FORMAT PENGKAJIAN ANAK

POLTEKKES KEMENKES KENDARI

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS ORANG TUA
Nomor RM : 02.79.17 Identitas Ayah Ibu
Nama : An. S Nama Apriadin Mardia
Tempat, Tanggal Lahir : 01/02/2017 Usia 36 36
Jenis Kelamin :P Pekerjaan - -
Pendidikan :- Pendidikan S1 S1
Alamat : Sampara, Konawe Alamat Sampara, Konawe Sampara, Konawe
Tanggal Masuk RS : 11/04/2021 Suku Tolaki Tolaki
Tanggal Pengkajian : 12/04/2021 Agama Islam Islam
Diagnosis Medis : DHF

Identitas Saudara Kandung

NO Nama Usia Hub. Keluarga Status kesehatan
1. Zaskia 10 Saudara kandung Sehat

Keluhan Utama : tubuh terasa lemah

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
- Usia Ibu saaat hamil :  < 20 tahun  20-35 tahun  >35 tahun
- Kenaikan BB selama Kehamilan: -......Kg
- Persepsi kehamilan :  Kehamilan direncanakan  Kehamilan tidak direncanakan
- Antenatal Care :  Tidak  Ya, jumlah kunjungan .........................
- Keluhan Ibu selama kehamilan:  Tidak  Ya ( perdarahan  PHS  infeksi  ngidam  demam)
- Konsumsi obat selama kehamilan: ada, asam folat...................................
- Riwayat injury selama kehamilan:  Tidak  Jatuh  Kecelakaan  Lainnya ...................
- Riwayat hospitalisasi :  Tidak  Ya
- Pernah ada riwayat :  Terkena sinar X,  Menerima terapi perlindungan penyakit,
 Melakukan meditasi selama kehamilan
- Pemeriksaan penunjang kehamilan:  Tidak  Ya: ( Rubella  Hepatitis  CMV  GO
Herpes HIV Lainnya: )
- Imunisasi :  Tidak  Ya : (Jenis Imunisasi: vaksin tetanus toksoid ,Jumalah Pemberian: 2 kali
Usia kehamilan: 27-36 minggu
- Golongan Darah Ibu: O ,Golongan Darah Ayah: B

9
2. Intranatal
- Tempat Pesalinan :  RS  klinik  rumah
- Riwayat persalinan :  Spontan  SC  Dengan alat bantu ......................
- Lama persalinan :
- Penolong Persalinan :  Dokter  Bidan  Lainnya:…………………….…….
- Usia kelahiran 40 .................minggu
- Komplikasi : -.............................................................................................
3. Postnatal
- Pertumbuhan bayi saat lahir: BBL 3,7 kg, PB: 47 cm, LK:........cm, LP:.........cm, LD..................cm
- APGAR Score: .......................
- Pengeluaran Meconium:  <24 Jam  >24 Jam
- Kelainan Kongenital:  Tidak  Ya
- Penyakit yang dialalmi bayi:  ikterus  kebiruan  kemerahan  problem menyusui
 BB tidak stabil  Lainnya:
- Apakah bayi meninggalkan RS dengan ibunya:  Ya  Tidak

Riwayat Penyakit Terdahulu (Untuk semua usia)

1. Penyakit yang pernah dialami :
2. Riwayat Operasi :  Tidak  Ya,
3. Riwayat Penggunaan obat :  Tidak Ya, Jenis obat…………………………..……
4. Riwayat Injury/kecelakaan :  Tidak  Ya, sebutkan…………………………………
5. Riwayat Alergi :  Tidak  Ya, sebutkan………………………………….
6. Riwayat Hospitalisasi :  Tidak  Ya,
7. Reaksi Hospitalisasi :

Riwayat Keseshatan Keluarga

1. penyakit keturunan dalam keluarga: -……………………....................................
2. Penyakit pada anggota keluarga:  alergi  asma  TBC  hiperetensi  panyakit jantung  stroke
 anemia  hemopilia  arthritis  migrain  DM  kanker  dan gangguan emosional.
3. Bagan genogram

ayah ibu 30 thn

36 thn 36 thn

10 thn 4 thn
 Riwayat Imunisasi
 BCG
 DPT 1  DPT 2  DPT 3
 Hepatitis 1  Hep 2  Hep 3  Hep 4
 Polio 1  Polio 2  Polio 3  Polio 4
 Campak
 Lainnya : DPT 4
Riwayat Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat:
a) Berguling 6 Bulan
b) Duduk 7 Bulan
c) Merangkak 8 Bulan
d) Berdiri 9 Bulan
e) Berjalan 18 Bulan
f) Senyum kepada orang lain pertama kali 2 Bulan
g) Bicara pertama kali 11 Bulan
h) Berpakaian tanpa bantuan 25 Bulan
Perkembangan anak dibanding dengan saudara:  Lebih cepat  Lebih lambat
Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI
- Pertama kali disusui : saat lahir
- Cara pemberian :  menyusui langsung  Dot  Sendok  Cup Feeder
- Lama pemberian : kurang lebih 6 bulan
- ASI diberikan sampai usia : kuranglebih 6 bulan
2. Pemberian Susu Formula
- Alasan pemberian : asi sedikit
- Jumlah pemberian :-
- Cara Pemberian :  Dot  Sendok
3. Pemberian Makanan Tambahan
- Pertama kali diberikan usia : 6 bulan
- Jenis : susu formula

Riwayat Psikososial
-

Riwayat Spiritual
-

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Waktu timbulnya penyakit : selasa, 6/4/21 jam 22.25
2. Awal munculnya keluhan :  tiba-tiba  Berangsur-angsur
3. Keadaan penyakit :  membaik  bertambah parah  sama dengan sebelumnya
4. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : berbaring……………………………
5. Kondisi saat dikaji :
P : apabila berbaring, nyeri membaik
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : kepala
S : skala 5
T : nyeri muncul kadang-kadang
 Aktivitas Sehari-Hari
1. Nutrisi
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Jenis makanan Nasi, sayuran, ayam, makanan ringan Bubur nasi
Cara pemberian Makan sendiri Disuapi
Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari
Porsi yang dihabiskan 1 piring 1/4 piring
Komposisi menu - -
Pantangan Pedas Pedas
Kesulitan Makan - -

2. Cairan
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Jenis minuman Susu, air putih Air putih
Frekuensi minum 6 gelas 8 gelas
Kebutuhan cairan dalam 24 jam -

3. Eliminasi
BAB Sebelum Sakit Selama Sakit
Cara (melalui anus/stoma) Anus Anus
Frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari
Konsistensi lunak lunak
Warna/bau Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Kesulitan - -
Upaya menangani - -

BAK Sebelum Sakit Selama Sakit

Cara (spontan/kateter) Spontan Spontan
Frekuensi 3-4 kali sehari 2-3 kali sehari
Warna/bau Kuning muda Kuning kecoklatan
Kesulitan - -
Upaya menangani - -
4. Aktivitas dan Istirahat
Istirahat dan tidur Sebelum Sakit Selama Sakit
Lama tidur Siang:2 Malam:9 jam Siang: 3-4 Malam: 8 jam
jam jam
Kebiasaan sebelum tidur Menonton tv Menonton tv
Kesulitan tidur Tidak ada ada

Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit

Aktivitas (mandiri/dibantu) Mandiri Dibantu
Pergerakan (Bebas/terbatas) Bebas Terbatas
Masalah Pergerakan - -

Penilaian Nyeri - Skala nyeri :5

- Lokasi : kepala
- Durasi : 30 menit
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Karakteristik : seperti tertusuk-tusuk
- Nyeri hilang, bila :
 Minum obat
 Istirahat
 Mendengarkan music
 Berubah posisi/tidur
Tidak Nyeri Nyeri Sangat
Nyeri Ringa Sedang Nyeri
 Lain-lain, sebutkan:…………………..……….
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Tanda-Tanda Vital
GCS E: 4 M: 6 V: 5 - TD :90/60mmHg - S:37,8 °C
Kesadaran  Compos Mentis  Somnolen  Sopor Koma - N :101 x/menit - SaO2: %
 Sopor  Apatis  Koma - P : 28 x/menit
Antropometri BB: , PB: cm , LK: cm , LLA: cm, LP: LD:
1. Kepala - Bentuk kepala :  Normocephali  Mikrocephali  Makrocephali
- Keadaan rambut : normal
- Bentuk wajah : bulat
- Lainnya :
Mata Bentuk :  Simetris  Asimetris
- Konjungtiva :  Anemis  Merah muda
- Sklera ikterik :  Tidak  Ya
- Kelopak mata :  Cekung  Normal  edema
- Refleks cahaya :  Tidak  Ada
- Lainnya :
Telinga - Bentuk :  Simetris  Asimetris  Sekret
- Lainnya :
Hidung - Bentuk :  Simetris  Asimetris
- Mukus :  Ya  Tidak
- Pernafasan cuping hidung:  Ya  Tidak
- Lainnya
Mulut - Bentuk :  Tidak ada kelainan  Bibir Sumbing Stomatitis
- Mukosa Bibir :  Kering  Lembab
- Lainnya:
Leher - Pembesaran Kelenjar Tiroid :  Ya  Tidak
- Pembesaran Jugularis Vena Pressure :  Ya  Tidak
- Tonsil :  Normal  Kemerahan  Pembesaran
- Lainnya :
2. Dada dan Paru-paru - Inspeksi
 Bentuk :  Normal  Pigeon Chest  Barel Chest  Turner Chest
 Pergerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
 Retraksi:  Ya  Tidak
 Respirasi:  Spontan tanpa alat bantu  Dengan alat bantu……..…
- Palpasi : Vocal Fremitus  Simetris  Asimetris
- Perkusi :  Sonor  Hipersonor  Dullness
- Auskultasi :  Vesikuler  Ronkhi  Wheezing
3. Jantung - Inspeksi: .......................................................................................................
- Palpasi:..........................................................................................................
- Auskultasi:  BJ 1 & BJ 2 Normal  Murmur  Gallop
- Perkusi:…………………………………………………………………………….
- Lainnya:
4. Abdomen - Inpeksi
 Tali Pusat:  Basah  Kering  Berbau
 Berdarah  Keluaran Cairan……………………
 Distensi Abdomen :  Ya  Tidak
 Bentuk: ……………………………………..
 Lainnya:
- Auskultasi : Bising usus =.................x/menit
 - Palpasi
 Supel :  Ya  Tidak
 Hepatomegali :  Ya  Tidak
 Spleenomegali :  Ya  Tidak
 Teraba Masa :  Ya  Tidak
 Turgor Kulit :  Lambat  Cepat
- Perkusi :  Tympani  Hypertimpani
5. Anus dan Genitalia - Laki-Laki :  Ya  Tidak
- Perempuan :  Ya  Tidak
- Anomalirectal :  Ya  Tidak
- Kebersihan :  Bersih  Kurang Bersih
- Abnormalitas lain : Sebutkan
6. Ekstremitas dan - Kelainan tulang:  Tidak  Ya, sebutkan...............................................
Muskuloskeletal - Spina bifida  Normal Abnormal, sebutkan
- Kekuatan otot:

- Lainnya:
7. Kulit dan kuku - Warna Kulit :  Pink  Pucat  Kuning
 kulit tipis nampak pembuluh darah  Mottled
- Sianosis :  Tidak  Ya, Lokasi………………………
- Ptekie :  Tidak  Ya, Lokasi………………………
- Kemerahan :  Tidak  Ya, Lokasi………………………
- Tanda lahir :  Tidak  Ya, Lokasi………………………
- Turgor Kulit :  Elastis  Tidak elastis
- Edema :  Tidak  Ada, Lokasi………………………
- CRT...................................detik
- Lainnya :……………………………
8. Kebersihan Diri - Mandi : Frekuensi : 2x sehari Mandiri  Dengan bantuan
- Sikat Gigi : Frekuensi :1x sehari Mandiri  Dengan bantuan
- Keramas : Frekuensi :  Mandiri  Dengan bantuan
9. Luka Beri tanda (arsir) pada lokasi luka
Karakteristik luka:……

10. Respon Inflamasi - Kemerahan :  Tidak,  Ada, lokasi …………………………

- Bengkak :  Tidak,  Ada, lokasi ………………………….
- Panas :  Tidak,  Ada, lokasi ………………………….
- Bau :  Tidak,  Ada, lokasi ………………………….
- Pengeluaran :  Tidak,  Ada, lokasi ………………………….
- Penurunan Fungsi :  Tidak,  Ada, lokasi ………….……………….
-
PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
Dengan menggunakan DDST atau KPSP
- Motorik Kasar :-
- Motorik Halus :-
- Bahasa :-
- Personal Sosial :-
 HOSPITALISASI
1. Dampak Hospitalisasi
- Anak  Cemas  Takut  Sedih
- Orangtua  Cemas  Takut
Sedih
 Merasa bersalah
2. Pengasuh  Ayah  Ibu  Nenek  Orang Lain
 Pengasuh lain
3. Hubungan dengan pengasuh  Harmonis  Tidak harmonis
4. Sumber Dukungan Lain  Sibling  Keluarga Lain  Teman sebaya
5. Keterlibatan Orangtua Saat Anak  Merawat  Menggendong  Berkunjung
Dirawat  Berbicara  Mendongeng/bercerita
6. Kebiasaan/keyakinan keluarga yang -
mempengaruhi kesehatan
7. Pengetahuan keluarga terhadap ada
penyakit
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan darah pada pasien DBD didapatkan hasil:

1. Jumlah trombosit mengalami penurunan
2. Hemoglobin menurun
3. Peningkatan leukosit

TERAPI SAAT INI

IVFD RL 16 tpm

Tanggal,................................................ Pukul ........................

Perawat Yang Mengkaji Mengetahui
CI Ruangan

(.............................................................) (....................................................................)
Nama Perawat + Tanda Tangan Nama Perawat + Tanda Tangan
 DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Ibu klien mengatakan anaknya demam - KU lemah
naik turun krang lebih 5 hari - Kesadaran composmentis
- Ibu klien mengatakan anaknya mual - TTV :
muntah - TD : 90/60 mmHg
- Ibu klien mengatakan anaknya mengeluh - SB : 37,80C
pusing dan sakit kepala - N :101x/menit
- P : 28x/menit
 ANALISA DATA

Nama pasien : An. S Ruang perawatan: pediatric

No.Rekam Medik: 02.79.17 Diagnosa medis: DHF

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Arbovirus (melalui nyamuk Hipertermi
- Ibu klien mengatakan aedes aegepti
anaknya demam naik
turun kurang lebih 5 Beredar dalam aliran darah
hari
Infeksi virus dengue (viremia)

Mengaktifkan sistem
komlemen

Membentuk & melepaskan zat

C3a, C5a

PGE2 Hipotalamus

2. - Ibu klien mengatakan Hipovolemia

Kehilangan cairan eksternal
anaknya mual muntah muntah-muntah
- Ibu klien mengatakan
anaknya mengeluh
pusing dan sakit Syok hipovolemik
kepala

Tubuh kehilangan oksigen

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : An. S Ruang perawatan : pediatric

No.Rekam Medik : 02.79.17 Diagnosa medis : DHF

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi vital klien, anjurkan kompres air
penyakit dibuktikan dengan suhu tubuh 3x24 jam diharapkan klien dapat : hangat
diatas nilai normal, kulit terasa hangat. 1. Keluhan utama membaik 2. Anjurkan banyak minum air putih
2. TTV normal 3. Kolaborasi pemberian cairan dan obat

Hipovolemia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor intake dan output cairan
2.
kehilangan cairan aktif dibuktikan dengan 3x24 jam diharapkan klien dapat : 2. Berikan asupan cairan oral
turgor kulit menurun, suhu tubuh 1. Perasaan lemah dari meningkat 3. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
meningkat. menjadi menurun 4. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
2. TTV normal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : An. S Ruang perawatan : pediatric

No.Rekam Medik : 02.79.17 Diagnosa medis : DHF

DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Hipertermia berhubungan
dengan proses penyakit
dibuktikan suhu tubuh diatas
nilai normal, kulit terasa hangat
12/04/2021 15.00 1. bina hubungan saling percaya S: ibu klien mengatakan demam
2. anjurkan pada orang tua pasien untuk anaknya naik turun, ibu klien
meningkatkan asupan cairan pada pasien mengatakan anaknya sudah tidak
3. melakukan pemeriksaan TTV muntah

O: keluhan utama lemah

TTV : TD :90/60 mmHg
SB: 37,80C
P : 28x/menit
N : 101x/menit

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

13/04/2021 10.30 1. anjurkan pada orang tua pasien S : ibu klien mengatakan anaknya
untuk meningkatkan asupan cairan pusing dan lemas
pada pasien
2. melakukan pemeriksaan TTV O : KU lemah, TD : 90/60 mmHg
SB : 370C

Hipovolemia berhubungan
dengan kehilangan cairan aktif
dibuktikan dengan turgor kulit
menurun, suhu tubuh
meningkat.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
14/04/2021 10.00 1. anjurkan pada orang tua pasien S : ibu klien mengatakan anaknya
untuk meningkatkan asupan cairan masih agak pusing
pada pasien
2. melakukan pemeriksaan TTV O : keluhan utama membaik
TTV : TD : 90/60
SB : 36,40C
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
12/04/2021 16.30 1. monitor keadaan umum anak S : ibu pasien mengatakan
2. Kolaborasi pemberian terapi cairan anaknya kurang minum
intravena
3. Melakukan pemeriksaan TTV O : IVFD RL 16/tpm
TTV : SB : 37,80C
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
13/04/2021 11.00 1. Monitor keadaan umum anak S : ibu klien mengatakan anaknya
2. Melakukan TTV lemas
O : TTV : SB : 37, 0C
TD : 90/60 mmHg
A : masalah belum teratasi
 P : intervensi dilanjutkan
14/04/2021 10.15 1. monitor keadaan umum anak
2. Kolaborasi pemberian terapi cairan S : ibu klien mengatakan anaknya
intravena masih sedikit pusing
3. Melakukan pemeriksaan TTV
O : IVFD RL 16/tpm

TTV : SB : 36,40C TD : 90/60

mmHg

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan