RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Tn.

G DENGAN FRAKTUR
SPINAL

Hari ke 2
Nama Mahasiswa : Eko Budi Purwanto Nama Pasien :An. Y

NIM : 1911040016 Umur : 8 Tahun

Hari/Tanggal : rabu, 22 Juli 2020 Dx Medis : fraktur spinal

KASUS

SISTEM MUSKULOSKETAL
Kasus 1: Fraktur spinal
Tn. G, usia 28 tahun dibawa oleh polisi ke IGD setelah mengalami kecelakaan kerja, Tn. G jatuh
dari ketinggian 10 m. Selama perjalanan menuju rumah sakit Tn. G mengeluh tidak bisa
menggerakkan tangan serta tungkainya, Tn. G terlihat sulit bernapas, napas pendek . RR 29
x/menit, TD 90/60mmHg, Nadi 60x/ menit, GCS: E2V4M1, skala nyeri 9. Dari hasil pemeriksaan
nadi lemah, tekanan darah menurun, kesadaran menurun, urine keluar menetes, kandung kemih
terisi penuh, . Dari hasil CT Scan terjadi dislokasi C 4.

I. PENGKAJIAN
A. Primary Survey
Airway :
- Mengalami penurunan kesadaran
- Sulit bernafas
- Nafas pendek
-
Breathing :
- Tidak ada sianosi
- Pergerakan dinding dada simetris
- RR: 29x/ menit
- Ada retraksi dinding dada

Circulation :
- Warna kulit coklat
 - TD: 90/60 mmHg
- Membran mukosa pucat
- N: 60x/menit
- S: 36,7 ᵒC
- Akral dingin
Disability :
-ku lemah
- Penurunan kesadaran GCS 7(GCS: E2V4M1)

Exsposure :
- Tidak ada jejas
- Tidak ada pendarahan

B. Secondary Survey
S: mengeluh tidak bisa menggerakkan tangan serta tungkainya ,sult bernafas nafas
pendek
A: Tidak ada alergi obat atupun makanan
M: Tidak ada obat yang rutin dikonsumsi
P: Tidak ada riwayat penyakit
L: klien minum air putih dan makan nasi
E: klien mengalami kecelakaan kerja

C. Asuhan Keperawatan
- Analisa Data

TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

22 juli 2020, DS:klien mengeluhkan tidak Resiko perfusi kecelakaan lalu lintas
09.00 WIB bias menggeraka tangan serebral tidak
serta tungkainya efektif D.0017 fraktur pada tulang
belakang
DO:
skala nyeri 9
-kesadaran menurun cidera medulla spinalis
-GCS 6
r
-nadi 60
perpindahan cairm
-nadi lemah

penurunan aliran jaringan

darah ke otak

penurunan kesadaran

resiko perfusi jaringan

serebral tidak efektif

- Diagnosa Keperawatan Utama:

- Resiko perfusi serebral tidak efektif D.0017
 Tgl/Waktu Diagnosa SLKI siki
Keperawatan
Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen syok
22 Juli 2020, serebral tidak selama 1x24 jam diharapkan perfusi serebral 1.monitor setatus kardiopulmonal
09.30 WIB efektif D.0017 dalam batas normal 2. monitor tingkat kesadaran
3. pertahankan jalan nafas paten
indikator Awal Target 4. berikan oksigen untuk mempertahankan
1.Tingkat kesadaran 2 4 saturasi oksigen >94%
kognitif
2.gelisah 2 4
3.Kecemasan 2 4
4.tekanan darah 2 4
sistol/diastol

Keterangan:
1: menurun
2: cukup mmeburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: meningkat
 - Implementasi & Evaluasi

Tgl/Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

1.monitor setatus kardiopulmonal DS:klien mengeluhkan tidak bias menggeraka EKO

15 Juli 2020/ tangan serta tungkainya
10.00 2.memonitor tingkat kesadaran
S:pasein mengatakan tidak bias DO:
menggerakan tangan dan tungkainya skala nyeri 9
O: skala nyeri 9 -kesadaran menurun
-kesadaran menurun -GCS 6
-GCS 6 -nadi 60
-nadi 60 -nadi lemah
-nadi lemah
A: Masalah belum teratasi
indikator Awal Target sekarang
3. pertahankan jalan nafas paten
S: terlihat sulit bernapas, napas 2 4 2
pendek . RR 29 x/menit, TD 1.Tingkat 2 4 2
90/60mmHg, Nadi 60x/ meni kesadaran
kognitif
2.gelisah 2 4 2
3.Kecemasan 2
4.tekanan darah 2 2
sistol/diastol

P: Lanjutkan intervensi

1. monitor tingkat kesadaran

2. pertahankan jalan nafas paten
3. berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%