TINJAUAN PUSTAKA

2018

TRAUMA VASCULAR ARTERI

CAROTIS

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
 PENDAHULUAN
 Trauma kepala dan leher merupakan hal umum yang sering
ditangani oleh hli bedah.1,2
 Prevalensi cedera arteri karotis sering ditemukan pada pasien
trauma tumpul pada wajah yang asimptomatik, karena hal
tersebut dapat menyebabkan komplikasi ke stroke iskemik.1,2
 Trauma tumpul pada leher menimbulkan tantangan baru
mengenai terapi yang diberikan.3
 Banyak dari kasus trauma ini asimptomatik dan tetap tidak
terdeteksi sampai gejala iskemia serebrovaskular muncul.3
 Oleh karena itu, pengelolaan diagnostik dan terapeutik yang
tepat sangat penting untuk hasil yang optimal.3

1LiW, D’Ayala M, Hirshberg A, Briggs W, Wise L, Tortolani A. Comparison of conservative and operative treatment for blunt carotid injuries: analysis of the National Trauma Data Bank. J Vasc Surg 2010;51(3):593–599
2LeeTS, Ducic Y, Gordin E, Stroman D (2014) Management of carotid artery trauma. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 7: 175-189
3George G, Ioannis S, Stavros K, Ioannis S, Georgios G, Sotirios G, Georgios K, Gerasimos P, Chrisostomos M. Carotid artery injury: up-to-date management. J Trauma Treat 2016; 5(1)
 EPIDEMIOLOGI

Trauma arteri karotis eksterna yang oleh trauma tumpul terjadi

kira-kira 1% dari semua kasus trauma tumpul.1,2

Trauma tumpul menyebabkan morbiditas (60%) dan

mortalitas (19-43%) neurologis yang tinggi.1,2

Trauma penetrasi arteri karotis terjadi pada 4.9-6%.3

Angka mortalitasnya mendekati 100 %.3

1Lee TS, Ducic Y, Gordin E, Stroman D (2014) Management of carotid artery trauma. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 7: 175-189
2George G, Ioannis S, Stavros K, Ioannis S, Georgios G, Sotirios G, Georgios K, Gerasimos P, Chrisostomos M. Carotid artery injury: up-to-date management. J Trauma Treat 2016; 5(1)
3Stannard A, Brown K, Benson C, Clasper J, Midwinter M, Tai NR. Outcome after vascular trauma in a deployed military trauma system. Br J Surg 2011;98(2):228– 234
 ANATOMI
Vaskularisasi Sistem Karotis
Sistem karotis terdiri dari tiga arteri
mayor, yaitu arteri karotis komunis,
karotis interna, dan karotis eksterna.
 Sistem karotis memperdarahi mata,
ganglia basalis, sebagian besar
hipotalamus, dan lobus frontalis, lobus
parietalis, serta sebagian besar lobus
temporal serebrum.1,2

1Snell RS. Anatomi klinis berdasarkan system. 2007. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
2Netter FH. Atlas of human anatomy 6th ed. 2014. Philadelphia: Saundiers Elsevier
 ANATOMI
Arteri Karotis Interna
 Lokasi arteri karotis berdekatan dengan
struktur neurovaskular vital dan
bertanggung jawab untuk memberi
pasokan aliran darah yang cukup ke
otak.
 Arteri ini terbagi melalui klasifikasi
segmental yang dipopulerkan oleh
Bouthillier dkk seperti terlihat pada
gambar di samping

Lee TS, Ducic Y, Gordin E, Stroman D (2014) Management of carotid artery trauma. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 7: 175-189
 ANATOMI
Cabang-cabang arteri karotis interna
1) Pars petrosa
Arteri karotikotimpani,memperdarahi
bagian anterior dan medial dari telinga
tengah.

Netter FH. Atlas of human anatomy 6th ed. 2014. Philadelphia: Saundiers Elsevier
 ANATOMI
Cabang-cabang arteri karotis interna
2) Pars kavernosa
a. Arteri kavernosa, memperdarahi
hipofisis dan dinding sinus
kavernosus.
b. Arteri hipofise, memperdarahi
hipofise.
c. Arteri semilunaris, memperdarahi
ganglion semilunaris.
d. Arteri meningea anterior,
memperdarahi duramater, fossa
kranialis anterior.

Netter FH. Atlas of human anatomy 6th ed. 2014. Philadelphia: Saundiers Elsevier
 ANATOMI
Cabang-cabang arteri karotis interna
3) Pars supraklinoid
a. Arteri oftalmika, memperdarahi
orbita, struktur wajah yang
berdekatan.
b. Arteri khoroidalis anterior,
memperdarahi pleksus khoroideus,
ventrikulus lateral dan bagian yang
berdekatan.
c. Arteri komunikans posterior, dengan
cabang-cabang ke hipotalamus,
talamus, hipofise, khiasma optika,
arteri ini merupakan arteri
penghubung antara arteri karotis
interna dan arteri serebri posterior.

Netter FH. Atlas of human anatomy 6th ed. 2014. Philadelphia: Saundiers Elsevier
 ANATOMI
Cabang-cabang arteri karotis interna
4) Pada bagian akhir arteri karotis interna
a. Arteri serebri anterior,memperdarahi
korteks orbitalis, frontalis dan
parietalis serta cabang sentralis.
b. Arteri serebri media, memperdarahi
korteks orbitalis, lobus frontalis,
parietal dan temporal serta cabang
sentralis.

Netter FH. Atlas of human anatomy 6th ed. 2014. Philadelphia: Saundiers Elsevier
 ETIOLOGI

Kecelakaan kendaraan bermotor (41-89%)

Penyerangan (6-20%)

Jatuh (5-15%)

Penggantungan

Cedera karotis bilateral dapat terjadi pada

30% kasus

Lee TS, Ducic Y, Gordin E, Stroman D (2014) Management of carotid artery trauma. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 7: 175-189
 PATOMEKANISME

Hiperekstensi, rotasi, atau fleksi leher yang

menyebabkan peregangan sehingga terjadi
cedera vaskular

Laserasi vaskular yang disebabkan oleh fraktur

tulang

Trauma vaskular langsung

Lee TS, Ducic Y, Gordin E, Stroman D (2014) Management of carotid artery trauma. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 7: 175-189
 TANDA DAN GEJALA
Tanda yang mengindikasikan trauma arteri karotis

Hard Signs Soft Signs

Shock History of bleeding (at the scene
of injury)
Refractory Hypotension
Stable hematoma
Pulsatile Bleeding Nerve Injury
Enlarging Hematoma Proximity of the Injury Track
Loss of Pulse with Stable with Unequal upper extremity blood
Evolving Neurological Deficit pressure measurement

George G, Ioannis S, Stavros K, Ioannis S, Georgios G, Sotirios G, Georgios K, Gerasimos P, Chrisostomos M. Carotid artery injury: up-to-date management. J Trauma Treat 2016; 5(1)
 TANDA DAN GEJALA
Perbandingan skor resiko pada pemeriksaan awal trauma arteri carotis
Denver Criteria Mamphis Criteria Kerwin Biffl’s
Criteria Modified
Criteria
Signs/Sym  Arterial  Neurological  Massive  GCS < 6
ptoms Hemmorage from exam not explained epistaxis
neck/ nose/ oral by brain imaging  Neck
cavity  Horner syndrome hematom
 Expanding  Neck soft tissue  Anisocore
hematom injury  Unexplained
 Cervical Bruit mono /
(age < 50) hemiparese
Focal Neurologic  Neurologic
deficits exam not
 Inconsistent with explained by
CT findings brain imaging
Stroke on CT / 
MRI Cerebrovascula
r accident or
TIA
Lee TS, Ducic Y, Gordin E, Stroman D (2014) Management of carotid artery trauma. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 7: 175-189
George G, Ioannis S, Stavros K, Ioannis S, Georgios G, Sotirios G, Georgios K, Gerasimos P, Chrisostomos M. Carotid artery injury: up-to-date management. J Trauma Treat 2016; 5(1)
Bromberg WJ, Collier BC, Diebel LN, Dwyer KM, Holevar MR, et al. (2010) Blunt cerebrovascular injury practice management guidelines: the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 68: 471-477
 TANDA DAN GEJALA
Perbandingan skor resiko pada pemeriksaan awal trauma arteri carotis
Denver Criteria Mamphis Criteria Kerwin Biffl’s
Criteria Modified
Criteria
Risk Factors  Displaced Lefort II or  Lefort II or III fracture  Massive facial  Lefort II or III
III fracture  Skull base fractures fractures fractures
 Mandible fracture involving forearm lacerum  Basiler skull base  Petrous
 Complex skull fracture  Cervical spine fracture fracture through or fracture
with involvement of  Neck soft tissue injury near carotic canal  Diffuse axonal
carotic canal  Forearm injury
Closed head injury with transversum
diffuse axonal injury and fracture
GCS < 6  Severe flexion or
 Servical spine fracture extension of cervical
 Brain injury with fracture
thoracic injuries
 Scalp degloving
 Blunt cardiac rupture
 Thoracic vascular injury
 Clothes line-type injury
or seat belt abression

Lee TS, Ducic Y, Gordin E, Stroman D (2014) Management of carotid artery trauma. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 7: 175-189
George G, Ioannis S, Stavros K, Ioannis S, Georgios G, Sotirios G, Georgios K, Gerasimos P, Chrisostomos M. Carotid artery injury: up-to-date management. J Trauma Treat 2016; 5(1)
Bromberg WJ, Collier BC, Diebel LN, Dwyer KM, Holevar MR, et al. (2010) Blunt cerebrovascular injury practice management guidelines: the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 68: 471-477
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Kelebihan : Lebih cepat, minimal invasif, dan

Computed Tomograpy dapat melihat sumber perdarahan serta
struktur anatomi di sekitarnya.
Angiograpy (CTA) • Kekurangan : Adanya paparan radiasi dan
(60,5%) interpretasi radiologis CTA dipengaruhi oleh
pengalaman ahli radiologi yang membacanya.

• Kelebihan : Menghindari paparan radiasi dan

telah direkomendasikan dalam pemeriksaan
Magnetic Resonance pada pasien anak-anak.
Angiograpy (MRA) • Kekurangan : Tidak tersedia di kebanyakan
rumah sakit, memiliki sensitivitas (60 – 70%)
(22,8%) yang cukup kurang untuk modalitas
pemeriksaan awal.

Harrigan MR, Weinberg JA, Peaks YS, et al. Management of blunt extracranial traumatic cerebrovascular injury: a multidisciplinary survey of current practice. World J Emerg Surg 2011;6:11
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Four-vessel Digital •Kelebihan : Gold standar, dapat mendeteksi secara

Substraction definitif apabila tidak ditemukannya trauma tumpul

arteri karotis, memungkinkan tindakan intervensi

Angiography (DSA) endovaskular.

•Kekurangan : Invasif, komplikasi sekitar 1%, biaya
(15%) mahal, dan jarang tersedia di rumah sakit.

• Kelebihan : Berguna untuk pemeriksaan

lebih lanjut.
Ultrasonografi • Kekurangan : Tidak memadai sebagai
Doppler (1,7%) modalitas pemeriksaan awal, karena
memiliki sensitivitas yang buruk
(38,5%).

Harrigan MR, Weinberg JA, Peaks YS, et al. Management of blunt extracranial traumatic cerebrovascular injury: a multidisciplinary survey of current practice. World J Emerg Surg 2011;6:11
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Computed tomography
(CTA) menunjukkan angiography
pseudoaneurisma traumatik pada arteri karotis interna (tanda panah)

Harrigan MR, Weinberg JA, Peaks YS, et al. Management of blunt extracranial traumatic cerebrovascular injury: a multidisciplinary survey of current practice. World J Emerg Surg 2011;6:11
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Digital angiography
menunjukkan
obstruksi pasca-trauma
pada arteri karotis
interna (tanda panah
hitam) dan diseksi
arteri karotis komunis
(string sign; panah
putih)

Harrigan MR, Weinberg JA, Peaks YS, et al. Management of blunt extracranial traumatic cerebrovascular injury: a multidisciplinary survey of current practice. World J Emerg Surg 2011;6:11
 KLASIFIKASI
Zona Vaskular Leher

Zona I mulai dari setinggi klavikula sampai setinggi tulang rawan krikoid,
zona II dari tulang rawan krikoid sampai ke sudut rahang, dan akhirnya
zona III dimulai sudut rahang ke arah atas

George G, Ioannis S, Stavros K, Ioannis S, Georgios G, Sotirios G, Georgios K, Gerasimos P, Chrisostomos M. Carotid artery injury: up-to-date management. J Trauma Treat 2016; 5(1)
 KLASIFIKASI
Derajat Keparahan Trauma

Lee TS, Ducic Y, Gordin E, Stroman D (2014) Management of carotid artery trauma. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 7: 175-189
 KLASIFIKASI
Derajat Keparahan Trauma
Klasifikasi yang paling banyak digunakan untuk trauma tumpul arteri
karotis berdasarkan temuan radiologi yang dibuat oleh kelompok
Denver:
I. Iregularitas lumen dengan penyempitan lumen <25%
II. Penyempitan lumen >25%, thrombus intralumen atau flap intima
yang berhubungan
III. Pembentukan pseudoaneurisma
IV. Oklusi pembuluh darah
V. Transeksi pembuluh darah

Lee TS, Ducic Y, Gordin E, Stroman D (2014) Management of carotid artery trauma. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 7: 175-189
 PENATALAKSANAAN

Trauma Tumpul Arteri Karotis

• Tujuan pengobatan : Meminimalkan progresivitas cedera vaskular,
mengurangi angka kejadian iskemik pada pasien asimptomatik, dan
memperbaiki gejala hasil neurologis dan kelangsungan hidup.

Biffl WL, Cothren CC, Moore EE, Kozar R, Cocanour C, et al. (2009) Western Trauma Association critical decisions in trauma: screening for and treatment of blunt cerebrovascular injuries. J Trauma 67: 1150-1153.
 PENATALAKSANAAN

Trauma Tumpul Arteri Karotis

• Direkomendasikan terapi konservatif heparin diikuti oleh antikoagulan per
oral selama 3-6 bulan. Antikoagulan dikontraindikasikan pada pasien
politrauma. Oleh karena itu, stenting endovaskular telah disarankan pada
pasien dengan refrakter atau perluasan pseudoaneurisma.

• Lesi derajat IV dan derajat V dapat dikombinasi dengan intervensi bedah

terbuka. Lesi grade IV melibatkan oklusi total pembuluh darah sehingga
kateter endovaskular tidak mungkin dilakukan. Lesi derajat V
membutuhkan intervensi bedah dengan segera.

Martinakis VG, Dalainas I, Katsikas VC, Xiromeritis K (2013) Endovascular treatment of carotid injury. Eur Rev Med Pharmacol Sci 17: 673-688
 PENATALAKSANAAN

Trauma Penetrasi
• Bila terdapat tanda-tanda perdarahan eksternal, gunakan penekanan
eksternal secara langsung pada luka. Namun ketika pasien dalam kondisi
kesadaran menurun secara signifikan harus dipertimbangkan intubasi
trakea.

• Terapi pembedahan pada luka tembus meliputi primary suturing,

anastomosis end-to-end, penjahitan venous patch atau interposisi graft
vena atau sintetis saat dinding karotis mengalami kerusakan berat
(Derajat III-V).

Reva VA, Pronchenko AA, Samokhvalov IM (2011) Operative management of penetrating carotid artery injuries. Eur J Vasc Endovasc Surg 42: 16-20
 PENATALAKSANAAN

Trauma Penetrasi
• Trauma pada zona II pada umumnya dapat dilakukan terapi pembedahan
terbuka karena aksesnya relatif mudah yang melalui insisi leher vertikal
dan anterior. Sedangkan trauma pada zona III terkadang memerlukan
mandibulotomi, sementara trauma zona I mungkin memerlukan
sternotomi untuk menemukan arteri yang cedera.

• Terapi endovaskular telah semakin didukung dalam literatur baru-baru

ini, terutama pada pasien yang stabil dan kasus-kasus dengan luka-luka
Zona III.

Lee TS, Ducic Y, Gordin E, Stroman D (2014) Management of carotid artery trauma. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 7: 175-189
 KOMPLIKASI

• Pseudoaneurisma Arteri Karotis Interna

Trauma kepala pada fraktur basis cranii atau
pasca operasi dapat menyebabkan
pseudoaneurisma arteri karotis interna.

• Fistula Karotis-kavernosus Traumatik

Merupakan salah satu jenis fistula karotis-
kavernosus yang terjaid akibat komplikasi trauma
arteri karotis interna.

Sridharan R, Loo SF, Ismail MR, Kew TY. Intracavernous internal carotid artery pseudoaneurysm . Singapore Med J. 2014; 55 (10): 165-8
Harrison JF, Vega RA, Machinis TG, Reavey-Cantwell JF. Multiple unilateral traumatic carotid-cavernous sfenoid sinus fistulas with associated massive epistaxis: a consequence of parkour. Ochsner J. 2015; 15(1):92-6
 PROGNOSIS

• Kejadian stroke dan angka mortalitas meningkat

seiring dengan beratnya cedera vaskular.
• Pasien dengan keterlambatan diagnosis mengalami
peningkatan mortalitas hingga 80%.
• Tingkat keparahan cedera vaskular dapat
meningkat secara progresif.
• Terapi medis yang agresif juga merupakan poin
penting yang dapat mengurangi insidensi gejala
iskemik.

George G, Ioannis S, Stavros K, Ioannis S, Georgios G, Sotirios G, Georgios K, Gerasimos P, Chrisostomos M. Carotid artery injury: up-to-date management. J Trauma Treat 2016; 5(1)
 KESIMPULAN

Pemeriksaan awal yang cermat dan pemeriksaan

Diagnostik sangat penting dalam penanganan cedera arteri
karotis. Pengobatan yang tepat mencakup perawatan
konservatif, operatif, serta terapi endovaskular, sesuai
karakteristik dan status pasien, mekanisme dan jenis
cedera serta temuan dalam pencitraan diagnostik. Oleh
karena itu, perawatan pasien tersebut harus dilakukan
secara individual agar menghasilkan hasil optimal.
TINJAUAN PUSTAKA TRAUMA VASKULAR
ARTERI KAROTIS
OLEH :

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS

KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR