ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

C DENGAN DIAGNOSA

MEDIS AIDS

Studi Kasus Ini Dibuat Untuk Menyelesaikan Serta Memenuhi

Tugas Kegiatan Pkk Kmb 2 Semester V

DI SUSUN OLEH :

ALVI ANGGUN CAHYANINGTIAS

P00320018005

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES KENDARI

D III KEPERAWATAN

TAHUN 2020
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A.    DEFINISI
Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS) adalah sekumpulan gejala, infeksi
dan kondisi yang diakibatkan infeksi HIV pada tubuh. Muncul akibat rusaknya sistem
kekebalan tubuh manusia sehingga infeksi dan penyakit mudah menyerang tubuh dan dapat
menyebabkan kematian. Infeksi oportunistik adalah infeksi yang muncul akibat lemahnya
system pertahanan tubuh yang telah terinfeksi HIV atau oleh sebab lain.
Jadi pada dasarnya penderita yang mengidap HIV akan mudah berlanjut pada
penyakit AIDS. Karena HIV dapat menyerang atau menginfeksi sel system kekebalan tubuh.
Dan tubuh tidak mampu melawan serangan-serangan virus, bakteri dan lain-lain akibat dari
lemahnya system imun atau kerusakan anti bodi. HIV adalah factor utama dari penyakit
AIDS.
Pada orang yang sistem kekebalan tubuhnya masih baik infeksi ini mungkin tidak
berbahaya, namun pada orang yang kekebalan tubuhnya lemah (HIV/AIDS) bisa
menyebabkan kematian.
HIV (human immunodeficiency virus) adalah sebuah retrovirus yang menginfeksi sel
sistem kekebalan tubuh manusia - terutama CD4+ Sel T dan macrophage, komponen vital
dari sistem sistem kekebalan tubuh "tuan rumah" - dan menghancurkan atau merusak fungsi
mereka. Infeksi dari HIV menyebabkan pengurangan cepat dari sistem kekebalan tubuh, yang
menyebabkan kekurangan imun. HIV merupakan penyebab dasar AIDS.
Bila telah muncul tanda-tanda penyakit infeksi dan tidak kunjung sembuh atau
berulang, artinya daya tahan tubuh menjadi buruk, sistim kekebalan tubuh berkurang, maka
berkembanglah AIDS.

B.     ETIOLOGI
AIDS disebabkan oleh virus yang mempunyai beberapa nama yaitu HTL II, LAV,
RAV. Yang nama ilmiahnya disebut Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) yang berupa
agen viral yang dikenal dengan retrovirus yang ditularkan oleh darah dan punya afinitas yang
kuat terhadap limfosit T. Virus ini ditransmisikan melalui kontak intim (seksual), darah atau
produk darah yang terinfeksi. Adapun beberapa cara virus HIV menyebar ke individu lain:

1.      Penularan seksual

Penularan (transmisi) HIV secara seksual terjadi ketika ada kontak antara sekresi cairan
vagina atau cairan preseminal seseorang dengan rektum, alat kelamin, atau membran mukosa
mulut pasangannya. Hubungan seksual reseptif tanpa pelindung lebih berisiko daripada
hubungan seksual insertif tanpa pelindung, dan risiko hubungan seks anal lebih besar
daripada risiko hubungan seks biasa dan seks oral. Seks oral tidak berarti tak berisiko karena
HIV dapat masuk melalui seks oral reseptif maupun insertif. Kekerasan seksual secara umum
meningkatkan risiko penularan HIV karena pelindung umumnya tidak digunakan dan sering
terjadi trauma fisik terhadap rongga vagina yang memudahkan transmisi HIV.
 Penyakit menular seksual meningkatkan risiko penularan HIV karena dapat menyebabkan
gangguan pertahanan jaringan epitel normal akibat adanya borok alat kelamin, dan juga
karena adanya penumpukan sel yang terinfeksi HIV (limfosit dan makrofaga) pada semen
dan sekresi vaginal
2.      Kontaminasi patogen melalui darah
Jalur penularan ini terutama berhubungan dengan pengguna obat suntik, penderita
hemofilia, dan resipien transfusi darah dan produk darah. Berbagi dan menggunakan kembali
jarum suntik (syringe) yang mengandung darah yang terkontaminasi oleh organisme biologis
penyebab penyakit (patogen), tidak hanya merupakan risiko utama atas infeksi HIV, tetapi
juga hepatitis B dan hepatitis C. Berbagi penggunaan jarum suntik merupakan penyebab
sepertiga dari semua infeksi baru HIV. Resiko terinfeksi dengan HIV dari satu tusukan
dengan jarum yang digunakan orang yang terinfeksi HIV diduga sekitar 1 banding 150. Post-
exposure prophylaxis dengan obat anti-HIV dapat lebih jauh mengurangi risiko itu. Pekerja
fasilitas kesehatan (perawat, pekerja laboratorium, dokter, dan lain-lain) juga dikhawatirkan
walaupun lebih jarang. Jalur penularan ini dapat juga terjadi pada orang yang memberi dan
menerima rajah dan tindik tubuh.
3.      Penularan masa perinatal
Transmisi HIV dari ibu ke anak dapat terjadi melalui rahim selama masa perinatal, yaitu
minggu-minggu terakhir kehamilan dan saat persalinan. Namun demikian, jika sang ibu
memiliki akses terhadap terapi antiretrovirus dan melahirkan dengan cara bedah caesar.
Sejumlah faktor dapat memengaruhi risiko infeksi, terutama beban virus pada ibu saat
persalinan (semakin tinggi beban virus, semakin tinggi risikonya).

C.     PATOFISIOLOGI
Tubuh mempunyai suatu mekanisme untuk membasmi suatu infeksi dari benda asing,
misalnya : virus, bakteri, bahan kimia, dan jaringan asing dari binatang maupun manusia lain.
Kekebalan humoral dan kekebalan cell-mediated. Virus AIDS (HIV) mempunyai cara
tersendiri sehingga dapat menghindari mekanisme pertahanan tubuh. “ber-aksi” bahkan
kemudian dilumpuhkan.
Virus AIDS (HIV) masuk ke dalam tubuh seseorang dalam keadaan bebas atau berada
di dalam sel limfosit. Virus ini memasuki tubuh dan terutama menginfeksi sel yang
mempunyai molekul CD4. Sel-sel CD4-positif (CD4+) mencakup monosit, makrofag dan
limfosit T4 helper. Saat virus memasuki tubuh, benda asing ini segera dikenal oleh sel T
helper (T4), tetapi begitu sel T helper menempel pada benda asing tersebut, reseptor sel T
helper .tidak berdaya; bahkan HIV bisa pindah dari sel induk ke dalam sel T helper tersebut.
Jadi, sebelum sel T helper dapat mengenal benda asing HIV, ia lebih dahulu sudah
dilumpuhkan. HIV kemudian mengubah fungsi reseptor di permukaan sel T helper sehingga
reseptor ini dapat menempel dan melebur ke sembarang sel lainnya sekaligus memindahkan
HIV. Sesudah terikat dengan membran sel T4 helper, HIV akan menginjeksikan dua utas
benang RNA yang identik ke dalam sel T4 helper.
Dengan menggunakan enzim yang dikenal sebagai reverse transcriptase, HIV akan
melakukan pemrograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk membuat
double-stranded DNA (DNA utas-ganda). DNA ini akan disatukan ke dalam nukleus sel T4
sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang permanen.
Fungsi T helper dalam mekanisme pertahanan tubuh sudah dilumpuhkan, genom dari
HIV ¬ proviral DNA ¬ dibentuk dan diintegrasikan pada DNA sel T helper sehingga
menumpang ikut berkembang biak sesuai dengan perkembangan biakan sel T helper. Sampai
suatu saat ada mekanisme pencetus (mungkin karena infeksi virus lain) maka HIV akan aktif
membentuk RNA, ke luar dari T helper dan menyerang sel lainnya untuk menimbulkan
penyakit AIDS. Karena sel T helper sudah lumpuh maka tidak ada mekanisme pembentukan
sel T killer, sel B dan sel fagosit lainnya. Kelumpuhan mekanisme kekebalan inilah yang
disebut AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) atau Sindroma Kegagalan
Kekebalan.

D.    TANDA DAN GEJALA

1.      Proses penyembuhan luka yang lambat, perdarahan lama bila cedera.
2.      sianosis.
3.      Disfagia
4.      Tidak ada nafsu makan, mual, muntah
5.      Penurunan BB yang cepat
6.      Turgor kulit jelek, lesi pada rongga mulut.Hygiene
7.      Memepeliahatkan penampilan yang tidak rapi.
8.      Dehidrasi.
9.      Nyeri pada daerah inflamasi.
10.  Penurunan rentang gerak.
11.  Napas pendek yang progresif, batuk produktif/non,
12.  Sesak pada dada, takipnea, bunyi napas tambahan, sputum kuning.
13.  Diare.
14.  Feses encer dengan atau tanpa disertai mucus dan darah.
15.  Haluaran urin tidak adekuat.
16.  Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhdp aktifitas, kelelahan yang progresif.
17.  Kelemahan otot.
18.  Perubahan pola tidur.
19.  Faktor stress yang berhubungan dengan kehilangan: dukungan keluarga, hubungan
dengan orang lain, pengahsilan dan gaya hidup tertentu.
20.  Menguatirkan penampilan: lesi , cacat, menurunnya berat badan.
21.  Merasa tidak berdaya, putus asa, rasa bersalah, kehilangan control diri, dan depresi.
22.  Mengingkari, cemas, depresi, takut, menarik diri, marah, menangis, kontak mata kurang.

E.     KOMPLIKASI
1.      Neurologik.
a.       Ensefalopati HIV atau disebut pula sebagai kompleks dimensia AIDS (ADC; AIDS
dementia complex).
Manifestasi dini mencakup gangguan daya ingat, sakit kepala, kesulitan berkonsentrasi,
konfusi progresif, perlambatan psikomotorik, apatis dan ataksia. stadium lanjut
mencakup gangguan kognitif global, kelambatan dalam respon verbal, gangguan efektif
seperti pandangan yang kosong, hiperefleksi paraparesis spastic, psikosis, halusinasi,
tremor, inkontinensia, dan kematian.
b.      Meningitis kriptokokus ditandai oleh gejala seperti demam, sakit kepala, malaise, kaku
kuduk, mual, muntah, perubahan status mental dan kejang-kejang. diagnosis ditegakkan
dengan analisis cairan serebospinal.
2.      Gastrointestinal Wasting syndrome kini diikutsertakan dalam definisi kasus yang
diperbarui untuk penyakit AIDS. Kriteria diagnostiknya mencakup penurunan BB > 10%
dari BB awal, diare yang kronis selama lebih dari 30 hari atau kelemahan yang kronis,
dan demam yang kambuhan atau menetap tanpa adanya penyakit lain yang dapat
menjelaskan gejala ini.
a.       Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal, limpoma, dan sarcoma
Kaposi. Dengan efek, penurunan berat badan, anoreksia, demam, malabsorbsi, dan
dehidrasi.
b.      Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma,sarcoma Kaposi, obat illegal, alkoholik.
Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen, ikterik,demam atritis.
c.       Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi perianal yang sebagai
akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit dan sakit, nyeri rektal, gatal-gatal dan diare.
3.      Respirasi
a.       Pneumocystic Carinii. Gejala napas yang pendek, sesak nafas (dispnea), batuk-batuk,
nyeri dada, hipoksia, keletihan dan demam akan menyertai pelbagi infeksi oportunis,
seperti yang disebabkan oleh Mycobacterium Intracellulare (MAI), cytomegalovirus,
virus influenza, pneumococcus, dan strongyloides.
4.      Dermatologik.
a.       Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis karena xerosis,
reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek nyeri, gatal, rasa terbakar,
infeksi sekunder dan sepsis. Infeksi oportunis seperti herpes zoster dan herpes simpleks
akan disertai dengan pembentukan vesikel yang nyeri dan merusak integritas kulit.
 moluskum kontangiosum merupakan infeksi virus yang ditandai oleh pembentukan plak
yang disertai deformitas. dermatitis sosoreika akan disertai ruam yang difus, bersisik
dengan indurasi yang mengenai kulit kepala serta wajah.penderita AIDS juga dapat
memperlihatkan folikulitis menyeluruh yang disertai dengan kulit yang kering dan
mengelupas atau dengan dermatitis atopik seperti ekzema dan psoriasis.
b.      Sensorik
a)      Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva atau kelopak mata : retinitis
sitomegalovirus berefek kebutaan.
b)      Pendengaran : otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan pendengaran dengan
efek nyeri yang berhubungan dengan mielopati, meningitis, sitomegalovirus dan reaksi-
reaksi obat.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA

MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
Jl.. Jend.A.H Nasution No. G.14 Anduonohu Kota Kendari 93232
Telp. (0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339 e-mail poltekkeskendari@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KMB I

Tanggalpengkajian : 13 april 2020 No. Register ………………….

Diagnosamedis :…………AIDS……………………

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Lengkap : Tn. C
2. Jenis Kelamin : laki-laki
3. Umur/Tanggal Lahir : 45 tahun/ 1 januari 1980
4. Status perkawinan : menikah
5. Agama : islam
6. Suku Bangsa : bugis
7. Pendidikan : S1
8. Pekerjaan : PNS
9. Pendapatan : 3000.000/bulan
10. Tanggal MRS : 13 april 2020

B. Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap : siti
2. Jenis kelamin : perempuan
3. Pekerjaan : ibu rumah tangga
4. Hubungan dengan klien : istri
5. Alamat : jln.R. suprapto
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama :klien mengatakan merasa pusing dan
demam
B. Riwayat keluhan :
1. Penyebab/faktor pencetus :-
2. Sifat keluhan : pusing seperti terputar disertai suhu badan
panas
3. Lokasi dan penyebarannya : panas seluruh tubuh terutama kepala
4. Skala keluhan : skala 7
5. Mulai dan lamanya keluhan : sejak 5 hari yang lalu
6. Hal-hal yang meringankan/memperberat : -

C. Keluhan saat ini : klien mengatakan merasa pusing dan

demam
1. Penyebab/faktor pencetus :-
2. Sifat keluhan : pusing seperti terputar disertai suhu badan
panas
3. Lokasi dan penyebarannya : panas seluruh tubuh terutama kepala
4. Skala keluhan :skala 7
5. Mulai dan lamanya keluhan :sejak 5 hari yang lalu
6. Hal-hal yang meringankan/memperberat : -
7. Lain-lain :-
III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Apakah pernah mengalami penyakit yang sama :klien mengatakan pernah

mengalami penyakit sama sebelumnya
b. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa :-
c. Pernah mengalami pembedahan :-
d. Riwayat alergi :-
e. minuman/ makanan :-
f. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat:
1. Merokok (berapa batang sehari) :5-10 batang
2. Minum alkohol :sering Lamanya:-
3. Minum kopi :- Lamanya:-
 4. Minum obat-obatan :pernah Lamanya:-

IV. Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi)

a. Buat genogram 3 generasi

b.

: Laki-laki

: Meninggal dunia laki-laki

: Perempuan

: Meninggal dunia perempuan

: Pasien

c. Riwayat kesehatan anggota keluarga

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: klien
mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit sama
2. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun : klien
mengatakan ibu nya meninggal karena penyakit hipertensi

V. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : 100/60 mmHg
 2. Pernapasan :22 kali / menit, Irama :ireguler
3. Nadi :100 kali / menit, regular/ireguler : ireguler
4. Suhu badan :38,5 0C

2. Berat badan dan tinggi badan

1. Berat badan : 62 Kg
2. Tinggi badan : 165 Cm
3. IMT :22
3. Kepala :
1. Bentuk kepala : simetris
2. Keadaan kulit kepala : bersih
3. Nyeri kepala / pusing : ada
4. Distribusi rambut :baik
5. Rambut mudah tercabut : tidak ada
6. Alopesia : tidak ada
7. Lain-lain : tidak ada
4. Mata
1. Kesimetrisan : simetris
2. Edema kelopak mata : tidak ada
3. Ptosis : tidak ada
4. Sklera : normal
5. Konjungtiva : anemis
6. Ukuran pupil : normal
7. Ketajaman penglihatan : normal
8. Pergerakan bola mata : normal
9. Lapang pandang : normal
10. Diplopia : tidak ada
11. Photohobia : tidak ada
12. Nistagmus : tidak ada
13. Reflex kornea : normal
14. Nyeri : tidak ada
5. Telinga
1. Kesimetrisan : simetris
 2. Sekret : tidak ada
3. Serumen : tidak ada
4. Ketajaman pendengaran : normal
5. Tinnitus : tidak ada
6. Nyeri : tidak ada
7. Lain – lain :-
6. Hidung
1. Kesimetrisan : simetris
2. Perdarahan : TIDAK ada
3. Sekresi : normal
4. Fungsi penciuman :normal
5. Nyeri : tidak ada
6. Lain – lain :-
7. Mulut
1. Fungsi berbicara : normal
2. Kelembaban bibir : kurang
3. Posisi uvula : normal
4. Mukosa : kering
5. Keadaan tonsil : normal
6. Stomatitis : tidak ada
7. Warna lidah : pucat
8. Tremor pada lidah : tidakada
9. Kebersihan lidah : kurang bersih
10. Bau mulut : berbau
11. Kelengkapan gigi : tidak lengkap
12. Kebersihan gigi : bersih
13. Karies : ada
14. Suara parau : tidak ada
15. Kesulitan menelan : tidak ada
16. Kemampuan mengunyah : normal
17. Fungsi mengecap : normal
18. Lain – lain :-

8. Leher
 1. Mobilitas leher :… normal
2. Pembesaran kel. Tiroid : tidak ada
3. Pembesaran kel. limfe : tidak ada
4. Pelebaran vena jugularis : tidak ada
5. Trakhaea : normal
6. Lain-lain :-
9. Thoraks
Paru – paru
1. Bentuk dada : normal
2. Pengembangan dada : simetris
3. Retraksi dinding dada : tidak ada
4. Tanda jejas : tidak ada
5. Taktil fremitus : normal
6. Massa : tidak ada
7. Dispnea : tidak ada
8. Ortopnea : tidak ada
9. Perkusi thoraks : sonor
10. Suara nafas : vasikuler
11. Bunyi nafas tambahan : tidak ada
12. Nyeri dada : ada
13. Lain-lain :-
Jantung
1. Iktus kordis : tidak terlihat
2. Ukuran jantung : normal
3. Nyeri dada : ada
4. Palpitasi : ada
5. Bunyi jantung : ireguler
6. Lain-lain :-

10. Abdomen
1. Warna kulit : normal
2. Distensi abdomen : tidak ada
3. Ostomy : tidak ada
4. Tanda jejas : tidak ada
 5. Peristaltik : normal
6. Perkusi abdomen : normal
7. Massa : -Lokasi : -
8. Nyeri tekan : - Lokasi : -.
9. Lain - lain :-

11. Payudara
a.Kesimetrisan : simetris
b. Keadaan puting susu : normal
c.Pengeluaran dari putting susu : -
d. Massa : --
e.Kulit paeu d’orange :-
f. Nyeri :-
g. Lesi :-
h. Lain – lain -

12. Genitalia
Pria
1. Keadaan meatus uretra eksterna : normal
2. Lesi pada genital : ada
3. Scrotum : normal
4. Pembesaran prostat : tidak ada
5. Pendarahan : tidak ada
6. Lain – lain :-
Wanita
1. Keadaan meatus uretra eksterna :-
2. Leukorrhea :-
3. Perdarahan :-
4. Lesi pada genital :-
5. Lain - lain :-

13. Pengkajian sistem saraf

1. Tingkat kesadaran :apatis
2. Koordinasi :kurang
3. Memori :normal
 4. Orientasi :normal
5. Konfusi : ada
6. Keseimbangan : kurang
7. Kelumpuhan :ada
8. Gangguan sensasi :ada
9. Kejang-kejang :tidak ada
10. Lain – lain :-
11. Refleks :
a. Refleks tendon
1. Biseps : normal
2. Trisep : normal
3. Lutut : kiri(+)kanan(-)
4. Achiles : …normal
b. Refleks patologis
Babinski : normal
Lain - lain :-
c. Tanda meningeal :
1. Kaku kuduk/kernig sign: normal
2. Brudzinski I : normal
3. Brubzinski II : normal
14. Anus dan perianal
1. Hemorrhoid :-
2. Lesi perianal :-
3. Nyeri :ada
4. Lain – lain :-

15. Ekstremitas
1. Warna kulit : memerah
2. Purpura / ekimosis : - Lokasi -
3. Atropi :-
4. Hipertropi :-
5. Lesi : ada
6. Pigmentasi : normal
 7. Luka : kiri(-) kanan(-)
8. Deformitas sendi : kiri(-) kanan(-)
9. Deformitas tulang : kiri(-)kanan(-)
10. Tremor :-
11. Varises :-
12. Edema :-
13. Turgor kulit : kiri (normal) kanan (normal)
14. Kelembaban kulit : kurang
15. Capillary Tefilling Time (CRT) : normal
16. Pergerakan : kiri(+)kanan(+)
17. Kekakuan sendi : kiri(-)kanan(-)
18. Kekuatan otot : kiri(-)kanan(-)
19. Tonus otot : kiri(-)kanan(-)
20. Kekuatan sendi : kiri(-)kanan(-)
21. Nyeri : kiri(tidak ada)kanan(tidak ada)
22. Diaphoresis : tidak ada
23. Lain – lain : -
VI. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

Kebutuhan Keamanan

1. Riwayat paparan terhadap kontaminan : ada

2. Riwayat perdarahan : tidak ada
3. Riwayat pemeriksaan dengan media kontras : tidak ada
4. Pemasangan kateter IV dalam waktu lama : ada
5. Penggunaan larutan IV yang mengiritasi : ada
6. Penggunaan larutan IV dengan aliran yang cepat : tidak ada
7. Pemasangan kateter urine dalam waktu lama : tidak ada
8. Imobilisasi : ada
9. Luka pada kulit / jaringan : tidak ada.
10. Benda asing pada luka : tidak ada
11. Riwayat jatuh : tidak ada
12. Penyebab jatuh :tidak ada
13. Kelemahan umum : ada
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Serologis
a.       Tes antibody serum : skrining HIV dengan ELISA.
b.      Sel T-limfosit: penurunan jumlah total.
c.       Sel T4-helper: jumlah yang kurang dari 200 menindikasikan respons
defisiensi imun hebat.
d.      P24 (protein pembungkus HIV) : peningkatan nilai kuantitatif protein dapat
mengindikasikan progesi infeksi.
2.      Sinar x dada
3.      Tes fungsi pulmonal
4.      Pemeriksaan neurologis..
5.      Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah.
6.      Ronsen kepala
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. KLASIFIKASI DATA

DS :

- Klien mengatakan merasa pusing dan demam

- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan merasa dingin

DO :

- Nampak klien menggigil

- Nampak kulit klien memerah
- Nampak piloereksi
- Nampak suhu tubuh klien meningkat
- Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : 100/60 mmHg
2. Pernapasan :22 kali / menit
3. Nadi :100 kali / menit
4. Suhu badan :38 0C
B. ANALISA DATA

Analisa data Etiologi problem

DS : Virus HIV masuk ke Hipertermia b.d
tubuh proses penyakit
- Klien mengatakan merasa pusing
dan demam
- Klien mengatakan merasa lemas Reaksi antigen
antibodi
- Klien mengatakan merasa dingin

DO :
proses infeksi
- Nampak klien menggigil
- Nampak kulit klien memerah
- Nampak piloereksi hipertermi
- Nampak suhu tubuh klien meningkat
- Tanda-tanda vital
5. Tekanan darah : 100/60
mmHg
6. Pernapasan :22
kali / menit
7. Nadi :100
kali / menit
8. Suhu badan :38 0C

C. PERENCANAAN

Diagnosa Luaran Intervensi

Hipertermia Label : termoregulasi Label : perawatan luka bakar
Setelah dilakukan perawtan - Identifikasi penyebab
selama 3 x 24 jam maka hipertermia
termoregulasi membaik - Monitor suhu tubuh
dengan kriteria hasil : - Monitor kadar elektrolit
1. mengigil menurun tubuh
2. kulit merah menurun Terapeutik :
3. piloeraksi menurun - sediakan lingkungan yang
4. suhu tubuh membaik dingin
5 - berikan cairan oral
-lakukan pendinginan eksternal
(mis. Selimut hipotermia, atau
kompres dingin pada
dahi,leher,dada,abdomen,aksila)
-berikan oksigen,jika perlu
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan
intravena,jika perlu
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

KOMPRES HANGAT

A. TOPIK SOP: KOMPRES HANGAT

B. DEFINISI
Kompres hangat adalah memberikan rasa hangat pada daerah tertentu dengan
menggunakan cairan atau alat yang menimbulkan hangat pada bagian tubuh yang
memerlukan. Pemberian kompres dilakukan pada radang persendian, kekejangan otot,
perut kembung, dan kedinginan. .
C. INDIKASI

1.    Klien yang kedinginan(suhu tubuh yang rendah)

2.    Klien dengan perut kembung
3.    Klien yang punya penyakit peradangan, seperti radang persendian
4.    Sepasme otot
5.  Adanya abses, hematoma
D. PERSIAPAN ALAT/BAHAN

A.      Kompres Hangat Basah

1.    Baskom berisi air hangat sesuai kebutuhan (40-46c)
2.    Bak seteril berisi dua buah kasa beberapa potong dengan ukuran yang sesuai
3.    Kasa perban atau kain segitiga
4.    Pengalas
5.    Sarung tangan bersih di tempatnya
6.    Bengkok dua buah (satu kosong, satu berisi larutan Lysol 3%)
7.    Waslap 4 buah/tergantung kebutuhan
8.    Pinset anatomi 2 buah
9.    Korentang
B.       Kompres Hangat Kering
1.    buli-buli panas dan sarungnya
2.    termos berisi air panas
3.    termomerter air panas
4.    lap kerja

E. PROSEDUR KERJA
A.  Kompres Hangat Basah
 1.        Dekatkan alat-alat kedekat klien
2.        Perhatikan privacy klien
3.        Cuci tangan
4.        Atur posisi klien yang nyaman
5.        Pasang pengalas dibawah daerah yang akan dikompres
6.        Kenakan sarung tangan lalu buka balutan perban bila diperban. Kemudian,
buang bekas balutan ke dalam bengkok kosong
7.        Ambil beberapa potong kasa dengan pinset dari bak seteril, lalu masukkan ke
dalam kom yang berisi cairan hangat.
8.        Kemudian ambil kasa tersebut, lalu bentangkan dan letakkan pada area yang
akan dikompres
9.        Bila klien menoleransi kompres hangat tersebut, lalu ditutup/dilapisi dengan
kasa kering. Selanjutnya dibalut dengan kasa perban atau kain segitiga
10.    Lakukan prasat ini selama 15-30 menit atau sesuai program dengan anti balutan
kompres tiap 5 menit
11.    Lepaskan sarung tangan
12.    Atur kembali posisi klien dengan posisi yang nyaman
13.    Bereskan semua alat-alat untuk disimpan kembali
14.    Cuci tangan
B.  Kompres Hangat Kering
1.        Persiapan alat
2.        Cuci tangan
3.        Lakukan pemasangan telebih dahulu pada buli-buli panas dengan cara : mengisi
buli-buli dengan air panas, kencangkan penutupnya kemudian membalik posisi buli-
buli berulang-ulang, lalu kosongkan isinya. Siapkan dan ukur air yang di inginkan
(50-60ºc)
4.        Isi buli-buli dengan air panas sebanyak kurang lebih setengah bagian dari buli-
buli tesebut. Lalu keluarkan udaranya dengan cara :
5.        Letakkan atau tidurkan buli-buli di atas meja atau tempat datar.
6.        Bagian atas buli-buli di lipat sampai kelihatan permukaan air di leher buli-buli
7.        Kemudian penutup  buli-buli di tutup dengan rapat/benar
8.        Periks apakah buli-buli bocor atau tidak lalu keringkn dengan lap kerja dan
masukkan ke dalam sarung buli-buli
9.        Bawa buli-buli tersebut ke dekat klien
10.    Letakkan atau pasang buli-buli pada area yang memerlukan
11.    Kaji secara teratur kondisi klien untuk mengetaui kelainan yang timbul akibat
pemberian kompres dengan buli-buli panas, seperti kemerahan, ketidak nyamanan,
kebocoran, dsb.
12.    Ganti buli-buli panas setelah 30 menit di pasang dengn air anas lagi, sesuai yang
di kehendaki
13.    Bereskan alat alat bila sudah selesai
14.    Cuci tangan

F. EVALUASI DAN DOKUMENTASI

1.    Respon Klien
2.    Alat kompres ter
3.    Waktu pelaksanaan
4.    Catat hasil dokumentasi setiap tindakan yang dilakukan dan di evaluasi
5.    Nama perawat yang melaksanakan