LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CLOSE FRAKTUR TIBIA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Keperawatan

Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Di Ruang Lawu
RSU Dr Saiful Anwar Malang

Oleh:
Nama :Restu Agus Pracoyo
NIM :172012205005

PRODI D4 DAN PROFESI KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2019/2020

1
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

CLOSE FRAKTUR TIBIA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners

Di Ruang Lawu Rumah Sakit Dr. Saiful anwar Malang
oleh
Restu Agus Pracoyo
Nim : 172012205005

Telah di periksa dan di sahkan oleh pembimbing pada

Hari :
Tanggal :
Tempat :

PEMBIMBING

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ruang lawu

Anggun Setyarini M.Kep Dwi Hartini, S.Kep.Ners

NIP :19811002 200801 2 007

Kepala Ruangan Lawu

Anugerah Bawanto.A ,S.Kep.NS

NIP :19691002 199703 1 004

2
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Tn.MP
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 52 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jln Pahlawan 399 c RT 5/3 Blitar
No. Register : 11479045
Tanggal MRS : 24-10-2020
Tanggal Pengkajian : 25 -10-2020
Diagnosa Medis : Close Fraktur Tibia + abrasio regio Wajah, tangan dan kaki

KESEHATAN PASIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Keluhan saat MRS : Nyeri setelah kecelakaan
Keluhan saat pengkajian : nyeri pada tangan dan cemas menghadapi operasi

2. Riwayat Penyakit Sekarang : nyeri pada tangan sebelah kanan setelah mengalami
kecelakaan antara sepeda motor dengan sepeda motor di daerah gadang.
P : nyeri terutama untuk menggerakkan tangan sebelah kanan
Q : nyeri di rasakan seperti tertusuk tusuk
R : tangan sebelah kanan
S : VAS 7
T : terasa hilang timbul, hilang saat tangannya di istirahatkan

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Sebelumnya pasien tidak pernah sakit yang membutuhkan perawatan hanya sakit batuk
pilek dan pegal biasa. Dan jika berobat hanya minum obat yang di beli di toko dekat rumah
atau periksa ke rumah pak mantri yang ada di desanya

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat sakit yang berat atau harus menginap di
rumah sakit

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
a. SMRS :
Sebelum sakit pasien tidur malam jam 21.00 sampia jam 05.00. jarang tidur
siang karena bekerja.
b. MRS : pasien sulit tidur karena terasa nyeri nyeri pada tangan dan cemas
menghadapi operasi yang akan dilakukan. Tidur mulai jam 20.00 sampai jam
01.00, habis itu tidak bisa tidur lagi karena nyeri dan cemas memikirkan operasi.

3
 2. Waktu Bangun :
a. SMRS : Sebelum sakit bangun pagi jam 4.30 saat adzan subuh
b. MRS : rasanya masih mengantuk tapi tidak bisa tidur lagi. Selama sakit tidurnya
terasa sangat kurang tidur
3. Masalah tidur :
a. SMRS : tidak ada.
b. MRS : Tidur sering terganggu kar terutamena nyeri dan cemas memikirkan
rencana operasia
4.Hal-hal yang mempermudah tidur :
a. SMRS : kalau sudah capek bekerja, bisa langsung tidur nyaman sampai pagi
b. MRS : tidak ada hiburan seperti TV dan radio

5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun :

a. SMRS : Terdengar suara gadhuh ,suwara adzan mudah sekali terbangun
b. MRS : rasa nyeri yang di rasakan pada tangan

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB :
SMRS : frekwensi 1 kali perhari, biasanya waktu sore hari, setelah pulang dari kerja,
tidak ada keluhan dan ganguan buat.
MRS : frekwensi BAB tetap 1 kali perhari tapi, BAB setelah bangun tidur pada pagi hari
2. BAK :
SMRS : sehari 3 kali perhari tergantung banyak sedikitnya dia minum, warna kuning
jernih, tidak ganguan dan krluhan untuk BAK
MRS : BAK 2-3 kali saja
3. Kesulitan BAB/BAK :
SMRS dan saat MRS, tidak ada kesulitan
4. Upaya/Cara mengatasi masalah tersebut : tidak ada

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan :
SMRS : makan 3-4 kali sehari, tidak ada pantangan terhadap suatu makanan.. makanan
di sediakan istri pasien, porsi 1 piring penuh, dan selelu habis.
MRS : makan sehari 3 kali, dari RS, porsi nasinya cukup, tetapi rasanya tidak senak
masakkan istrinya.
2. Waktu Pemberian Makan :
SMRS : waktu makan seperti pada waktu umumnya, pagi jam 06.00 sebelum berangkat
ke kerja, siang biasanya dikirim makanan dari rumaha jam 13.00 dan malam, kurang lebih
jam 19.00 setelah sholat isya.
MRS ; waktu makan sesuai dengan jam makan yang diberlakukan di rumah sakit
3. Jumlah dan Jenis Cairan :
SMRS : pasien mengatakan makan dengan jumlah yang cukup, minum air putih 4-5 gelas
perhari dan pagi hari kadang kadang minum kopi senanyak 1 gelas besar yang akan di
habiskan sampai siang hari.
MRS : minum cukup dari rumah sakit, jika kurang, bisa minum dari air mineral yang dibeli.
4. Waktu Pemberian Cairan :
SMRS : pasien mengatakan minum sewaktu waktu jika merasa haus sehari antara 4-5
gelas
MRS : pasien minum sewaktu waktu, karena punya bekal minuman dari rumah

4
 5. Pantangan :
pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan atau minuman
tertentu masalah makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : tidak ada
b. Kesulitan menelan : tidak ada
c. Mual dan Muntah : tidak ada
d. Tidak dapat makan sendiri : pasien mengatkan makan dengan usaha sendiri tanpa
bantuan orang lain.
6. Upaya mengatasi masalah :
Pasien mengatakan sekarang sudah tidak ada masalah

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYANGIENE :

1. Pemeliharaan Badan :
SMRS : pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, secara mandiri dan tanpa bantuan
MRS : sementara di bantu seka oleh istrinya…………………………
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut :
SMRS dan Saat MRS : pasien mengatkan tiap hari gosok gigi 1-2 kali sehari, tidak ada
stomatitis, lidah bersih dan ada karang gigi ……
3. Pemeliharaan Kuku :
SMRS ; pasien mengatakah rajin memotong kuku.
MRS ; Pada jari jari yang lain terlihat bersih dan rapi

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

SMRS : pasien mengatakan selama di rumah aktif ikut pengajian, yang di laksanakan tiap
kamis malam di musolla dekat rumah.
MRS ; pasien sholat di samping tempat tidur pasien

DATA PSIKOSOSIAL saat mrs dan smrs

A. Pola Komunikasi :
sehari hari pasien di rumah berkomunikasi dengan memakai bahasa indonesia dan
bahasa jawa. Selama pengkajian di ruangan tidak ada hambatan dalam berkomunikasi.
B. Orang yang paling dekat dengan pasien : istri pasien
C. Rekreasi
Hobby : lihat sepak bola
Penggunaan waktu senggang : kumpul dengan teman dan tetangga dekat rumah
………………………………………………………………
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
sementara waktu pasien tidak bisa kerja karena menjalani perawaan dan pengobatan.
Dan tugasnya di gantikan oleh saudaranya . :
……………………………………………………………
E. Hubungan dengan orang lain/Interaksi sosial :
Baik .………………………………………………..
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
orang tua, terutama istrinya

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
SMRS : selama di rumah, pasien sholat teratur 5 kali sehari, sholat di laksanakan di
rumah atau jika magrib dan isya di kerjakan secara berjamah di mussola di dekat rumah.

5
 MRS : Selama di rawat pasien sholat di tempat tidur pasien . Kegiatan pengajian ritin tiap
malam jumat kemarin tidak ikut tau ada . ………….
………………………………………………………………
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit :
pasien mengatakan bahwa sakitnya ini adalah cobaan
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
pasien percaya kan sembuh dan setelah sembuh akan bekerja lebih hati hati lagi.
PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : cukup, kesadaran compos mentis, GCS 456
……………………………….……………………………….
Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,6 0C Nadi : 110 kali/menit
Tekanan darah : 120/ 67 mmHg Respirasi : 20 kali/menit
Tinggi badan : 162 cm Berat Badan : 65 kg
B. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : oval, simetris
Ubun-ubun : sudah tertutup dengan baik, tidak teraba lagi sutura pada os fronta
dan pariental
Kulit kepala : bersih, ada bekas luka, kering
b. Rambut : hitam, bersih ……………………………………………………………
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran merata, alopesia, psosrias tidak ada.
Bau : tidak bau …………………………
Warna : hitam…………………………………………………….
c. Wajah : oval …………………………………………………………….
Warna kulit : coklat ………………………………………………………………….
Struktur Wajah : simetris……………………………………………………………….
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : mata lengkap, simetris, sejajar satu dengan
yang lain
b. Kelopak Mata (Palpebra): ptosis, herdiolom tidak ada
c. Konjunctiva dan sclera : tidak ada anemis, icterus, odema, dan lesi
d. Pupil : besar pupil kiri kanan sama, 3 mm, isokor, akomudasi dan reaksi
terhadap cahaya baik
e. Kornea dan Iris : tidak akeratitis, arkus senilis, warna kecoklatan
f. Ketajaman Penglihatan/Virus :*) visus normal
g. Tekanan Bola Mata :*) normal tidak ada eksothalmus
3. H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : simetris, tida ada deformitas,
c. Lubang Hidung : sama besarnya, warna merah mudah, lesi dan polip tidak kelihatan
d. Cuping Hidung : tidak ada
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : aurikula sejajar satu dengan yang lain……………
Ukuran Telinga : sama…………………………………………………
Ketegangan telinga : simetris……………………………………
b. Lubang Telinga : bersih, tidak ada serumen,
c. Ketajaman pendengaran : normal
.…...………………………………………………………………………...…………….…
...………………………………………………………………………………..………..….
5. Mulut dan Faring :
6
 a. Keadaan Bibir : kering, simetris, .
…………………………………………………………………….
……………………………………………….
…………………………………………………………………….…
b. Keadaan Gusi dan Gigi : bersih, tidak ada gigi palsu
………………………………………………..………………………………………………...
………………………………………………………..………………………………….…
c. Keadaan Lidah : bersih dan lembab, lesi tidak ada.
……………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : simetris………………………...…………………………………..
b. Tiroid : tidak ada pembesaran………………...………………
c. Suara : normal, tidak parau…………………………………………….....
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar……………………………….....
e. Vena Jugularis : tidak ada distensi………………………………….
f. Denyut Nadi Carotis : Frekwensi 105 x/m , reguler,
……………………………………………….

C. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : bersih…………………………………………
b. Kehangatan : acral hangat…………………
c. Warna : coklat……………………………………….
d. Turgor : baik…………………………………………………
e. Tekstur : kenyal…………………………………………………
f. Kelembapan : moisth…………………………………………………
g. Kelainan pada kulit : ada luka abrasio di regio wajah, tangan dan kaki
……………………………………………………

D. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak: tidak di kaji

a. Ukuran dan bentuk payudara :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b. Warna payudara dan areola :…....………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
d. Axila dan clavicula :………................…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

E. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak: normal, simetris, tidak ada bekas luka
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20 x/m……………………………………………………….
- Irama : teratur reguler ……………………………………………
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada .

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : normal, sonor,
7
 b. Perkusi : sonor
- Suara nafas : vesikuler, bersih, tidak whesing, ronhki .
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..……
- Suara Ucapan : .
…………………………………………………………………………………………….…………….
……………………………………………………………………...………..
- Suara Tambahan : tidak ada
.…………………………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………….
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan palpasi
- Pulpasi : tidak ada.....……...…………………………………………
- Ictus Cordis : ICS 5 teraba……………………
b. Perkusi :
- Batas-batas
Jantung : ........................................................................................................................................
...
...........................................................................................................................................
c. Auskultasi
- Bunyi Jantung I : S 1 normal…………………………….....…………
- Bunyi Jantung II S2 normal……………….....…………………………….
- Bising/murmur : tidak ada………………….....…………………………….
- Frekuensi denyut jantung : 100 x/m……………….....…………………………….

F. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : supel
- Benjolan/massa : tidak terlihat…………………
.…………………………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………………….................………………..
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus :ada, normal 10 kali permenit
……………………………………………….....……………
- Bunyi jantung anak/BJA :_
……………………………………………….....……………
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada

- Benjolan /massa : tidak teraba…………………………………………...

- Tanda-tanda Ascites : Stifing Dullnes tidak teraba……………………

- Hepar : tidak teraba ……………………

- Lien : tidak teraba………………………………..

Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan………………………………

8
 d. Pekusi
- Suara Abdomen : Tympani……………………………………………..

- Pemeriksaan Ascites : tympani…………………………………………………..

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Genetalia Sekitarnya :

1. Genetalia
a. Rambut pubis : bersih ....................................................
b. Meatus Urethra : bersih, tidak ada sisa kotoran ............................................
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal ; tidak ada
.
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : ada, di tandai bisa BAB teratur
b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada
c. Perineum : normal
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )
a) Kesimestrisan otot : simetris.........................................................................

b) Pemeriksaan Oedema : tidak ada odema…………………………………………

c) Kekuatan otot : 2-5…………………………………...

5-5…………………………………………………………….
d) Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : Fraktur Tibia Dextra

I. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS : 456

2. Tanda-tanda rangsangan Otak (Meningeal Sign) :

krenigs, dan brudzinski, pitotonus tidak ada

3. Fungsi Motorik : tidak ada kelainan

4. Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan ( vestibular )

5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis: reflek patela normal
a) Refleks Patologis : tidak di kaji
J. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi emosi/perasaan :
pesien merasa cemas menghadapi rencana operasi dan nyeri pada tangan kanan
b.Orientasi :
semga operasinya nanti bisa berjalan sukses dan jadwal operasinya segera ada
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) :
pasien berharap operasinya berjalan lancar
d. Motifikasi (kemampuan) : kemampuan pasien untuk sembuh sangat tinggi
e. Persepsi : kejadian ini adalah cobaan
f. Bahasa : jawa dan bahasa indonesia
………………………………………………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………….........…….

9
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : Close Fraktur Tibia

B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium :
Tgl 24-10-2020 Nilai Rujukan Tgl 24 -10-2020 Nilai Rujukan
Faal hati
Hb : 13,10 g/dL 13,4 -17,7 AST /SGOT 135 U/L 0 - 40
Eritrosit : 3,25 10/ ul 4,0 – 5,5 ALT /SGPT 95 U/L 0 – 41
Leukosit : 14,7 10 /ul 4,3 -10,3 Fosfatase Alkali 132 u/L 66 – 220
Hematokrit : 31,10 % 40 - 47 Protein Total 7,12 g/dl 6,7 – 8,7
Trombosit : 310 10/ul 142 -424 Albumin 2,42 g/dl 3,5 – 5,5
Globulin 4,70 g/dl 2,5 – 3,5
FAAL HEMOSTASIS
PPT
*.Pasien 10,00 detik 9,4 -11,3
*.Kontrol 12,0 detik
*.INR 1,22 < 1,5

APPT
*.Pasien 30,20 detik 24,6 -30,6
*.Kontrol 25,6 detik
,

Tgl 24-10-2020 Nilai Rujukan Tgl 24-10-2020 Nilai Rujukan

Faal hati
Protein Total 7,99 g/dl 6,7 - 8,7 Hb : 10,20 g/dL 13,4 -17,7
Albumin 3,78 g/dl 3,5 - 5,5 Eritrosit : 3,12 10/ ul 4,0 – 5,5
Globulin 5,21 g/dl 2,5 - 3,5 Leukosit : 14,57 10 /ul 4,3 -10,3
Hematokrit : 32,40 % 40 - 47
Trombosit : 218 10/ul 142 -424

2. Rontgen :
Hasil Tahunorax foto tgl 24 -10 – 2020
Kesimpulan : Cor dan pulmonal dalam batas normal
3. ECG : normal sinus ritme, dengan HR 65
4. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Infus RL 20 tetes/menit
Inj Cefotaxim3 x 1gr
Keterolac 3 x 30 mg
Ondancentron 2 X 4 mg Ranitdin 3 x 50 mg

Malang, 25 Oktober 2020.

Mahasiswa,
10
 Restu Agus Pracoyo
NIM : 17212205003

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn.MP
Umur : 52 tahun
No. Reg : 11479045

Tgl DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1 DS Pencederaan fisiologis fisik

 Pasien mengatakan tidak mampu Nyeri akut ( inkontinuitas ) jaringan
melakukan aktifitas perawatan diri tulang
secara mandiri karena
↓
keterbatasan gerak dampak dari
kecelakaan yang terjadi
kerusakan intregitas
 Pasien mengatakan nyeri di
jaringan muskuloskeletal
tangan, kaki dan wajah ↓
DO injuri pada jaringan
 K/u lemah nociceptor mendeteksi
 Kebutuhan pasien dibantu stimuli yang berbahaya
 Makan, minum disuapi ↓
 BAB, BAK dibantu diatas TT Memproses informasi nyeri
 Mandi hanya diseka diatas TT di spinal cord (nyeri)
 Terdapat luka abrasio di wajah, ↓
lengan dan kaki. Tertutup kasa informasi nyeri diteruskan
steril, tidak ada perdarahan aktif. ke ascend) melalui jalur
 VAS 7
spinotahunalamic menuju
 Wajah kelihatan menahan sakit
RAS dan tahunalamus
 N 100 x/m
↓
Memproyeksikan impuls
nyeri ke korteks
somatosensory diotak
↓
Persepsi nyeri akut

2 DS : Ansietas Pre operasi

- Pasien mengatakan stress karena akan ↓
menjalani operasi besok, sehingga jadi Aktifitas terbatas
sulit tidur ↓
Kurang informasi
- Pasien merasa kawatir apakah besok ↓
operasinya akan berlangsung sukses, Cemas
dan apakah tidak sakit?
DO :
- Pasien tampak tegang
- Pasien mengeluh sulit tidur
- Tanda2 vital
TD : 140/70 mmHg

11
 Nadi : 86 x / menit
Suhu : 36,8C
- wajah tampak lesu,mata merah
kurang tidur
- Jumlah tidur kurang dari 5 jam sehari

3 DS: resiko infeksi b.d Penatalaksanaan

Pasien mengatakan luka operasi nya sakit keluarnya darah dari, ↓
bila dibuat bergerak adanya port de entry Terapi pembedahan
pos op Orif Tibia Orif Tibia
DO : ↓
- Terdapat luka operasi post Luka operasi
Tindakan ORIF ↓
- Luka sepanjang kurang lebih 10 cm Bakteri mudah masuk
- Terasa nyeri bila di tekan ↓
- Luka operasi tidak ada perdarahan Resiko infeksi
- Tanda2 VITal
TD : 140/70 mmHg
Nadi : 86 x / menit
Suhu : 36,8C
- Leucosit : 14,7 10 /ul
- N 100x/m

12
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.MP

Umur : 52 tahun
No. Reg : 11479045

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Tgl di temukan Tgl teratasi

tgl paraf tgl paraf
1 Nyeri akut 25-10-20

2 Ansietas 25-10-20

Resiko tinggi infeksi b.d keluarnya darah dari

3 26-10-20
adanya portde entry pos op ORIF

13
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.MP

Umur : 52 tahun
No. Reg : 11479045

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TT
TANGGAL
1 25-10-2020 Nyeri akut
2 25-10-2020 Ansietas
3 26-10-2020 Resiko tinggi infeksi b.d keluarnya darah dari adanya port de
entry pos op ORIF

14
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.MP
Umur : 52 tahun
No. Reg : 11479045

TUJUAN DAN KERITERIA

NO. HARI/TGL DIAGNOSA KEP. TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
HASIL
1. Nyeri mrpk
1. 25-10-2020 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Tindakan pengalaman
pencedera fisik tindakan keperawatan Observasi : subyektif dan
(trauma) dalam waktu 1 x 4 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, individu pasien
tingkat nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri 2. Mengetahui
dan kontrol nyeri 2. Identifikasi skala nyeri keparahan nyeri dan
3. Identifikasi respons nyeri non verbal menentukan
meningkat
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan intervensi yang
memperingan nyeri sesuai
Dengan kriteria hasil:
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan 3. Mengetahui keadaan
• Keluhan nyeri menurun tentang nyeri tidak menyenangkan
• Meringis menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons yang belum
• Kemampuan mengenali nyeri disampaikan pasien
penyebab nyeri 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
secara verbal
4. Membantu upaya
meningkat 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer
pasien mengatasi
• Kemampuan yang sudah diberikan
nyeri
menggunakan Teknik 9. Monitor efek samping
5. Mengetahui sejauh
nonfarmakologis penggunaan analgetic
mana pasien
meningkat (nafas 10. Monitor tanda-tanda vital mengenal nyeri
dalam, distraksi) 6. Budaya
mempengaruhi cara
individu mengatasi
nyeri
7. Nyeri dapat
15
 mempengaruhi
kualitas hidup seperti
rasa putus asa,
depresi
8. Membantu
mengetahui
efektifitas terapi
komplementer yang

Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk 1 telah diberikan dan
mengurangi rasa nyeri (mis distraksi, terapi menetukan terapi
murottal, nafas dalam) komplementer lainnya
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa yang sesuai dengan
nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, pasien.
kebisingan) 2.Menilai efetifitas terapi
Peningkatan nadi,
tekanan darah, DR dapat
mengindikasikan adanya
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi
nyeri
3. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

16
 SIKI: Reduksi Ansietas
Observasi
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (kondisi,
2
25-10-2020 waktu, stresor)
- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas ( verbal dan nonverbal)
Terapiutik
Setelah dilakukan tindakan - Ciptakan situasi terapiutik
keperawatan selama 1x24 - Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
jam tingkat - Pahami situasi yang membuat ansietas, dengarkan
ansietas
menurun, dengan kriteria dengan penuh perhatian
hasil: - Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Verbalisasi - Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kebingungan
menurun kecemasan
- Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
- Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapiyang akan datang
Ansietas
menurun
- Perilaku gelisah menurun
- Perlaku tegang menurun Edukasi
- Keluhan pusing menurun - Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang akan
- Pasien menunjukkan dirasakan
pengendalian diri terhadap - Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
kecemasan pengobatan, prognosis
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
- Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
tepat
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas bila perlu

17
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.MP
Umur : 52 tahun
No. Reg : 11479045
HARI/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KERITERIA
NO. TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
TGL KEP. HASIL
25-10-20 Resiko infeksi b.d SLKI : Setelah dilakukan asuhan Pencegahan infeksi 1.14529
keluarnya cairan
keperawatan selama 3 x 24 jam
darah dari portde
entry pos op ORIF diharapkan resiko infeksi dapat
Observasi
berkurang. Dengan kriteria hasil Monitor tanda2 dan gejala infeksi lokal dan sistemik
sebagai berikut :
- tidak terjad irubor, kalor, Terapeutik
edema, dan fungsiolesa. - Batasi jumlah pengunjung
- Mengenali tanda dan gejala - Berikan perawatan kulit pada sekitar area luka operasi
yang mengindikasikan risiko - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dg pasien dan
dalam penyebaran infeksi lingkungan pasien
- Mengetahui cara mengurangi - Pertahankan Teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
penularan infeksi - Rawat luka dengan menggunakan tehnik aseptic
- Mengetahui aktivitas yang - Minimalkan terjadinya kontaminasi.
dapat meningkatkan infeksi
Edukasi
- Jelaskan tanda2 dan gejala infeksi
- Ajarkan mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka opersi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi untuk pemberian antibiotic jika perlu
- Kolaborasi untuk pemeriksaan laborat DL

18
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.MP
Umur : 52 tahun
No. Reg : 11479045
25-10-20 1 TINDAKAN KEPERAWATAN
15.30 1.mengukr tanda2 vital
nyeri TD : 140/70 mmHg
Nadi : 86 x / menit
Suhu : 36,8C
2. mengkaji tanda-tanda infeksi
3. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
4. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah setiap melakukan
kegiatan perawatan pasien.
5. Mengajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi
6. Mengajarkan pasien dan
keluarga bagaimana
menghindari infeksi.
7. Rawat luka (inspeksi kondisi
luka)
8.Mengajarkan cuci tangan 6
langkah pasien dan
keluarganya
9. memeberi taukan 5 moment
cuci tanagn
10. memberi tau tanda2 infeksi
11. memberikan informasi ttg
pentingnya nutrisi untuk
penyembuhan luka
19
RESPON PASIEN
S; Pasien dan keluarganya
mengatakan paham apa yang telah di
ajarkan oleh perawatnya
O:
 Pasien mampu menyebutkan
tanda2 infeksi.
 Pasien mampu menyebutkan 5
moment cuci tangan
 Pasien bisa melakukan cuci
tangan 6 langkah
 Luka tertutup kasa
seteril ,baluatan bersi tidak ada
nanah, tidak ada darah keluar
dari kassa.
A : Masalah teratasi Sebagian
P: lanjutkan intervensi
I : √ Anjurkan tetap menjaga
kebersihan dan selalu mengingatkan 5
moment cuci tangan
√ Anjurkan untuk menjaga
asupan nutrisi yang cukup untuk
memepercepat penyembuhan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.MP
Umur : 52 tahun
No. Reg : 11479045

NO.
TGL /
DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TT
JAM
KEP
15.30 2 - Mengukur tanda tanda vital S:
25-10-20 cemas - Melakukan pendekatan dengan pasien
Pasien mengatakan paham
dg informasi yang sudah di
dan keluarga
jelaskan dan cemas mulai
- Menanyakan penyebab yang memicu
sedikit berkurang
kecemasan
O:
- Mendengar dan memperhatikan keluhan
pasien yang membuat ansietas - Pasien tampak tenang
- Mendiskusikan hal2 biasa membuat - Pasien muai mau terbuka
pasien nyaman selama dalam perawatan untuk menyampaiakan
dan dengan kondisi saat ini yang ada perasaannya
- Jelaskan prosedur perawat yang harus di - T123/67 mmHg
lakukan dg kondisi sakitnya saat ini
- MengInformasikan secara faktual
- N 86x.m
A; Masalah teratasi Sebagian
mengenai , pengobatan, prognosis
P; lanjutkan interfensi
- menganjurkan keluarga tetap bersama
I;libatkan keluarga dalam
pasien
meberikan pelayanan
- Menganjurkan pasien mengungkapkan
perasaan dan persepsi untuk
mendapatkan rasa nyaman pd dirinya
- Melatih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
- Melatih teknik relaksasi

20
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.MP
Umur : 52 tahun
No. Reg : 11479045

TGL / NO. DX
TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TT
JAM KEP
15.30 3 1. mengukur tanda tanda vital S: Pasien mengatakan sudah
26-10-20 Potensial 2. mengobservasi kondisi luka mulai bisa duduk sebentar
infeksi 3. menganjurkan pasien untuk walaupun masi kaku dan
menghabiskan porsi makannya. sakit.
4. menganjurkan pasien menjaga O:
kebersihan. - Menggukur tanda tanda
vital
- Menganjurkan pasien
untuk mengomsumsi
makanan tinggi protein,
seperti putih telur dan ikan
laut
- mengajarkan tehnik cuci
tangan 5 langkah
- memotivasi pasien dn
keluarga untuk meloporkan
kondisi luka pasien jika
sewaktu waktu timbul bau
dan keluar cairan yang
berlebihan

A : Masalah teratasi
Sebagian
P;Lanjutkan intervensi
I : dukungan perawatan
mandiri

21
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.MP
Umur : 52 tahun
No. Reg : 11479045
NO. DX
TANGGAL 26-10-2020 TANGGAL 27-10-2020 TANGGAL ………
KEP
1 DS
DS
- Pasien mengatakan
- Pasien mengatakan
nyerinya sudah sangat
sudah biasa tidur
berkurang
dengan nyaman
- sudah lumayag jam
- Pasien mengatakan
tidurnya bertambah
nyerinya sangat
berkurang
DO
DO
- Keadaan umum cukup
- Keadaan umum cukup
- Kesadaran
- Kesadaran
composmentis
composmentis
- Tanda-tanda vital
- Tanda-tanda vital
 TD : 120/70 mmHg
 TD : 120/75 mmHg
 Nadi : 80 x / menit
 Nadi : 80 x / menit
 Suhu : 36,2C°C
 Suhu : 36,4C°C
- Wajah tampak agak
- Wajah tampak segar
segar
A : Masalah teratasi
- A : Masalah teratasi
P : rencana KRS menunggu
sebagian
ACC DPJP
P : Lanjutkan intervensi

22
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.MP
Umur : 52 tahun
No. Reg : 11479045
NO. DX
TANGGAL 26-10-2020
KEP
2 S : Pasien mengatakan
cemas sudah
berkurang,sudah ,malam
sudah bisa tudur
O:
- Pasien tampak tenang
- Pasien muai mau terbuka
untuk menyampaikan
perasaannya
- T 123/67 mmHg N87 x/m
A :Masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
I :libatkan anggota keluarga
terdekat dalam meberikan
pendampingan
TANGGAL 27 -10 -2020 TANGGAL 28………
S : pasien mengatakan sudah
tidak cemas lagi dan
menanyakan kapan boleh
pulang
O : KU cukup, Kesd :
compos mentis
-T 120 / 65 mmHg N :
65x/m.
- pasien tertawa di dampingi
istrinya
A : masalah teratasi, pasien
tidak cemas lagi
P : intervensi di hentikan
I : motivasi pasien terus
berdoa, agar cepat di beri
kesembuhan

S S;
3 Pasien mengatakan nyeri pd Pasien mengatakan nyeri pd
luka operasinya sudah luka operasinya sudah
berkrang berkrang

O; O;
- Luka tertutup kasa - Luka tertutup kasa
seteril ,baluatan bersih seteril ,baluatan bersih
tidak ada nanah,tidak ada tidak ada nanah,tidak ada
darah. darah.
- Produksi cairan Drain 150 - Produksi cairan Drain 100
ml /hari ml /hari
A : Masalah teratasi A : Masalah teratasi
Sebagian Sebagian

P: lanjutkan intervensi P: rencana KRS lanjutkan

intervensi di rumah
I I:
1. Anjurkan tetap menjaga I I :
kebersihan dan selali 1. Anjurkan tetap menjaga
ingatkan 5 moment cuci kebersihan dan selalu
tangan ingatkan 5 moment cuci
2.Anjurkan untuk menjaga tangan
asupan nutrisi yang cukcup 1. Anjurkan untuk menjaga
untuk memepercepat asupan nutrisi yang cukup
penyembuhan untuk memepercepat
penyembuhan

23
24