LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

NY.R DENGAN KASUS INTRANATAL NORMAL PUSKESMAS

PAGAR AGUNG LAHAT 2023

Oleh

Kelompok 1 :

1. Irmawati PO7120522034
2. Amanda Saharani PO7120522006
3. Allya Nur Khalifah PO7120522020
4. Widia Lestari PO7120522028
5. Melsiayu Baiduri PO7120522016
6. Indah Zelika PO7120522018
7. Yola Pauzia PO7120522025

PRODI DIII KEPERAWATAN LAHAT

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2023/2024

1
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat-Nya sehingga makalah ini dapat terselesaikan sesuai yang
diharapkan dan tepat pada waktunya. Shalawat serta salam semoga tetap tercurahkan
kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW. Kami mengucapkan terima kasih
kepada dosen pengajar Dokumentasi Keperawatan Studi D3 Keperawan Lahat yang
telah membimbing kami, serta beberapa pihak yang telah membantu kami sehingga
makalah ini dapat terselesaikan dengan baik.

Penulisan dan penyusunan Asuhan Keperawatan Keluarga kami ini masih

jauh dari kesempurnaan maka, saran dan kritik konstruktif pembaca sangat kami
harapkan guna merenovasi dan memperbaiki tugas selanjutnya. Akhir kata kami
senantiasa berharap semoga dengan adanya makalah ini dapat memberikan manfaat
bagi pembaca pada umumnya dan kami pada khususnya.

Lahat, 11 September 2023

Penulis

2
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................I

KATA PENGANTAR.............................................................................................II

DAFTAR ISI..........................................................................................................III

BAB 1 PENDAHULUAN.........................................................................................V

1.1. Latar Belakang........................................................................................5

1.2. Rumusan Masalah...................................................................................6

1.3. Tujuan......................................................................................................6
1.4. Manfaat....................................................................................................7

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...............................................................................8

2.1. Konsep Dasar Intra Natal Care (INC)................................................8

2.1.1. Definisi.........................................................................................................8
2.1.2. Etiologi...........................................................................................................8
2.1.3. Klasifikasi....................................................................................................10
2.1.4. Manifestasi Klinis........................................................................................11
2.1.5. Penatalaksanaan Medis................................................................................16
2.1.6. Pemeriksaan Penunjang...............................................................................13
2.2. Konsep Nyeri.........................................................................................13
2.2.1. Definisi.........................................................................................................14
2.2.2. Etiologi.........................................................................................................14
2.2.3. Klasifikasi....................................................................................................15
2.2.4. Manifestasi Klinis........................................................................................16
2.2.5. Penatalaksanaan Medis................................................................................16
2.2.6. Komplikasi...................................................................................................16
2.2.7. Pemeriksaan Penunjang...............................................................................19
2.3. Manajemen Asuhan Keperawatan......................................................18
2.3.1. Pengkajian....................................................................................................18

3
 2.3.2. Diagnosa......................................................................................................20
2.3.3. Intervensi......................................................................................................21
2.3.4. Impelementasi..............................................................................................33
2.3.5. Evaluasi........................................................................................................33

BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN......................................................................33

3.1.1 Pengkajian.......................................................................................................

3.1.2 Diagnosa..........................................................................................................

3.1.3 Intervensi.........................................................................................................

3.1.4 Implementasi...................................................................................................

3.1.5 Evaluasi...........................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................58

LAMPIRAN..............................................................................................................59

4
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam
uterus ke dunia luar. Persalinan mencakup proses fisiologis yang memungkinkan
serangkaian perubahan yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan janinnya melalui
jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal merupakan proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung 18 jam, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin
(Nurul Jannah, 2017: 1). Persalinan normal juga dapat dikatakan sebagai suatu
fenomena alam yang mengarah pada penciptaan kehidupan baru, hal tersebut
merupakan momen paling menyentuh dan spesial dalam kehidupan seorang wanita
dan merupakan pengalaman unik yang bisa mereka dapatkan dan pada persalinan
normal ini seorang ibu dilatih untuk menghilangkan rasa takut dan kegelisahannya
dalam menghadapi persalinannya (Eun-Young Choi, dkk, 2015: 233). Kematian
dan kesakitan ibu masih merupakan masalah kesehatan yang serius di Negara
berkembang. Menurut laporan World Health Organization (WHO) tahun 2014 Angka
Kematian Ibu (AKI) di dunia yaitu 289.000 jiwa per 100.000 kelahiran hidup.
Beberapa Negara memiliki AKI cukup tinggi seperti Afrika Sub-Sahata 179.000 jiwa
per 100.000 kelahiran hidup, Asia Selatan 69.000 jiwa per 100.000 kelahiran hidup, dan
AsiaTenggara 16.000 jiwa per 100.000 kelahiran hidup. Angka kematian ibu di Negara-
Negara Asia Tenggara yaitu Indonesia 190 per 100.000 kelahiran hidup, Vietnam 49
per 100.000 kelahiran hidup, Thailand 26 per 100.000 kelahiran hidup, Brunei 27 per
100.000 kelahiran hidup, dan Malaysia 29 per 100.000 kelahiran hidup (WHO, 2014).

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana Asuhan Keperawatan Pada Ny.R Dengan Intra Natal Care (INC)?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Intruksional Umum (TIU)
Adapun tujuan umum dari laporan ini adalah:

6
 Mahasiswa mampu melakukan dan memberikan Asuhan Keperawatan Pada Ny. R
dengan Intra Natal Care (INC).
1.3.2 Tujuan Intruksional Khusus (TIK)
1.3.2.1 Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Asuhan Keperawatan pada Ny. R
dengan Intra Natal Care (INC).
1.3.2.2 Mahasiswa mampu menjelaskan Manajemen Asuhan Keperawatan Pada Ny. R
Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada Ny. R dengan Intra Natal Care
(INC). Mahasiswa mampu menentukan diagnosa pada Ny. R . Mahasiswa mampu
menentukan dan menyusun intervensi pada Ny. R Dengan Intra Natal Care (INC).
Mahasiswa mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada Ny. R Dengan
Intra Natal Care (INC).
1.3.2.3 Mahasiswa mampu melakukan evaluasi pada Ny. R Dengan Intra Natal Care (INC)
Mahasiswa mampu menyusun dokumentasi keperawatan.
1.4 Manfaat Penulisan
1.4.1 Bagi Mahasiswa
Diharapkan agar mahasiswa dapat menambah wawasan dan ilmu pengetahuan
dengan menerapkan proses keperawatan dan memanfaatkan ilmu pengetahuan yang
diperoleh selama menempuh pendidikan di Program Studi S1 Keperawatan Stikes Eka
Harap Palangka Raya.
1.4.2 Bagi Klien dan Keluarga
Diharapkan dapat mengedukasi keluarga untuk dapat selalu menjaga kesehatannya
dan sebagai sumber informasi pada keluarga.
1.4.3 Bagi Institusi
Menjadi sumber refrensi bagi institusi pendidikan maupun rumah sakit.
1.4.4 Bagi IPTEK
Hasil laporan ini diharapkan dapat memberikan manfaat peraktis dalam
keperawatan yaitu sebagai panduan perawat dalam pengelolaan kasus tersebut.

7
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Intranatal Care.

2.1.1. Definisi
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin
turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu),
lahir spontan dengan presentasi belakang kepala tanpa komplikasi baik ibu dan
janin (Dwi, dkk, 2012: 1).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan (37-42 minggu), atau hampir cukup bulan di
susul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu atau
persalinan adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang variabel melalui
jalan lahir biasa (Dewi Setiawati, 2013: 53).
Dari kesimpulan di atas dapat di kemukakan bahwa persalinan normal
adalah proses pengeluaran janin yang cukup bulan, lahir secara spontan dengan
presentasi belakang kepala, di susul dengan pengeluaran plasenta dan selaput
ketuban dari tubuh ibu, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin, a. Bentuk
persalinan berdasarkan tekhnik :
1) Persalinan spontan, yaitu persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
melalui jalan lahir.
2) Persalinan buatan, yaitu persalinan dengan tenaga dari luar dengan ekstraksi
forceps, ekstraksi vakum dan section sesaria.
3) Persalinan anjuran, yaitu persalinan tidak dimulai dengan sendirinya tetapi
berlangsung setelah memecahkan ketuban, pemberian pitocin prostaglandin (Ai
yeyeh, dkk, 2014: 2).

2.1.1. Etiologi
Etiologi dipengaruhi oleh dua hormon yang dominan yaitu hormon
estrogen dan progesteron. Hormon estrogen menyebabkan peningkatan
sesnsitifas otot rahim dan memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti

8
 oxytiksin, prostagladin, dan rangsangan mekanisme. Sedangkan hormon
progesteron menurunkan sensitifas otot rahim, menghambat rangsangan dari luar
yang menyebabkan relaksasi otot dan otot polos.
Beberapa teori disebutkan dapat menimbulkan adanya persalinan. Teori tersebut
diantaranya :
a. Teori penurunan hormon.
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan kadar estrogen dan
progesteron. Fungsi progresteron sebagai penenang otot-otot polos rahim akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his (kontraksi) bila
kadar progresteron menurun.
b. Teori Plasenta Menjadi Tua
Turunnya kadar hormon estrogen dan progesteron menyebabkan kekejangan
pembuluh darah dengan kontraksi rahim.
c. Teori Distensi Rahim
Rahim yang nmenjadi besar dan menegang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu uterus plasenta.
d. Teori Iritasi Mekanik
Dibalakang serviks terlihat ganglion servikale. Bila ganglion itu digeser dan di
tekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan kontraksi pada rahim.

2.1.2. Patofisiologi
Untuk menentukan pecahnya ketuban ditentukan dengan kertas lakmus.
Pemeriksaan pH dalam ketuban adalah asam, dilihat apakah memang air ketuban
keluar dari kanatis serviks dan adalah bagian yang pecah. Pengaruh terhadap ibu
karena jalan janin terbuka dapat terjadi infeksi intraportal. Peritoritis dan dry labour.
Ibu akan merasa lelah, suhu naik dan tampak gejala infeksi intra uterin lebih dahulu
sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalita dan morbiditas
perinatal. Setelah ½ jam ketuban pecah tidak terjadi persalinan spontan (partus lama)
maka persalinan diinduksi.

Persalinan dibagi menjai 4 kala yaitu

9
1. Kala I dimulai dari pada saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm).
Proses ini terbagi dalam 2 fase. Fase laten (8 jam) servik membuka sampai 5 cm
dan fase aktif (7 jam) servik membuka diri 3 sampai 10 cm kontraksi lebih kuat
dan sering selama fase aktif.

2. Kala II dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir, proses ini
biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.

3. Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit

4. Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama pos partum.
(Taber, 1994)

10
2.1.3. Manifestasi Klinis
Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan Keberhasilan proses
persalinan dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu faktor ibu (power, passage,
psikologis), faktor janin, plasenta dan air ketuban (passenger), dan faktor
penolong persalinan. Hal ini sangat penting, mengingat beberapa kasus
kematian ibu dan bayi yang disebabkan oleh tidak terdeteksinya secara dini
adanya salah satu dari factor-faktor tersebut.
a. Power (Tenaga/Kekuatan)
1) His (Kontraksi Uterus) Merupakan kekuatan kontraksi uterus karena otot-
otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna. Sifat his yang baik adalah
kontraksi simetris, fundus dominial, terkordinasi dan relaksasi. Kontraksi ini
bersifat involunter karena berada dibawah saraf intrinsic.
2) Tenaga mengedan Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah atau
dipecahkan, serta sebagaian presentasi sudah berada di dasar panggul, sifat
kontraksinya berubah, yakni bersifat mendorong keluar dibantu dengan
keinginan ibu untuk mengedan atau usaha volunteer. Keinginan mengedan ini
di sebabkan karena, kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan
peninggian tekanan intra abdominial dan tekanan ini menekan uterus pada
semua sisi dan menambah kekuatan untuk mendorong keluar, tenaga ini serupa
dengan tenaga mengedan sewaktu buang air besar (BAB) tapi jauh lebih kuat,
saat kepala sampai kedasar panggul timbul reflex yang mengakibatkan ibu
menutup glotisnya, mengkontraksikan otot-otot perut dan menekan
diafragmanya kebawah, tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil bila
pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu ada his dan tanpa tenaga
mengedan bayi tidak akan lahir (Ai Nursiah, dkk, 2014: 31-32).

b. Passage (Jalan Lahir) Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin
terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks, dan vagina. Syarat agar
janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan
lahir tersebut harus normal (Widia, 2015: 16).

c. Passenger (Janin, Plasenta, dan Air Ketuban)

11
1) Janin Passenger atau janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat
interaksi beberaapa faktor, yakni kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi
janin (Ai Nursiah, dkk, 2014: 39).
2) Plasenta Plasenta juga harus melewati jalan lahir maka dia di anggab sebagai
bagian dari passenger yang menyertai janin. Namun plasenta jarang
menghambat proses persalinan normal (Widia, 2015: 29).
3) Air ketuban Amnion pada kehamilan aterm merupakan suatu membran yang
kuat dan ulet tetapi lentur. Amnion adalah jaringan yang menentukan hampir
semua kekuatan regangan membran janin, dengan demikian pembentukan
komponen amnion yang mencegah ruptur atau robekan. Penurunan ini terjadi
atas 3 kekuatan yaitu salah satunya adalah tekanan dari cairan amnion dan juga
saat terjadinya dilatasi serviks atau pelebaran muara dan saluran serviks yang
terjadi di awal persalinan, dapat juga karena tekanan yang ditimbulkan oleh
cairan amnion selama ketuban masih utuh (Widia, 2015: 29).

d. Factor Psikis (Psikologi)

Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-
benar terjadi realitas, “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bisa
melahirkan atau memproduksi anak.
1) Psikologis meliputi : Kondisi psikologis ibu sendiri, emosi dan persiapan
intelektual, pengalaman melahirkan bayi sebelumnya, kebiasaan adat, dan
dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu.
2) Sikap negative terhadap persalinan di pengaruhi oleh : Persalinan semacam
ancaman terhadap keamanan, persalinan semacam ancaman pada self-image,
medikasi persalinan, dan nyeri persalinan dan kelahiran (Widia, 2015: 29-30).

e. Pysician (Penolong)
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini adalah bidan, yang
mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan
janin (Widia, 2015: 30). Tidak hanya aspek tindakan yang di berikan, tetapi
aspek konseling dan meberikan informasi yang jelas dibutuhkan oleh ibu

12
 bersalin utuk mengurangi tingkat kecemasan ibu dan keluarga (Ai Nursiah, dkk
2014: 48).

2.1.4. Komplikasi
2.1.5.1 Komplikasi Kala I
Komplikasi yang dialami ibu melahirkan kala I adalah:
1. Partus lama, biasanya terkait kontraksi uterus yang tidak adekuat atau dilatasi
serviks yang tidak sempurna
2. Ketuban pecah dini (KPD), yaitu pecahnya ketuban sebelum ada tanda
inpartu
Komplikasi kala I juga dapat terjadi pada janin, sehingga penting bagi
petugas kesehatan untuk memastikan keselamatan dan kondisi janin.
Komplikasi yang dapat terjadi adalah:
1. Asfiksia, yang dapat menyebabkan intrauterine fetal death (IUFD)
2. Sepsis neonatorum, dapat terjadi karena infeksi akibat KPD[3,11,15]
2.1.5.2 Komplikasi Kala II
Komplikasi pada ibu melahirkan kala II adalah distosia atau
persalinan kala II yang memanjang. Di mana waktu persalinan pada
primipara lebih dari 2 jam, atau pada multipara lebih dari 1 jam, tanpa
anestesi epidural anestesi. Kondisi ini dapat menyebabkan risiko
korioamnionitis, endometritis, infeksi saluran kemih, dan retensi urin.
[1,2,4,7]
Distosia dapat terjadi akibat lilitan tali pusat atau bayi besar/makrosomia.
Setelah lahir, kepala bayi perlu diperiksa apakah ada lilitan tali pusat di
leher, karena dapat menyebabkan komplikasi pada janin seperti
hipovolemia, anemia, syok hipoksik-iskemik, bahkan ensefalopati. Janin
makrosomia dapat menyebabkan distosia bahu.[1,2,4,7]
2.1.5.3 Komplikasi Kala III
Pada kala III, komplikasi yang dapat terjadi adalah retensio plasenta,
yaitu plasenta tidak lahir spontan dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir.
Pada keadaan ini, perlu dilakukan tindakan manual plasenta. Retensio
plasenta dapat menyebabkan perdarahan postpartum.[2,13-14]

13
 2.1.5.3 Komplikasi Kala IV
Pada kala IV, komplikasi yang paling sering terjadi adalah perdarahan
postpartum, yaitu jumlah perdarahan pervaginam setelah bayi lahir lebih
dari 500 cc atau dapat mempengaruhi hemodinamik pasien. Penyebab
perdarahan postpartum terdiri dari 4T, yaitu tone (atonia uteri), tissue
(sisa jaringan plasenta), trauma (ruptur uteri, serviks, atau vagina), dan
thrombin (gangguan faktor koagulopati).[2,11]
1. Atonia Uteri
Atonia uteri akan segera terlihat segera setelah bayi lahir. Tanda kontraksi
uterus tidak baik adalah uterus teraba lembek. Kondisi ini dapat
menyebabkan perdarahan masif sehingga pasien mengalami syok
hipovolemik.[2,14]
2. Sisa Jaringan Plasenta,
Plasenta yang dikeluarkan tidak lengkap dan tertinggal di dalam uterus,
dapat menyebabkan perdarahan pervaginam hingga 6-10 hari setelah
partus. [2,14]

2.1.5. Pemeriksaan penunjang

1) USG Kehamilan
2) USG Doppler
3) Cardiotocography
4) Kadar air ketubah
5) Pemeriksaan PH

2.1.6. Penatalaksanaan medis

a. Pemberian Cairan
Karena 24 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian cairan per
intavena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar tidak terjadi hipotermi,
dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan yang biasa diberikan
biasanya DS 10%, garam fisiologi dan RL secara bergantian dan jumlah tetesan
tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah diberikan transfusi darah sesuai
kebutuhan.

14
 b. Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi : Pemberian obat-obatan Antibiotik
cara pemilihan dan pemberian antibiotik sangat berbeda-beda sesuai indikasi.
c. Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan

2.1.7. Pathway

Kehamilan 37-
39 minggu

Tanda- tanda
Inpartus

Proses
Persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Partus Pelepasan Post Partum

Uterus Plasenta

Nyeri Tekanan Nyeri Akut

akut Mekanik Pada
Presentasi
Kekurangan
Nyeri Akut Resiko cidera Volume Cairan
maternal
Kelelahan

15
 Trauma Jaringan, Resiko
laserasi Infeksi

2.2. Konsep Nyeri

2.2.1. Definisi Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul terkait akibat adanya kerusakan jaringan actual maupun potensial, atau
digambarkan kondisi terjadinya kerusakan sedemikian rupa (International
Association Study of Pain): Awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi (Nanda, 2013).
International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri sebagai
suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau potensial atau yang dirasakan
dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan (Potter & Perry, 2005 Dalam
Mohamad, 2012).

2.2.2. Etiologi
Penyebab nyeri biasanya terjadi karena selama proses operasi sesar,
ada banyak lapisan perut yang disayat untuk dapat mengakses rahim, mulai
dari berbagai lapis kulit, lapisan lemak, berbagai lapisan otot, dan rahim
sendiri ada beberapa lapis.

2.2.3. Klasifikasi
Klasifikasi nyeri umumnya dibagi 2, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis :
1. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang,
tidak melebihi 6 bulan, dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.
2. Nyeri kronis Merupakan nyeri yang tiimbul secara perlahan-lahan biasanya
berlangsung dalam waktu yang cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Yang termasuk
dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis dan
psikomatik.

16
2.2.4. Respon Nyeri
Respon tubuh terhadap nyeri adalah sebuah proses komplek dan bukan
sebuah kerja spesifik. Respon tubuh terhadap nyeri memiliki aspek fisiologis dan
psikososial. Pada awalnya, sistem saraf simpatik berespon, menyebabkan respon
melawan atau menghindar. Apabila nyeri terus berlanjut, tubuh beradaptasi ketika
system saraf parasimpatik mengambil alih, membalik banyak respons fisiologis
awal. Adaptasi terhadap nyeri ini terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari
mengalami nyeri.
Reseptor nyeri actual sangat sedikit beradaptasi dan terus mentransmisikan
pesan nyeri. Seseorang dapat belajar tentang nyeri melalui aktifitas kognitif dan
perilaku, seperti pengalihan, imajinasi, dan banyak tidur. Individu dapat berespon
terhadap nyeri dengan mencari intervensi fisik untuk mengatasi nyeri seperti,
analgetic, pijat dan olahraga.

2.2.5. Karakteristik Nyeri

Karakteristik nyeri dapat dilihat atau diukur berdasarkan lokasi nyeri, durasi
nyeri (menit, jam, hari atau bulan), irama/periodenya (terus menerus, hilang timbul,
periode bertambah atau berkurangnya intensitas) dan kualitas (nyeri seoerti ditusuk,
terbakar, sakit nyeri dalam atau supervisial, atau bahkan seperti digencet).
Karakteristik dapat juga dilihat nyeri berdasarkan metode PQRST, P Provocate, Q
Quality, R Region, S Scale, T Time.
 P Provocate, tenaga kesehatan harus mengkaji tentang penyebab terjadinya
nyeri pada penderita, dalam hal ini perlu dipertimbangkan bagian-bagian
tubuh mana yang mengalami cidera termasuk menghubungkan antara nyeri
yang diderita dengan factor psikologisnya, karena bisa terjadi terjadinya
nyeri hebat karena dari factor psikologis bukan dari lukanya.
 Q Quality, kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subyektif yang
diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendiskripsikan nyeri dengan
kalimat nyeri seperti ditusuk, terbakar, sakit nyeri dalam atau superfisial,
atau bahkan seperti di gencet.

17
  R Region, untuk mengkaji lokasi, tenaga kesehatan meminta penderita untuk
menunjukkan semua bagian/daerahh yang dirasakan tidak nyaman. Untuk
melokalisasi lebih spesifik maka sebaiknya tenaga kesehatan meminta
penderita untuk menunjukkan daerah yang nyerinya minimal sampai kearah
nyeri yang sangat. Nammun hal ini akan sulit dilakukan apabila nyeri yang
dirasakan bersifat menyebar atau difuse.
 S Scale, tingkat keparahhan merupakan hal yang paling subyektif yang
dirasakan oleh penderita, karena akan diminta bagaimana kualitas nyeri,
kualitas nyeri harus bisa digambarkan menggukan skala nyeri yang sifatnya
kuantitas.
 T Time, tenaga kesehatan mengkaji tentang awitan, durasi dan rangkaian
nyeri. Perlu ditanyakan kapan mulai muncul adanya nyeri, berapa lama
menderita, seberapa sering untuk kambuh, dan lain-lain.

1.3. Manajemen Asuhan Keperawatan

1.3.1. Pengkajian
1.3.1.1. Anamnesa, Indentitas pasien, riwayat penyakit,keluhan utama

1.3.1.2. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama :
Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka
biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah
abdomen , daerah tangan , telapak kaki,.
2) Riwayat Penyakit Sekarang :
Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan,
intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan
serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah
dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya
seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati
3) Riwayat Kesehatan masa lalu:
Apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, darah tinggi, DM, dan
hiperlipidemia. Tanyakan obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu

18
 yang masih relevan. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu. Tanyakan
alergi obat dan reaksi alergi apa yang timbul
4) Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat
dipengauhi oleh penyakit-penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi
( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal
ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi
dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM
1.3.1.3. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien biasanya baik atau compos mentis
(CM) dan umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cema s
akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
2) B1 (Breathing)
Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas atau masih dalam batas normal.
3) B2 (Blood)
Tekanan darah biasanya mengalami peningkatan atau dalam batas normal tidak ada
bunyi jantung tambahan dan tidak ada kelainan katup.
4) B3 (Brain)
Kaji adanya hilang gerakan atau sensasi, spasme otot, terlihat kelemahan/kehilangan
fungsi. Pergerakan mata atau kejelasan penglihatan, dilatasi pupil. Agitasi berhubungan
denan nyeri atau ansietas.
5) B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine dengan intake cairan klien. Perubahan pola kemih
seperti inkontinesia urin, disuria, distensi kandung kemih, warna dan bau urin, dan
kebersihan.
6) B5 (Bowel)
Kaji adanya konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi, auskultasi bising usus,
anoreksia, adanya anoreksia abdomen, dan nyeri tekan abdomen.
7) B6 ( Bone)

19
 Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan. Kaji adannya berat tiba-tiba mungkin teralokasi pada area jaringan dapat
berkurang pada imobilisasi, kontraktur atrofi otot
,laserasi kulit dan perubahan warna.
1.3.2. Diagnosa Keperawatan

1.3.2.1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (D.0077. Hal 172)
1.3.2.2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan(D.0129. Hal 282)
1.3.2.3. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tubuh yang tidak adekuat. (D.0142. Hal 304)
1.3.2.4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri(D.0055.Hal 126)
1.3.2.5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot(D.0056. Hal 128 )
1.3.2.6. Resiko Syok Hipovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler
ke ekstravaskuler.(D.0039. Hal 92)

20
1.2.3. Intervensi
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan
diskontuinitas jaringan
(D.0077.Hal 172)
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri I.08238, hal 201)
keperawatan selama 1x7 jam Observasi :
diharapkan nyeri dapat terkontrol 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi
dengan kriteria hasil : frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri pasien 2. Identifikasi skala nyeri
menurun. (5) 3. Identifikasi respon nyeri secara non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
2. Meringis pasien menurun.(5).
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
3. Skala nyeri berkurang 0-3 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
4. Kegelisahan pasien
diberikan
menurun. (5)
8. Monitor efek samping penggunaan analgesic
5. Ketegangan otot pasien.(5) Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.
6. Kesulitan tidur pasien menurun
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
7. Kemampuan menuntaskan 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
aktivitas pasien meningkat. (5) 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
8. TTV dalam batas normal
Edukasi :
21
 1. Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
5. Anjurkan teknik nonfamakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgesic

22
2. Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan kerusakan keperawatan selama 1x8 jam
jaringan(D.0129 Hal 282)
Setelah dilakukan tindakan
diharapkan keutuhan kulit
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Suhu kulit membaik.(5)
2. Sensasi kulit membaik.(5)
3. Tekstur kulit membaik.(5)
4. Nyeri menurun.(5)
5. Kemerahan pada kulit
menurun.(5)
6. Elastisitas kulit meningkat.(5)
23
( Perawatan luka I.14564, Hal.328)
Observasi :
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik :
1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
4. Besihkan jaringan nekrotik
5. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
 6. Pasang balutan sesuai jenis luka

7. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka

8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

9. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi

pasien

10. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein

1,25-1,5 g/kgBB/hari

11. Berikan suplemen vitamin dan mineral

12. Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transcutaneous), jika

perlu

Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi :
1. Kolaborasi prosedur debridement

24

3. Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan
pertahanan primer tubuh yang
tidak adekuat.(D.0142 Hal 304) mencegah resiko infeksi dengan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x8 jam
diharapkan pasien mengetahui dan
kriteria hasil :
1. Pasien mampu
mengidentifikasi resiko
meningkat. (5)
2. Kemampuan
melakukan strategi
kontrol resiko
meningkat. (5)
3. Kemampuan pasien mengubah
prilaku meningkat. (5)
4. Kemampuan pasien
menghindari faktor resiko
meningkat. (5)
5. Kemampuan mengenali
25
2. Kolaborasi pemberian antibiotik
( Pencegahan Infeksi I.14539 Hal.278)
Observasi :
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sitemik
Terapeutik :
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
perubahan status
kesehatan

26
 meningkat.(5)
4. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan nyeri keperawatan selama 1x8 jam
(D.0055 Hal 126) diharapkan pola tidur pasien
kembali membaik dengan kriteria
hasil :
1. Keluhan sulit tidur menurun.(5)
2. Keluhan sering
terjaga menurun.(5)
3. Keluhan tidak puas tidur pasien
menurun.(5)
4. Keluhan pola tidur pasien
berubah menurun. (5)
5. Keluhan istirahat tidak cukup
menurun. (5)
6. Kemampuan
27
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
(Dukungan Tidur I. 05174, hal 48)
Observasi :
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
3. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu
tidur
4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik :
1. Modifikasi lingkungan
2. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
3. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
Edukasi :
beraktivitas pasien
meningkat. (5)

28
 1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

3. Anjurkan menghindari makan/ minuman yang

mengganggu tidur

4. Anjurkan menggunakan obat tidur yang tidak

mengandung supresor terhadap tidur REM

5. Anjarkan faktor-faktor yang berkontrubusi terhadap

gangguan pola tidur

6. Ajarkan teknik relaksasi otot autogenic atau cara

5. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 jam
kelemahan otot(D.0056. Hal diharapkan mobilisasi fisik
128 ) meningkat dengan kriteria hasil :
1. Kekuatan otot pasien cukup
meningkat.(5)
2. Rentang gerak pasien cukup
meningkat.(4)
nonfarmakologi lainnya
(Dukungan Mobilisasi I.05173, hal 30)
Observasi :
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

29

6 Resiko Syok Hipovolemik
berhubungan dengan
perdarahan yang berlebihan,
pindahnya cairan intravaskuler dengan kriteria hasil :
ke ekstravaskuler.(D.0039)
3. Nyeri menurun.(5)
4. Kecemasan pasien
menurun. (5)
5. Kelemahan fisik menurun. (5)
6. Gerakan terbatas pasien
menurun. (5)
7. Kekakuan sendi menurun. (5)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x8 jam
diharapkan Tingkat syok menurun
1. Kekuatan nadi meningkat.
(5)
2. Output urine meningkat. (5)
3. Tingkat kesadaran
30
Terapeutik :
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
( Manajemen syok hipovolemik I.02050. hal. 222)
Observasi :
1. Monitor status kardiopulmonal
2. Monitor status oksigenasi
3. Monitor status cairan
4. Periksa tingkat kesadaran dan respom pupil
5. Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
 meningkat. (5)
4. Pucat pada wajah pasien
menurun. (5)
5. Tekanan nadi membaik. (5)
6. Mean arterial pressure
membaik.(5)
7. Frekuensi napas membaik.
(5)
8. Frekuensi nadi membaik.
(5)
Terapeutik :
1. Pertahankan jalan napas paten
2. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturnasi
oksigen >94%
3. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis,jika perlu
4. Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada
pendarahan eksternal
5. Berikan posisi syok
6. Pasang jalur IV berukuran besar

7. Pasang kateter urine untuk dekompresi lambung

8. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap

dean elektrolit
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada
orang dewasa
2. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20
mL/kgBB pada anak
3. Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika
perlu

31
32
2.2.4 Implementasi Keperawatan
Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang pelaksanaannya
berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada langkah sebelumnya
(intervensi).
2.2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan intervensi
keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah diberikan (Deswani, 2009).
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk
menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan
dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Manurung, 2011).
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP.

33
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL CARE (INC)

Nama Mahasiswa : Tina Novela

Nim : 2019.C.11a.1030
Tempat Ujian :
Tanggal Pengkajian & Jam : 8 September 2023
A. Pengumpulan data
a. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. R
Tempat/Tgl lahir : Palembang, 12 Desember 1998
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sumatera
Pendidikan terkahir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah : B
Alamat : Jl. Akasia
Diagnosa Medis :
Penghasilan perbulan :
Tanggal masuk RS : 7 September 2023
Tanggal Pengkajian : 8 September 2023
Nomor Medrek : 10.48.22
b. IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn.S
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sumatera

34
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah :O
Alamat : Jl.Akasia
B. Status Kesehatan
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan sudah melues dan tanda-tanda
melahirkan
b. Riwayat Kesehatan sekarang :
Pada tanggal 08 September 2023 pukul 21:00 WIB Ny.R diantar oleh keluarganya ke
UPT Puskesmas Pagar Agung . Hasil pemeriksaan awal kesadaran compos menthis,
Tanda-tanda vital: TD = 110/80, N= 82x/menit, RR=20x/menit, S= 36,0 ∘C.
c. Riwayat Kesehatan yang lalu : Pasien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit menular/menurun
d. Riwayat Kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi :
Keterangan:
: Perempuan
: Laki – laki
: Pasien
: Meninggal

: Tinggal serumah
: Garis keturunan

e. Riwayat obstetric dan ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : 13 tahun
 Lamanya haid : 4-7 hari
 Siklus : 28 hari
 Banyaknya : 2x ganti pembalut
 Sifat darah : merah,kental.
 HPHT : 29 Desember 2022
 Taksiran persalinan : 05 September 2023
35
 b. Riwayat Perkawinan : (suami dan isteri)
 Lamanya pernikahan : 21 tahun
 Pernikahan yang ke : 1 (satu)

c. Riwayat Keluarga Berencana :

 Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil: Suntik 3 bulan
 Waktu dan lamanya penggunaan : 17 tahun
 Apakah ada masalah dengan cara tersebut : tidak ada
 Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : belum
direncanakan
 Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 3

2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G3 P2 A0
Keada
Umu
Jenis Tempat/ Jenis Masalah an
Tgl r
No partu Penolon kelami BB Anak
partus ham
s g n Ha Lahi Nifa
il Bayi
mil R s
05-09- Ater Tungg Bidan Laki- 3.4 - - - - Hidup/s
2021 m al laki 00 ehat
gra
m

b. Riwayat Kehamilan sekarang :

 Keluhan waktu hamil : Trimester I pasien mengalami mual muntah
 Imunisasi : 2 kali
 Penambahan BB selama hamil : 7 kg
 Pemerikasaan Kehamilan :Teratur/Tidak
36
  Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Pemeriksaan dilakukan pada
trimester II di pusksmas hasil pemeriksaan ukuran lingkar lengan atas 27,
tekanan darah 110/80 mmHg, dan pada trimester III di puskesmas hasil
pemeriksaan tekanan darah 110/70 mmHg, letak dan denyut jantung janin
142.

c. Riwayat Persalinan sekarang :

 P2A0
 Tanggal melahirkan : 08 september 2023
 Jam : 03:00 WIB
 Jenis Persalinan : Spontan
 Lamanya persalinan : 4 jam
 Penyulit Persalinan : gagal induksi
 Pendarahan : 200 cc
 Jenis kelamin bayi : Laki-laki
 BB : 3.400 gram
 APGAR Score 10
3. Pemerikasaan Fisik
3.1. Ibu
a. Keadaan umum : Baik (Compos Menthis)
 Suhu : 36,00C
 Nadi :82x/menit
 Pernapasan : 20x/menit
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 BB : 63 Kg
 Tinggi badan : 160 Cm
b. Kepala
 Kesadaran : Compos Menthis
 Turgor Kulit : Baik
c. Kepala
 Warna rambut : Hitam
 Keadaan : Bentuk kepala klien bulat, tidak ada benjolan,
nyeri tekan, ketombe, rambut kuat tidak rontok

37
d. Muka
 Oedema : Wajah tampak bengkak
 Cloasma gravidarum : Terdapat bercak kecoklatan pada area muka
e. Mulut
 Mukosa mulut & bibir : Mukosa mulut dan bibir lembab
 Keadaan gigi : Normal tidak terdapa lubang pada gigi
 Fungsi pengecapan : Normal
 Keadaan mulut : Mulut tampak bersih
 Fungsi menelan : Baik tidak ada pembengkakan tonsil
f. Mata
 Konjunctiva:...................................................................................................:
Terlihat pucat pada konjungctiva
 Sklera :...........................................................................................................:
Putih dan bersih
 Fungsi Pengelihatan.......................................................................................:
Normal
g. Hidung
 Pendarahan/Peradangan : Tidak ada kelainan pada hidung
 Keadaan/kebersihan : Bersih bebas dari secret dan tidak ada
pembengkakan sinus
h. Telinga
 Keadaan : Bersih tidak ada serumen
 Fungsi pendengaran : Baik
i. Leher
 Pembesaran kel. Tyroid : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid
 Distensi Vena Jugularis : Tidak teraba adanya pembengkakan vena
jugularis
 Pemebesaran KGB : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar
getah bening
j. Daerah dada
 Suara napas : Vesikuler
 Jantung dan paru-paru : Bunyi jantung : 1 dan 2 Normal
 Retraksi dada : Tidak ada retraksi dinding dada berlebihan

k. Payudara
 Perubahan : Tidak ada pembengkakan payudara
 Bentuk buah dada : Payudara tampak simetris
 Hyperigmentasi areola : Putting tampak menghitam
 Keadaan puting susu : Menonjol
 Cairan yang keluar : Terdapat ASI
 Keadaan/Kebersihan : Bersih, warna kulit tidak pucat

38
  Nyeri/Tegang : Nyeri
 Skala nyeri : 2 (ringan)
l. Abdomen
 Tinggi FU : 3 jari
 Kontraksi Uterus : Baik teratur
 Konsistensi Uterus : Keras
 Posisi Uterus : 2 jari dibawah pusat
 Diastasis RA :-
 Bising usus : 25 x/menit
 Lainnya : Tidak ada

m. Genetalia Eksterna
 Keluhan : Tidak ada
 Oedema : Tidak terdapat edema
 Varises : Tidak ada
 Pembesaran Kel Bartolin : Tidak ada
 Pengeluaran/lochea :
Warna : Merah (lochea lubra)
Jumlah : Sedikit
Bau : Amis atau berbau tidak sedap
Blas : Teraba kosong
n. Anus
 Haemorrhoid : Tidak terdapat hemoroid
o. Ekstermitas Atas & Bawah
 Refleks patela : Baik tidak ada kelainan
 Varises : Tidak ada
 Oedema : Tidak ada
 Simetris : Tampak simetris anggota gerak kanan
dan kiri
 Kram : Tidak ada
3.2. Bayi
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda-tanda vital : Normal
3. Kepala : Tidak terdapat kelainan pada kepala
4. Dada : Simetris
5. Abdomen : Normal
6. Genetalia : Tidak terdapat kelainan
7. Anus : Tidak terdapat kelainan
8. Ekstremitas : Normal

39
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Frekuensi makan : 3x sehari
Jenis makanan : Nasi,lauk pauk,sayuran dan buah-buahan
Makanan yang disukai : Semua jenis makanan
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
Makanan pantang / alergi : Tidak ada
Nafsu makan : Baik
Porsi makan : 1 porsi habis
Minum (jumlah dan jenis) : Air putih , 1.500 ml/hari
b. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi...............................................................................................................1
x sehari
Warna :
Kuning kecoklatan
Bau :
Khas
Konsistensi :
Hitam lembek
Masalah / Keluhan :
Tidak ada keluhan
2. Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi :
6x sehari
Warna .......................................................................:
Jernih
Bau .......................................................................:
Amoniak........................................................
Masalah / Keluhan :
Tidak ada keluhan

40
c. Pola tidur dan istirahat

41
 Waktu tidur
Lama tidur/hari
Kebiasaan pengantar tidur
Kebiasaan saat tidur
Kesulitan dalam tidur
:Pada malam hari dari pukul 09.00-05.0
WIB pada siang hari dari pukul 12.00-04.00
WIB
:Malam hari 8 jam dan pada siang hari 4 jam
: tidak ada
: tidak ada
: Klien mengatakan tidur tidak nyaman

d. Pola aktivitas dan latihan

e. Kegiatan dalam pekerjaan : Seperti menyapu,mencuci piring, dan
menjemur pakaian
Olah raga : Pasien mengatakan sesudah melahirkan tidak
pernah olah raga
Mobilisasi dini : Pasien mengatakan sudah dapat mengerakan
amggota gerak dan duduk
Kegiatan di waktu luang : Membaca buku,menonton tv
Menyusui (posisi, cara, frekuensi)
f. Personel Hygiene
Kulit : Kulit tampak bersih
Rambut : Hitam lebat
Mulut dan Gigi : Bersih tidak ada caries gigi
Pakaian : Rapi
Kuku : Bersih,pendek

g. Ketergatungan fisik
Merokok : Pasien mengatakan tidak merokok
Minuman keras : Pasien mengatakan tidak minum-minuman
keras
Obat-obatan : Pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat-
obatan
Lain-lain : Tidak ada
5. Aspek Psikososial dan Spiritual
a. Pola pikir dan persepsi

42
 - Apakah ibu telah mengetahu cara memberi ASI dan memberi makanan
tambahan pada bayi : Pasien mengatakan telah mengetahui pemberian ASI dengan
benar
- Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya : Pasien mengatakan
akan memberikan ASI secara langsung
- Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki dan perempuan
- Siapa yang membantu merawat bayi dirumah : Suami dan Orang tua
- Apakah ibu telah mengetahui nutrisi ibu menteteki : Pasien mengatakan sedikit
banyak nutrisi ibu menyusui
- Apakah hamil ini diharapkan : Sangat diharapkan
- Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya : Pasien
mengatakan akan mengimunisasikan bayinya
- Apakah ibu telah mengetahui cara memandikan dan merawat tali pusat :
Pasien mengatakan pasien sudah mengetahui cara merawat tali pusat dan
memandikan bayi
b. Persepsi diri
- Hal yang amat dipikirkan saat ini : Nyeri pada jalan lahir
- Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien berharap nyeri berkurang dan
pasien mampu melakukan aktifitas seperti biasa
- Perubahan yang dirasa setelah hamil : Pasien mengatakan perubahan fisik tubuh
yang drastis
c. Konsep diri
- Body image : Pasien mengatakan bahwa pasien bahagia dengan kehidupan nya
sekarang
- Peran : Pasien mengatakan berperan sebagai istri, dan seorang ibu
- Ideal diri : Pasien adalah seorang yang ramah, pasien berharap dapat cepat pulang
dan mengurus anak dan suami nya
- Identitas diri : Pasien lulusan SD dan sudah menikah
- Harga diri : Pasien mengatakan pasien sangat berguna dan berarti
d. Hubungan/Komunikasi
- Bicara : Jelas/relevan/mampu mengekpresikan/mampu mengerti orang lain :
- Bahasa utama : Indonesia
- Yang tinggal serumah : Suami dan anak

43
- Yang memegang peranan penting dalam keluarga : Suami dan istri

44
 - Motivasi daru suami : Suaminya selalu menyemangati pasien semoga cepat
sembuh
- Apakah suami perokok : Pasien mengatakan suaminya tidak merokok
- Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada

e. Kebiasaan Seksual
- Gangguan hubungan seksual : Tidak ada
- Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : Pasien mengatakan memahami
masa nifas 40 hari
f. Sistem nilai – kepercayaan
- Siapa dan apa sumber kekuatan : Pasien mengtakan sumber kekuatan adalah
Tuhan
- Apakah Tuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda : Pasien mengatakan
penting
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi) sebutkan :
Sholat
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit,
sebutkan : Membaca Al-quran
6. Pemerikasaan Penunjang
a. Darah
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
01/10/2021 WBC 18.44 (10ˆ3/ uL) 4.50-11.00
01/10/2021 HGB 11.6 g/dL 10.05-18.0

b. Urine
- Protein : (+) 1
- Reduksi : Negatif
c. Pemeriksaan tambahan
- Rontgent : Tidak ada

45
I. PENGOBATAN
1. Injeksi Cetorolax 3x1 ampul
2. Injeksi Cefriaxone 1x2 gram
3. Injeksi Kainex 3x500mg

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN

MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Pasca melahirkan otot-otot Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri pada kencang
luka jahitan jalan lahir
- Pasien mengatakan nyeri pada Kontraksi rahim setelah
saat bergerak persalinan
DO :
- Pasien tampak meringis Otot rahim
- Terdapat rupture pada menyusut
perineum derajat 2
- Terdapat luka jahitan pada Nyeri akut
perineum
- Skala nyeri 1 (ringan)
Pengkajian Nyeri :
P= Luka jalan lahir
Q= Seperti ditusuk-tusuk
R= Luka perineum
S= 1 (Ringan) T=
Hilang Timbul
TTV :
- TD : 120/80 mmHg

- RR : 20x/menit

- Nadi : 80x/menit

- Suhu : 36,50C

46
1. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka jahitan (D.0142)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (D.0077)

47
48

Nama Pasien : Ny. R
Ruangan Rawat : Puskesmas Pagar Agung Lahat
Diagnosa Keperawatan
Risiko infeksi adanya luka jahitan Setelah dilakukan tindakan
(D.0142)
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (Riteria Hasil)
keperawatan selama 3x7 jam
pertemuan diharapkan resiko
infeksi pada pasien dapat
berkurang/hilang
KRITERIA HASIL:
1. Kemerahan menurun
2. Nyeri menurun
3. Bengkak menurun
4. Vesikel menurun
5. Cairan berbau busuk menurun
6. Sputum berwarna
Menurun
7. Piuria menurun
8. Kultur darah membaik
9. Kultur sputum membaik
10. Kultur area luka membaik
Intervensi Rasional
Observasi : 1. Mengklarifikasi kebutuhan
1. Monitor tanda dan gejala memungkinkan intervensi yang
infeksi lokal dan sistemik Tepat
Terapeutik : 2. Memberikan informasi
1. Batasi jumlah pengunjung tentangkemajuan kontinu,
2. Berikan perawatan kulit pada membantu identifikasi pola
area edema kontraksi abnormal
3. Cuci tangan sebelum dan 3. Informasi tentang perkiraan
sesudah kontak dengan pasien kelahiran menguatkan upaya
dan lingkungan pasien yang telah dilakukan berarti
4. Pertahankan teknik aseptik 4. Upaya mengejan spontan yang
hijau pada pasien berisiko tinggi tidak terus menerus menghindari
Edukasi : efeknegatif
1. Jelaskan tanda dan gejala berkenaandenganpenurunan
infeksi kadar oksigen ibu dan janin
2. Ajarkan cara mencuci tangan 5. Posisi yang tepat menjamin
dengan benar penempatan yang tepat dari obat-
3. Ajarkan etika batuk obatan dan mencegah komplikasi
49

Nyeri akut b.d agen injuri fisik
(D.00770
4. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
4. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
Setelah dilakukan tindakan Observasi : 1. memeriksa tanda dan gejala
hypovolemia guna mengetahui
keperawatan selama 3x7 jam 1. Identifikasi lokasi,
keparahan.
pertemuan diharapkan nyeri pada karakteristik, durasi, 2. Hltung kebutuhan cairan untuk
pasien dapat berkurang/hilang frekuensi,kualitas, intensitas mengetahui berapa cairan yang
KRITERIA HASIL: nyeri dibutuhkan untuk memenuhi
1. Kemampuan menuntaskan 2. Identifikasi skala nyeri kebutuhan tubuh
aktivitas meningkat 3. Identifikasi respons nyeri nin 3. Kolaborasi pemberian cairan
2. Keluhan nyeri menurun verbal IV Isotonis (mis. NaCl, RL)
3. Meringis menurun 4. Identifikasi faktor yang sebagai pengganti cairan yang
4. Perasaan takut mengalami memperberat dan memperingan Hilang
cedera berulang menurun nyeri
5. Anoreksia menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan
6. Ketegangan otot menurun keyakinan tentang nyeri
50
7. Frekuensi nadi membaik 6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis.TENS, hipnosis, akupresor,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
51
 4. Pertimbangan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan srategi
dalam meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfamakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

52
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tanggan dan

Nama Perawat
Senin, 11 September 2023 1. Memonitor tanda dan gejala S:
O:
08:00 WIB infeksi lokal dan sistemik
- Terdapat luka jahitan di
09:00 WIB 2. Membatasi jumlah pengunjung
perineum
3. Memberikan perawatan kulit
- Kemerahan pada perineum
pada area edema berkurang
4. Mencuci tangan sebelum dan - Pasien tidak mengeluh nyeri
sesudah kontak dengan - Pasien sudah mengetahui tanda
pasien dan lingkungan pasien dan gejala infeksi
5.Mempertahankan teknik aseptik - Pasien sudah mengetahui cara
pada pasien berisiko tinggi memeriksa kondisi luka
6. Menjelaskan tanda dan gejala TTV :
infeksi TD : 120/80 mmHg
7. Mengajarkan cara mencuci RR : 20x/menit
tangan dengan benar Nadi : 80x/menit
8. Mengajarkan cara memeriksa Suhu : 36,50C
A : Masalah teratasi
kondisi luka atau luka operasi
P : Lanjutkan intervensi
9. Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

53
10. Menganjurkan meningkatkan

54
 asupan cairan

Rabu, 12 September 2023 1. Mengidentifikasi lokasi, S:

Klien mengatakan nyeri sudah
08:00 WIB karakteristik, durasi,
berkurang
09:00 WIB frekuensi,kualitas, intensitas O:
- Nyeri pada pasien berkurang
nyeri
- Skala nyeri 1 (ringan)
2. Mengidentifikasi skala nyeri - Pasien sudah mengetahui skala
nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri
- Pasien sudah mengetahui
non verbal penyebab dan pemicu nyeri
- Pasien dapat memonitor nyeri
4. Mengidentifikasi faktor yang
secara mandiri
memperberat dan TTV :
memperingan nyeri TD : 120/80 mmHg
5. Mengidentifikasi pengetahuan RR : 20x/menit
dan keyakinan tentang nyeri Nadi : 80x/menit
6. Mengidentifikasi pengaruh
budaya terhadap respon nyeri
7. Mengidentifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
8. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis.suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)

55
 DAFTAR PUSTAKA

Aat Agustini & Naura Rahma “Hubungan Kompetensi Bidan Dengan Kepatuhan
Pelaksanaan Asuhan Persalinan Normal Di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Lingung Kabupaten Majalengka Tahun 2012“. Jurnal Kampus Stikes YPIB
Majalengka.Vol.2no.2(Februari,2014).http://ejournal.stikesypib.ac.id/file.php?
file=jurnal&id=532&cd.pdf (Diakses tanggal 14 juni 2017).

Asri, Dwi dan Cristine Clervo P. Asuhan Persalinan Normal Plus Contoh Askeb
dan Patologi Persalinan, Yogyakarta : Nuha Medika, 2012.

Ilmiah, Widia Shofa. Buku Ajar Asuhan Persalinan Normal,Yogyakarta: Nuha

Medika, 2015.

Kuswanti, Ina dan Fitria Melina. ASKEB II Persalinan, Yogyakarta : Pustaka

Pelajar, 201