14

8-12

3-7

Gejala
Asimtomatik atau nyeri kepala minimal serta kaku kuduk
ringan.
Nyeri kepala moderat sampai berat, kaku kuduk, defisit
neurologis tidak ada (selain parese saraf otak).
Kesadaran menurun (drowsiness) atau defisit neurologis
fokal.
Stupor, hemiparesis moderate sampai berat, permulaan
desebrasi, gangguan vegetatif.
Koma berat, deserebrasi.

Pasien dengan perdarahan sub arachnoid didapatkan gejala klinis nyeri kepala mendadak,
adanya tanda rangsang meningeal (mual, muntah, foto fobia/intoleransi cahaya, kaku kuduk),
penurunan kesadaran, serangan epileptik, defisit neurologis fokal (disfasia, hemiparesis,
hemihipestesia (berkurangnya ketajaman sensasi pada satu sisi tubuh). Kesadaran sering
terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala/tanda rangsangan meningeal. Edema papil dapat
terjadi bila ada perdarahan sub arachnoid karena pecahnya aneurisma pada arteri (Dewanto et al.,
2009).
Onset dari gejalanya biasanya tiba-tiba perjalanan penyakit perdarahan subarochnoid yang
khas dimulai dengan sakit kepala yang sangat hebat (berbeda dengan sakit kepala biasa), onset

biasanya 1-2 detik hingga 1 menit dan sakit kepalanya sedemikian rupa sehingga mengganggu
aktivitas yang dilaksanakan oleh penderita. Sakit kepala makin progresif, kemudian diikuti nyeri
dan kekakuan pada leher, mual muntah sering dijumpai perubahan kesadaran (50%) kesadaran
hilang umumnya 1-2 jam, kejang sering dijumpai pada fase akut (sekitar 10-15%) perdarahan
subarochnoid sering diakibatkan oleh arterivena malformasi. Umumnya onset saat melakukan
aktivitas 24-36 jam setelah onset dapat timbul febris yang menetap selama beberapa hari.
7.

PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan fisik : pemeriksaan kemampuan neurologis, gerak tubuh, dan kekuatan


otot ekstremitas, rasa kebas/ mati rasa, gangguan penglihatan, gangguan koordinasi,
gangguan bicaram dan sebagainya .
NEUROLOGIS

FUNGSI

Nervus I

persepsi penciuman, inpuls saraf menjalar ke lobus temporalis


untuk di interpretasikan.

Nervus II

penglihatan (vision)

Nervus III

pergerakan otot bola mata dan sebagai pembuka kelopak mata


serta konstraksi pupil.

Nervus IV

gerakan sadar bola mata.

Nervus V

mengunyah. Somatosensory information (touch, pain) dari


muka dan kepala; muscles for chewing.

Nervus VI

memutar mata kearah luar.

Nervus VII

memproduksi kelenjar lakrimalis, sub mandibularis, Memberi


informasi untuk rasa manis, asam dan asin pada 2/3 anterior
lidah, Mempersarafi otot-otot wajah.
penerjemahan suara (Hearing; balance).

Nervus VIII
Nervus IX
Nervus X

Nervus XI

Menelan, Respon sensoris terhadap rasa pahit pada 1/3 bagian


lidah posterior.
Inpuls motor sensorik dibawah faring dan laring, Serat saraf
parasimpatis luas mempersarafi, faring, laring dan trakea
meluas ke torax dan abdomen, Cabang toraks dan abdomen
mempengaruhi fungsi esofagus, paru-paru, aorta, lambung,
kandung empedu, limfa, usus halus, ginjal, dan 2/3 bagian atas
usus besar.
Bekerja sama dengan saraf vagus untuk memberi informasi
kepada otot faring dan laring, Mempersarafi muskulus
travesius (otot dilengan tempat menyuntik) dan otot
sternokleidomastoid.

Nervus XII
8.

Control otot pergerakan lidah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Radiologis
- CT Scan
Hasil yang di dapatkan menunjukkan bahwa darah SAH pada CT Scan tanpa
bentuk berarti pada ruang subarakhnoid disekitar otak, kemudian membentuk sesuatu
yang secara normal berwarna gelap muncul menjadi putih. Efek ini secara khas muncul
sebagai bentuk bintang putih pada pusat otak seperti gambar berikut ini.

Sedangkan lokasi darah pada umumnya terdapat di basal cisterns, fisura sylvian,
atau fisura interhemisper yang mengindikasikan ruptur saccular aneurysma. Darah
berada di atas konfeksitas atau dalam parenkim superfisial otak sering mengindikasikan
arteriovenous malformation atau mycotic aneurysm rupture (AANN, 2009).

PERHITUNGAN VOLUME PERDARAHAN OTAK PADA CT-SCAN KEPALA

VOLUME PERDARAHAN (cc) =


AxBxC
Keterangan :

A : panjang maximum (cm)


B : lebar maximum (cm)
C : jumlah slice yang terdapat gambaran perdarahan

SDH

ICH

EDH

:A
:B

Pungsi lumbar
Hasilnya menunjukkan bahwa terdapat xanthochromia (CSF berwarna kuning
yang disebabkan oleh rusaknya hemoglobin) dimana sensitivitas pemeriksaan ini

lebih besar dari 99% (AANN, 2009).


CTA (computed tomography angiography)
Dilakukan jika diagnosis SAH telah dikonfirmasi dengan CT Scan atau LP.
Rotgen toraks
Untuk melihat adanya edema pulmonal atau aspirasi.
MRI
MRI dapat menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam pertama setelah

perdarahan. MRI dapat digunakan untuk mendeteksi lesi structural, edema, dan herniasi
- CT non kontras otak
untuk membedakan stroke hemoragik dari stroke iskemik. Pencitraan ini berguna
untukmembedakan stroke dari patologi intrakranial lainnya.CT non kontras
b.

dapatmengidentifikasi secara virtual hematoma yang berdiameter lebih dari 1 cm


Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya anemia atau leukositosis setelah
-

9.

terjadinya bangkitan atau infeksi sistemik (Dewanto et al., 2009).


Adanya diskrasia darah, polisitemia, trombositopenia atau trombosis (Weiner, 2000).
Pemeriksaan koagulasi untuk menentukan riwayat koagulopati sebelumnya.
Ureum dan elektrolit untuk menentukan hiponatremia akibat salt wasting.

PENATALAKSANAAN
1. Pemeriksaan umum
a) Sistem jalan nafas dan kardiovaskuler. Pantau ketat di unit perawatan intensif atau
lebih baik di unit perawatan neurologis.
b) Lingkungan. Pertahankan tingkat bising yang rendah dan batasi pengunjung sampai
aneurisma ditangani.
c) Nyeri. Morfin sulfat (2-4 mg IV setiap 2-4 jam) atau kodein (30-60 mg IM setiap 4
jam).

d) Profilaksis gastrointestinal. Ranitidin (150 mg PO 2x sehari atau 50 mg IV setiap 8-12


jam) atau lansoprazol (30 mg PO sehari)
e) Profilaksis deep venous thrombosis. Gunakan thigh-high stockings dan rangkaian
peralatan kompresi pneumatik; heparin (5000 U SC 3x sehari) setelah terapi
aneurisma.
f) Tekanan darah. Pertahankan tekanan darah sistolik 90-140 mmHg sebelum terapi
aneurisma, kemudian jaga tekanan darah sistolik < 200 mmHg.
g) Glukosa serum. Pertahankan kadar 80-120 mg/dl; gunakan sliding scale atau infus
kontinu insulin jika perlu
h) Suhu inti tubuh. Pertahankan pada 37,2 0C; berikan asetaminofen/ parasetamol
i)
j)

(325-650 mg PO setiap 4-6 jam) dan gunakan peralatan cooling bila diperlukan.
Calcium antagonis. Nimodipin (60 mg PO setiap 4 jam selama 21 hari).
Terapi antifibrinolitik (opsional). Asam aminokaproat (24-48 jam pertama, 5g IV

dilanjutkan dengan infus 1,5 g/jam)


k) Antikonvulsan. Fenitoin (3-5 mg/kg/hari PO atau IV) atau asam valproat (15-45
l)

mg/kg/hari PO atau IV)


Cairan dan hidrasi. Pertahankan euvolemi (CVP, 5-8mmHg); jika timbul vasospasme
serebri, pertahankan hipervolemi (CVP, 8-12 mmHg atau PCWP (pulmonal capillary

wedge pressure) 12-16 mmHg.


m) Nutrisi. Coba asupan oral (setelah evaluasi menelan) untuk alternatif lain, lebih baik
pemberian makanan enteral.
2. Terapi lain
a) Surgical clipping. Dilakukan dalam 72 jam pertama
b) Endovascular coiling. Dilakukan dalam 72 jam pertama
3. Komplikasi umum
a) Hidrosefalus. Masukkan drain ventrikular eksternal atau lumbar.
b) Perdarahan ulang. Berikan terapi suportif dan terapu darurat aneurisma.
c) Vasospasme serebri. Beri nimodipin; pertahankan hipervolemi atau hipertensi yang
diinduksi dengan fenilefrin, norepinefrin, atau dopamin; terapi endovascular
(angioplasti transluminal atau vasodilator langsung)
d) Bangkitan. Lorazepam (0,1 mg/kg, dengan kecepatan 2 mg/menit) atau diazepam 510 mg, dilanjutkan dengan fenitoin (20 mg/kg IV bolus dengan kecepatan < 50
mg/menit sampai dengan 30 mg/kg).
e) Hiponatremia. Pada SIADH: restriksi cairan; Pada serebral salt wasting syndrome:
secara agresif gantikan kehilangan cairan dengan 0,9% NaCl atau NaCl hipertonis.
f) Aritmia miokardia. Metoprolol (12,5-100 mg PO 2x sehari); evaluasi fungsi ventrikel;
tangani aritmia
g) Edema pulmonal. Berikan suplementasi oksigen atau ventilasi mekanik bila perlu.
4. Perawatan jangka panjang
a) Rehabilitasi. Terapi fisik, pekerjaan, dan bicara
b) Evaluasi neuropsikologis. Lakukan pemeriksaan global dan domain specifik,
rehabilitasi kognitif
c) Depresi. Pengobatan antidepresan dan psikoterapi

d) Nyeri kepala kronis. NSAIDs, Antidepresan trisiklik, atau SSRIs; gabapetin.


TERAPI MEDIKAMENTOSA :
1. Edatif tranquilizer
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

: fenobarbital (luminal) dan diazepam (valium)


Untuk menghindari kegelisahan dan tensi yang meningkat
Antiemetik
: dimenhidrat
Analgetika
: kodein fosfat, meperidin HCL, morfin, dan fentanil
Antikonvulsan
: fenitoin (dilantin), karbamazepin, fenobarbital
dengan dosis 30 mg peroral 3 kali perhari
Pencahar
: diotil Na, sulfosuksinat, psilium hidrofilik musiloid
sedium 100 mg peroral perhari
Antasida
: magnesium aluminium hidroksida, simetidin, ranitidin
Diuretik/ antiedema
: furosemid (lasix), manitol
Steroid
: deksametason (oradexon, kalmethasone)
Antifibrinolitik
: epsilon-amino-kaproat (amicar), asam traneksamik
Pemberian anti fibrolitik dianggap bermanfaat untuk memecah
perdarahan ulang akibat lisis atau bekuan darah ditempat yang

mengalami perdarahan
10. Antidiuretik
: vasopresin (pitresin)
11. Obat hipotensif intrakranial : tiopental (pentotal)

ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN CEREBROVASCULAR ACCIDENT SUBARACHNOID HEMORRHAGE
(CVA-SAH)
I.

PENGKAJIAN
Anamnesis
a) Identitas klien mencakup nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,
suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosa medis.
b) Keluhan utama pada umumnya akan terlihat bila sudah terjadi disfungsi neurologis. Keluhan
yang sering didapatkan meliputi: Nyeri kepala mendadak, adanya tanda rangsang meningeal
(mual, muntah, fotofobia/intoleransi cahaya, kaku kuduk), penurunan kesadaran, serangan
epileptik, defisit neurologis fokal (disfasia, hemiparesis, hemihipestesia (berkurangnya
ketajaman sensasi pada satu sisi tubuh).
c) Riwayat penyakit sekarang yang mungkin didapatkan meliputi adanya riwayat trauma,
riwayat jatuh, keluhan mendadak lumpuh pada saat klien melakukan aktivitas, keluhan pada
gastrointestinal seperti mual, muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar, di samping gejala
kelumpuhan separuh badan atau ganggguan fungsi otak yang lain, selisah, letargi, lelah,
apatis, perubahan pupil, dll.
d) Riwayat penyakit dahulu meliputi penggunaan obat-obatan (analgesik, sedatif, antidepresan,
atau perangsang syaraf), keluhan sakit kepala terdahulu, riwayat trauma kepala, kelainan
kongenital, peningkatan kadar gula darah dan hipertensi.
e) Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan tentang adanya keluarga yang menderita
hipertensi atau diabetes.
f) Pengkajian psikososial meliputi status emosi, kognitif, dan perilaku klien.
g) Kemampuan koping normal meliputi pengkajian mengenai dampak yang timbul pada klien
seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah.
h) Pengkajian sosioekonomispiritual mencakup pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan
dampak gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu.

PEMERIKSAAN FISIK
a) Tingkat kesadaran
Tingkat Responsivitas
Terjaga

Klinis
Normal

Sadar

Dapat tidur lebih dari biasanya, sedikit bingung saat pertama kali
terjaga, tetapi berorientasi sempurna ketika terbangun.

Letargi

Mengantuk

tetapi

dapat

mengikuti

perintah

sederhana

ketika

dirangsang.
Stupor

Sangat sulit untuk dibangunkan, tidak konsisten dalam mengikuti


perintah sederhana atau berbicara satu kata atau frase pendek.

Semikomatosa

Gerak bertujuan ketika dirangsang tidak mengikuti perintah, atau

berbicara koheren.
koma

Dapat berespon dengan postur secara refleks ketika distimulasi atau


dapat tidak beresepon pada setiap stimulus.

Respon motorik
Menurut

Respon verbal
Orientasi

Spontan

Membuka mata
4

Terlokalisasi

Bingung

Terhadap panggilan

Menghindar

Kata tidak dimengerti

Terhadap nyeri

Fleksi abnormal

Hanya suara

Tidak dapat

Ekstensi abnormal

Tidak ada

Tidak ada

b) Keadaan umum
Penderita dalam kesadaran menurun atau terganggu postur tubuh mengalami ganguan
akibat adanya kelemahan pada sisi tubuh sebelah atau keseluruhan lemah adanya gangguan
dalam berbicara kebersihan diri kurang serta tanda-tanda vital (hipertensi)
1. Sistem Integumen
Kulit tergantung pada keadaan penderita apabila kekurangan O2 kulit akan kebiruan
kekurangan cairan turgor jelek berbaring terlalu lama atau ada penekanan pada kulit
yang lama akan timbul dekubitus.
Kuku jika penderita kekurangan O2 akan tampak kebiruan.
2. Pemeriksaan Kepala atau Leher
Bentuk normal simetris
Bentuk kadang tidak simetris karena adanya kelumpuhan otot daerah muka tampak
gangguan pada mata kadaan onga mulut kotor karena kuang perawatan diri
Bentuk normal pembesaran kelenjar thyroid tidak ada .
3. Sistem pernafasan
Adanya pernafasan dispnoe, apnoe atau normal serta obstrusi jalan nafas, kelumpuhan
otot pernafasan penggunaan otot-otot bantu pernafasan, terdapat suara nafas ronchi dan
whezing.
4. Sistem kardio vaskuler
Bila penderita tidak sadar dapat terjadi hipertensi atau hipotensi, tekanan intrakranial
meningkat serta tromboflebitis, nadi bradikardi, takikardi atau normal.
5. Sistem pencernaan
Adanya distensi perut, pengerasan feses, penurunan peristaltik usus, gangguan BAB
baik konstipasi atau diare .
6. Ekstrimitas
Adanya kelemahan otot, kontraktur sendi dengan nilai ROM : 2, serta kelumpuhan.
7. Pemeriksaan urologis
Pada penderita dapat terjadi retensi urine, incontinensia infeksi kandung kencing, serta
didapatkannya nyeri tekan kandung kencing.

c) Pemeriksaan Neurologis dan Pemeriksaan Fisik


Pemeriksaan saraf cranial
1)

Pemeriksaan saraf cranial I (N. Olfaktorius)


Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih.Lakukan
pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan
seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut.Lakukan untuk

2)

lubang hidung yang satunya.


Pemeriksaan saraf kranial II (N. Optikus)
a. Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. Periksa
ketajaman dengan membaca, perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart
untuk jarak jauh.
b. Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60-100 cm, minta
untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan
mata yang berlawanan dengan mata klien. Gunakan benda yang berasal dari arah
luar klien dank lien diminta , mengucapkan ya bila pertama melihat benda
tersebut. Ulangi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. Ukur
berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. Gunakan
opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk)

3)

Pemeriksaan saraf kranial III, IV, VI (N. Okulomotoris, Troklear dan Abdusen)
a. Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra, hiperemi konjungtiva, dan
ptosis kelopak mata
b. Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya, ukuran pupil, dan adanya perdarahan
pupil
c. Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal)
yaitu lateral, lateral ke atas, medial atas, medial bawah lateral bawah. Minta klien

4)

mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya


Pemeriksaan saraf kranial V (N. Trigeminus)
a. Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla,
mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. Minta klien mengucapkan ya
bila merasakan sentuhan, lakukan kanan dan kiri.
b. Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di
ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul.
c. Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area
wajah tersebut. Minta klien menyebabkanutkan area mana yang merasakan
sentuhan. Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan.
d. Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang
digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi dan minta klien
mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak

e. Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke


depan, dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks
menutup mata.
f.

Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa


otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya, minta klien
melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula.

5)

Pemeriksaan saraf kranial VII (N. Fasialis)


a. Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke
ujung lidah, minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam
b. Fungsi motorik dengan meminta klien tersenyum, bersiul, mengangkat kedua alis
berbarengan, menggembungkan pipi. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. Periksa
kekuatan otot bagian atas dan bawah, minta klien memejamkan mata kuat-kuat dan
coba untuk membukanya, minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan
dengan kedua jari.

6)

Pemeriksaan saraf kranial VIII (N. Vestibulokoklear)


a. cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber
test dan rhinne test
b. Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak,
kedua kaki rapat, kedua lengan disisi tubuh, lalu observasi adanya ayunan tubuh,
minta klien menutup mata tanpa mengubah posisi, lihat apakah klien dapat
mempertahankan posisi

7)

Pemeriksaan saraf kranial IX dan X (N. Glosovaringeus dan Vagus)


a. Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum, normal bila uvula
terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat.
b. Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring
menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring.
c. Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menel;an air sedikit,
observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. Periksa getaran pita suara saat
klien berbicara.

8)

Pemeriksaan saraf kranial XI(N. Asesoris)


a. Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara
bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan.
b. Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke
kanan dan ke kiri, minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri
bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi

c. Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua


telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuatkuatnya ke atas, perhatikan kekuatan daya dorong.
d. Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk
menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa, perhatikan
kekuatan daya dorong
9)

Pemeriksaan saraf kranial XII (N. Hipoglosus)


a. Periksa pergerakan lidah, menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan, observasi
kesimetrisan gerakan lidah
b. Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan
ujung lidah, dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah, dorong kedua pipi dengan
kedua jari, observasi kekuatan lidah, ulangi pemeriksaan sisi yang lain

Pemeriksaan fungsi motorik


Sistem motorik sangat kompleks, berasal dari daerah motorik di korteks cerebri, impuls
berjalan ke kapsula interna, bersilangan di batang traktus pyramidal medulla spinalis dan
bersinaps dengan lower motor neuron.Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi
dan pemeriksaan kekuatan.
1. Massa otot : hypertropi, normal dan atropi
2. Tonus otot : Dapat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota gerak pada berbagai
persendian secara pasif. Bila tangan / tungkai klien ditekuk secara berganti-ganti dan
berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan pergerakan
pasif sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot.
a. Bila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi. Keadaan otot disebut kaku.
Bila kekuatan otot klien tidak dapat berubah, melainkan tetap sama. Pada tiap gerakan
pasif dinamakan kekuatan spastis. Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi
bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi extremitas klien.
b. Sementara penderita dalam keadaan rileks, lakukan test untuk menguji tahanan
terhadap fleksi pasif sendi siku, sendi lutut dan sendi pergelangan tangan.
c. Normal, terhadap tahanan pasif yang ringan / minimal dan halus.
3. Kekuatan otot :
Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji.Klien secara aktif menahan
tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa.Otot yang diuji biasanya dapat dilihat dan
diraba. Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovetts (memiliki nilai 0
5)
0

= tidak ada kontraksi sama sekali.

= gerakan kontraksi.

= kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau
gravitasi.

= cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.

= cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.

= kekuatan kontraksi yang penuh.

Pemeriksaan fungsi sensorik


Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit diantara pemeriksaan
sistem persarafan yang lain karena bersifat sangat subyektif. Oleh sebab itu sebaiknya
dilakukan paling akhir dan perlu diulang pada kesempatan yang lain (tetapi ada yang
menganjurkan dilakukan pada permulaan pemeriksaan karena pasien belum lelah dan masih
bisa konsentrasi dengan baik).Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien
terhadap beberapa stimulus.Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus.
Gejala paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai perasaan geli
(tingling), mati rasa (numbless), rasa terbakar/panas (burning), rasa dingin (coldness) atau
perasaan-perasaan abnormal yang lain. Bahkan tidak jarang keluhan motorik (kelemahan otot,
twitching/kedutan, miotonia, cramp dan sebagainya) disajikan oleh klien sebagai keluhan
sensorik. Bahan yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik meliputi:
1. Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada perlengkapan
refleks hammer), untuk rasa nyeri superfisial.
2. Kapas untuk rasa raba.
3. Botol berisi air hangat / panas dan air dingin, untuk rasa suhu.
4. Garpu tala, untuk rasa getar.
5. Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif) seperti :
a. Jangka, untuk 2 (two) point tactile dyscrimination.
b. Benda-benda berbentuk (kunci, uang logam, botol, dan sebagainya), untuk
pemeriksaan stereognosis
c. Pen / pensil, untuk graphesthesia.
Pemeriksaan fungsi refleks
Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan refleks
hammer. Skala untuk peringkat refleks yaitu :
0 = tidak ada respon
1 = hypoactive / penurunan respon, kelemahan (+)
2 = normal (++)
3 = lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal (+++)
4 = hyperaktif, dengan klonus (++++)

Refleks-refleks yang diperiksa adalah :


1) Refleks patella
Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih 30 0.
Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks
hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.
2) Refleks biceps
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90 0, supinasi dan lengan bawah
ditopang pada alas tertentu (meja periksa).Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m.
biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan refleks hammer.Normal jika
timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan
pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan
jari-jari atau sendi bahu.
3) Refleks triceps
Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 90 0, tendon triceps diketok dengan
refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon).Respon yang
normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan
hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebabkanar keatas sampai otot-otot bahu atau
mungkin ada klonus yang sementara.
4) Refleks achilles
Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang
diperiksa bisa diletakkan/disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral.Tendon achilles
dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.
5) Refleks abdominal
Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau
digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores.
6) Refleks Babinski
Refleks yang paling penting, hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal.
Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah
jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski timbul jika
ibu jari kaki melakukan dorsofleksi dan jari-jari lainnya tersebar.Respon yang normal
adalah fleksi plantar semua jari kaki.
Pemeriksaan khusus sistem persarafan, untuk mengetahui rangsangan selaput otak
(misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan :
1.

Kaku kuduk
Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat
menempel pada dada, kaku kuduk positif (+).

2.

Tanda Brudzinski I
Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien
untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada
secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada
sendi panggul dan sendi lutut.

3.

Tanda Brudzinski II
Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara
pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.

4.

Tanda Kernig
Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi
lutut.Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai
atas.Kernig (+) bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap
hambatan.

5. Test Laseque
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri
sepanjang m. ischiadicus. Mengkaji abnormal postur dengan mengobservasi :
a)

Decorticate posturing, terjadi jika ada lesi pada traktus corticospinal.

b)

Nampak kedua lengan atas menutup kesamping, kedua siku, kedua


pergelangan tangan dan jari fleksi, kedua kaki ekstensi dengan memutar
kedalam dan kaki plantar fleksi.

c)

Decerebrate posturing, terjadi jika ada lesi pada midbrain, pons atau
diencephalon.

d)

Leher ekstensi, dengan rahang mengepal, kedua lengan pronasi, ekstensi dan
menutup kesamping, kedua kaki lurus keluar dan kaki plantar fleksi.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya anemia atau leukositosis setelah terjadinya
2.
3.
4.
5.
6.
7.

bangkitan atau infeksi sistemik


adanya diskrasia darah, polisitemia, trombositopenia atau trombosis
Pemeriksaan koagulasi untuk menentukan riwayat koagulopati sebelumnya.
Ureum dan elektrolit untuk menentukan hiponatremia akibat salt wasting.
Glukosa serum untuk menentukan hipoglikemi
Rotgen toraks untuk melihat adanya edema pulmonal atau aspirasi.
EKG 12 sadapan untuk melihat aritmia jantung atau perubahan segmen ST (Dewanto et al.,

2009)
8. CT scan kepala tanpa kontras dilakukan < 24 jam sejak awitan.
9. Pungsi lumbal bila CT scan kepala tampak normal.
10. CTA (computed tomography angiography) dilakukan jika diagnosis SAH telah dikonfirmasi
dengan CT Scan atau LP

Tempora
l

Pariet
al

II. PATHWAY
Ruptur aneurisma sakular, Malformasi arteriovena, Ruptur aneurisma fusiform, Ruptur
aneurisma mikotik, Kelainan darah: diskrasia darah, penggunaan antikoagulan, dan gangguan
pembekuan darah, infeksi, neoplasma, trauma
Pembuluh darah
pecah
Ekstravasasi darah dari pembuluh darah
arteri di otak
Masuk ke dalam ruang
subarakhnoid
Menyebar ke seluruh otak dan medula spinalis bersama cairan
serebrospinalis
Penekanan
jaringan
otak
Risiko peningkatan
Frontal TIK
Gangguan :
penilaian
,
penampila
n
Gangguan
afek&prose
Kehilangan
s kontrol

Ganggua
n memori
Kejang
psikomot
or
Tuli
Konfabula
si
(menging
at

Edema
serebri

CVA
Afasia (tidak
mampu
Defisit
berbicara dan
neurologis
menulis)
Agrafia
(kehilangan
kemampuan
menulis)
Kerusakan
Agnosia
(tidak
komunikas
mampu
i verbal

Infark
serebri

Penurunan perfusi jaringan


Dominan serebral
Nondomnian
Oksipital
Ganggua
n
sensorik
bilateral

Disorientasi
Apraksia
(kehilangan
kemampuan
melakukan
gerakan
bertujuan)
Distorsi
konsep ruang
Hilang
kesadaran
pada sisi
Penurun
tubuh yang
an
berlawanan

Kemampu
an
penglihata
n
berkurang

Risiko
cidera

volunter
Hemiplegia
Hemiplegia
dan
dan
kesadar
hemiparese
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
hemiparese
Kerusakan
Defisit perawatan
Ketidakefektifa
1. Risiko peningkatan
TIK yang berhubungan dengan peningkatan
volume intrakranial,
mobilitas
diri:
n bersihan
Kerusakan penekanan jaringan
Defisit
perawatan
fisik
Mandi
dan
jalan nafas
otak,
dan edema serebri.
mobilitas
diri: jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebri, oklusi
2. Perubahan perfusi
fisik
Mandi dan

otak, vasospasme, dan edema otak.


3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi sekret, penurunan
mobilitas fisik, dan penurunan tingkat kesadaran.
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/ hemiplegia, kelemahan

neuromuskular pada ekstremitas.


5. Risiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan sensari, luas lapang pandang.
6. Defisit perawatan diri : mandi dan eliminasi berhubungan dengan kelemahan neuromuskular,
menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan koordinasi otot.

7. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara
pada hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara
umum.
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume intrakranial,
penekanan jaringan otak, dan edema serebri.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak terjadi peningkatan
TIK.
Kriteria hasil:
-

Tidak gelisah
Keluhan nyeri kepala tidak ada
Mual dan muntah tidak ada

Intervensi
Kaji keadaan klien, penyebab koma/
penurnan perfusi jaringan dan kemungkinan
penyebab peningkatan TIK
Memonitor TTV tiap 4 jam.

Evaluasi pupil.

Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku


pada pgi hari.

Palpasi pembesaran bladder dan monitor


adanya konstipasi.
Obaservasi kesadaran dengan GCS

Kolaborasi:
O2 sesuai indikasi
Diuretik osmosis
Steroid (deksametason)
Analgesik
Antihipertensi

GCS 456
Tidak ada papiledema
TTV dalam batas normal

Rasional
Memperioritaskan
intervensi,
status
neurologis/ tanda-tanda kegagalan untuk
menentukan kegawatan atau tindakan
pembedahan.
Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebri
terpelihara dengan baik. Peningkatan TD,
bradikardi, disritmia, dispnea merupakan
tanda
peningkatan TIK.
Peningkatan
kebutuhan metabolisme dan O2 akan
meningkatkan TIK.
Reaksi pupil dan pergerakan kembali bola
mata merupakan tanda dari gangguan saraf
jika
batang
otak
terkoyak.
Keseimbangansaraf antara simpatis dan
parasimpatis merupakan respons refleks saraf
kranial.
Tingkah laku non verbal merupakan indikasi
peningkatan TIK atau memberikan refleks
nyeri
dimana
klien
tidak
mampu
mengungkapkan keluha secara verbal.
Dapat meningkatkan respon otomatis yang
potensial menaikkan TIK.
Perubahan
kesadaran
menunjukkan
peningkatan TIK dan berguna untuk
menentukan lokasi dan perkembangan
penyakit.
Mengurangi hipoksemia.
Mengurangi edema.
Menurunkan inflamasi dan edema.
Mengurangi nyeri
Mengurangi kerusakan jaringan.

2. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebri, oklusi
otak, vasospasme, dan edema otak.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam perfusi jaringan otak dapat
tercapai secara optimal.
Kriteria hasil:
-

Tidak gelisah
Keluhan nyeri kepala , mual,

kejang tidak ada


GCS 456
Pupil isokor

Refleks cahaya +
TTV dalam rentang normal (TD:
110-120/80-90 mmHg; nadi: 60100 x/menit; suhu: 36,5-37,50C;
RR: 16-20 x/menit)

Intervensi
Tirah baring tanpa bantal.
Monitor asupan dan keluaran.
Batasi pengunjung.

Rasional
Menurunkan resiko terjadinya herniasi otak.
Mencegah terjadinya dehidrasi.
Rangsangan aktivitas dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.

Kolaborasi:
Cairan perinfus dengan ketat.

Monitor AGD bila perlu O2 tambahan.

Steroid
Aminofel.
Antibiotik

Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler


dan TIK, restriksi cairan dan cairan dapat
menurunkan edema.
Adanya asidosis disertai pelepasan O2 pada
tingkat sel dapat menyebabkan iskemia
serebri.
Menurunkan permeabilitas kapiler
Menurunkan edema serebri
Menurunkan konsumsi sel/ metabolik dan
kejang.

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi sekret, penurunan
mobilitas fisik, dan penurunan tingkat kesadaran.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam klien mampu meningkatkan dan
mempertahankan jalan nafas tetap bersih dan mencegah aspirasi.
Klriteria hasil:
-

Bunyi nafas bersih


Tidak ada penumpukan sekrest di

Dapat melakukan batuk efektif


RR 16-20 x/menit

saluran nafas
Intervensi
Kaji keadaan jalan nafas
Evaluasi pergerakan dada dan
auskultasi kedua lapang paru.
Ubah posisi setap 2 jam
dengan teratur.
Kolaborasikan:

Rasional
Obstuksi dapat terjadi karena akumulasi sekret ata sisa
cairan mukus, perdarahan.
Pergerakan dada simetris dengan suara nafas dari paruparu mengindikasikan tidak ada sumbatan.
Mengurangi risiko atelektasis.
Mengatur venstilasi dan melepaskan sekret karena

Aminofisil,
bronkosol.

alupen,

dan relaksasi otot.

DAFTAR PUSTAKA

American Association of Neuroscience Nurses (AANN). 2009. Care of the Patient with Aneurysmal
Subarachnoid Haemorrhage. www.aann.org
Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika. Hal: 58.
Muttaqin A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika.
Weiner, Howard L. 2000. Buku Saku Neurologi. Jakarta: EGC.
Satyanegara, dkk. 2010. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara. Ed. 4. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Dewanto G, et al. 2009. Panduan Praktis Diagnosis Dan Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta: EGC.

Price, Wilson. 2006. Patofisiologi. Jakarta:EGC