LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Asuhan Keperawatan Pada Ny. W dengan CKD e.c DM

Di Ruang Hemodialisa RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang”

Oleh :

NAMA : Elmira Putri Rama Sari

NIM : 22221045

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/KRITIS
DI RUANG HEMODIALIS

Pengkajian tgl : 08-03- 2022 Jam : 09.00 wib

Tanggal MRS : 05-03-2022 No. RM : 00012xxxx
Ruang / Kelas : Dx. Medis : ckd e.c dm

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. w Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Jawab Biaya :
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : IRT
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : Banyuasin

PRE HEMODIALISIS

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : demam sudah 3 hari dan suhu badan naik turun, badan terasa lemas
dan odem pada seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan demam sudah 3 hari dan suhu badan nya naik
turun, badan terasa lemas dan badan odem pada seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Dahulu : diabetes dan hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada masalah penyakit keluarga

III. STATUS NUTRISI DAN CAIRAN

Keadaan Umum : Lemah
TB: 154 BB: 65 kg

Nafsu makan : normal

BB saat ini : 65 kg Edema ekstremitas: pada seluruh tubuh
BB post HD terakhir : 65 kg
BB kering : N/A kg
Rata-rata peningkatan BB antar HD :- kg

IV. STATUS FUNGSIONAL

Kegiatan Saat dikaji
Aktivitas dan personal Saat dilakukan pengkajian pada pasien Ny. W mengalami bengkak
hygiene: pada seluruh tubuh nya dan badan pasien terasa lemas.

Berjalan,makan,minu Rentang gerak (ROM) aktif ,gangguan tidur (tidak ada), kebutuhan
m,mencuci rambut, nutrisi keluhan (), mukosa mulut (sedikit kering) ,edema ( ada ),
mandi, oral hygiene eliminasi frekuensi BAB (2x/hari), keluhan BAB( tidak ada),
frekuensi BAK (kurang lebih 6x/hari).

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 2

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : composmetis

3. Tanda Vital : TD : 150/100mmHg

N: 84 x/menit , Suhu : 37,5 , RR : 20x/menit

4. Kepala

√ Simetris Asimetris Perdarahan

Bengkak Depresi tulang tengkorak

Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang

Luka, ukuran:……………, Lokasi:………….

Lain-lain: Normal

5 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)

Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..

Anemia Ananemia Ikterik

Respon pupil: Isokor Anisokor

RC Midriasis Miosis

6 Telinga

Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….

Lecet/kemerahan/laserasi

Benda asing, berupa:…………………….

Lain-lain : Normal

7 Hidung

Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….

Lecet/kemerahan/laserasi

Benda asing, berupa:…………………….

Lain-lain : Normal

8 Leher
Penetrasi benda asing Nyeri tekan

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 3

 Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain: ……………………..
9 Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran.........., Lokasi
RR: 22 x/menit, teratur/ tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada

Suara Jtg : BJ BJ
I II Murmur Gallop
Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : ……………………
10 Abdomen
Dinding abd: Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran: …………
Distensi abdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : ……………………
11 Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:…..,
Jumlah:.. Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10
BAK:………..x/hr, warna:………….., jumlah.................cc
Lain-lain : ……………………
12 Ekstrimitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
Keterbatasan
Jari-jari hilang gerak
Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………
13 Kulit
Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisi
operasi,
Ukuran:
…………
…..,
Lokasi:
……
VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL
Psikologis : -. Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
-. Cara mengatasi perasaan tersebut
-. Rencana pasien setelah masalah nya terselesaikan
-. Jika rencana ini tidak dapat dilakasanakan
-. Pengetahuan pasien tentang masalah / penyakit yang ada
asien setelah masalahnya terselesaikan
Sosial : -. Aktifitas dan perawan pasien di masyarakat
-. Masalah sosial - Aktifitas/peran pasien di
masyarakat
- Masalah sosial
Budaya : -. Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
-. Masalah berkaitan budaya ng diikuti pasien dengan aktifitasnya
- Masalah terkait budaya
Spiritual : -. Aktifitas ibadah dengan kegiatan ke agamaan yang
biasa dilakukan sehari-hari
-. Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang
sekarang tidak dapat dilaksanakan
-. Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan
hal tersebut
-. Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut
-. Kegiatan pasien tentang peristiwa / masalah
kesehatan yang sekarang sedang dialamin
keagamaan yang biasa dilakukan sehari-hari
- Aktifitas ibadah dan kegiatan kea

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HB 8.8 g/dL 11.40-15.00 g/dL
Ureum
199
mg/dL

16.6-48.5 mg/dL
Creatinine 6.22 mg/dL 0.50-0.90 mg/dL
HbSag non reaktif
Kalium 4.4 mEg/dL 3.5-5.5 mEg/dL
SGOT 179
U/L

0-32 U/L
SGPT 26 U/L 3.5-5.0 U/L

Masalah Keperawatan Pre Hemodialisis

1). Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder.
INTRA HEMODIALISIS

VIII. PERSIAPAN HD
Tipe Dializer :

Lama Dialisis : 5 jam

Conductivity :

Jenis Dialisat :

Antikoagulan : Heparine

Pemberian Heparin : a. Kontinyu …….iu/jam

b. Intermitten …….iu/jam
c. Mini Heparine ...............iu/jam
d. Free Heparine

Jenis Acces : AV Fistula

Ukuran jarum fistula : 16G

Time HD : 5 jam
QB : 200-250
QD :
UF Goal :-

DATA FOKUS : Subjektis :

Objektif : kesadaran : Composmetis, GCS :E4V5M6
Tanda-tanda Vital : TD : 150/100mmHg, Suhu 37,5 C, Nadi 84x/menit ,RR 20 x/menit

Obat yang diberikan :

 Heparine dan cairan infus Nacl

III. PENGAWASAN SELAMA HD

Kondisi Waktu

Keadaan Umum Lemah 10.00

Suhu Tubuh 36,0 10.00

Nadi 84 10.00
Tekanan darah 130/90 10.00
Pernafasan 20x/menit 10.00

POST HEMODIALISIS

DATA FOKUS : Subjektis :

Objektif : Kesadaran: Composmetis .GCS : E4V5M6

Tanda-tanda Vital : TD : 140/100mmHg, Suhu 36,0 C, Nadi 84x/menit ,RR 22 x/menit

Lama Dialisis : 5 Jam Mulai Jam : 10.00 Selesai: 14.00

Ultrafiltrasi : Liter Qb.......200-250.......ml/mnt......TBV. liter

Planing : HD selanjutnya tgl : Lama HD : jam

IV. FORMAT ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

.
1. DS : pasien mengatakan demam sudah 3 hari Ginjal Gangguan
dan suhu badan nya naik turun, badan keseimbangan cairan
terasa lemas dan badan odem pada dan elektrolit
seluruh tubuh. Nefropati

DO : TD : 150/100mmHg N: 84 x/menit , Suhu : CKD

37,5 , RR : 20x/menit
.Keadaan Umum : Lemah Retensi Na
Terdapat odem pada seluruh tubu pasien

Odema

Gangguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder
V. FORMAT PERENCANAAN

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
Gangguan Tujuan: a. Kaji tanda-tanda vital pada pasien a. pasien CKD akan cenderung
keseimbangan Mempertahankan b. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, kelebihan cairan
cairan dan keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit b. Pembatasan cairan akan
berat tubuh ideal
elektrolit c. Batasi masukan cairan menentukan BB ideal, saluaran urin,
berhubungan tanpa kelebihan
d. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang dan respon terhadap terapi.
dengan edema cairan
pembatasan cairan c. Pemahaman meningkatkan
sekunder : volume
cairan tidak e. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatan kerjasama pasien dan keluarga
Kriteria hasil: tidak ada
seimbang oleh intake dan output cairan dalam pembatasan cairan
edema, keseimbangan
karena retensi Na antara input dan output d. Untuk mengetahui keseimbangan
dan H2O intake dan output cairan

VI. FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUSI

Hari/tanggal / jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

Selasa /08-03-2022/ 11.30
Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan
edema sekunder : volume cairan
tidak seimbang oleh karena retensi
Na dan H2O
1. Monitor tanda-tanda vital
S : pasien mengatakan demam
2. Catatat intake dan output sudah 3 hari dan suhu badan
cairan nya naik turun, badan terasa
lemas dan badan odem pada
seluruh tubuh.

O : : TD : 150/100mmHg N: 84
x/menit , Suhu : 37,5 , RR :
20x/menit
.Keadaan Umum : Lemah
Terdapat odem pada seluruh tubu
pasien
A : CKD dengan Diabetes
P : -. Monitor tanda-tanda vital
-. Catat intake dan output cairan