KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Aktivitas/istrahat

Gejala : Nyeri sendi karena gerak gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stres pada sendi,
kekuatan pada pagi hari, biasanya terjadi bilateral dan simetris. Limitasi fungsional yang
berpengaruh pada gaya kehidupan, waktu senggang, pekerjaan,kelitihan

Tanda : Malaise, keterbatasan rentang gerak : atrofi otot, kulit,kontraktor/kelainan pada sendi.

2. Kardiovaskuler

Gejala : Fenomena Raynaud jari tangan/ kaki ( mis : pucat intermitten, sianosis, kemudian
kemerahan pada jari sebelumnya warna kembali normal)

3. Integritas Ego

Gejala : Faktor-faktor setres akut/kronis mis : finansial, pekerjaan, ketidakmampuan, faktor-

faktor hubungan, keputusan dan ketidak berdayaan ( situasi ketidakmampuan ), ancaman pada
konsep diri, citra tubuh, indentitas pribadi (misal ketergantungan pada orang lain)

4. Makanan/Cairan

Gejala : Ketidakmampuan untuk menghasilkan / mengkonsumsi makanan/cairan adekuat :

mual,anoreksia,kesulitan untuk mengunyah.

Tanda : Penurunan berat badan

5. Hygiene

Gejala : Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi, ketergantungan.

6. Neurosensori

Gejalal : Kebas, Kesemutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari tangan

Tanda : Pembengkakan sendi simentris

7. Nyeri/Kenyamanan

Gejala : Fase akut dari Nyeri ( mungkin tidak disertai oleh pembengkakan.

8. Keamanan

Gejala : Kulit mengkilat, tegang, nodul subkutan, lesi kulit, ulkus kaki. Kesulitan dalam ringan
dalam menangani tugas/pemeliharaan rumah tangga. Demam ringan menetap kekeringan pada
mata dan membran mukosa
 9. Inetraksi sosial

Gejala : Kerusakan intraksi sosial dengan keluarga/ orang lain : perubahan peran : isolasi

B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan destruksi sendi
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan nyeri hilang/ terkontrol.
- Terlihat rileks, dapat tidur/ beristirahat dan berpartisipasi dalam aktivitas sesuai
kemampuan.
- Mengikuti program farmakologis yang diresepkan.
- Menggabungkan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan kedalam program
kontrol nyeri.

Intervensi dan rasional :

- Kaji nyeri,catat lokasi dan intensitas (skala 0-10). Catat faktor-faktor yang
mempercepat dan tanda-tanda rasa sakit non verbal.

Rasional : Membantu dalam menentukan kebutuhan managemen nyeri dan keefektifan program .

- Berikan matras/kasur, bantalkecil. Tingggikan linen tempat tidur sesuai

kebutuhan.

Rasional : Matras yang lembut/ empuk, bantal yang besar akan mencegah pemeliharaan
kesejajaran tubuh yang tepat, menempatkan stres pada sendi sakit. Peninggian linen tempat tidur
menurunkan tekanan pada sendi yang terinflamasi/nyeri.

- Libatkan dalam aktifitas hiburan yang sesuai untuk situasi individu.

Rasional : Memfokuskan kembali perhatian, memberikan stimulasi, dan meningkatkan rasa

percaya diri dan perasaan sehat.

- Kolaborasi : memberikan obat-obatan sesuai petunjuk.

Rasional : Sebagai anti inflamasi dan efek analgesik ringan dalam mengurangi kekakuan dan
meningkatkan mobilitas.

- Berikan es kompres dingin jika dibutuhkan.

Rasional : Rasa dingin dapat menghilangkan nyeri dan bengkak selama priode akut.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

 Kriteria Hasil :

- Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak hadirnya/pembatasan kontraktur.

- Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan / atau /
konpensasi tubuh.
- Mendemontrasikan tekhnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.

Intervensi dan Rasional

- Pertahankan istirahat tirah baring/ duduk jika diperlukan jadwal aktivitas untuk
memberikan periode istrahat yang terus menerus dan tidur malam hari yang tidak
terganggu.

Rasional : Istrahat sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit yang
penting untuk mencegah kelelahan mempertahankan kekuatan.

- Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif

Rasional : Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina umum.

- Dorongan pasien mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, dan
berjalan
Rasional : Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas.
- Berikan lingkungan yang aman, misalkan menaikkan kursi, menggunakan
pegangan pada toilet, penggunaan kursi roda
Rasional : Menghindari cidera akibat kecelakaan/jatuh
- Kolaborasi : konsul dengan fisioterapi

Rasional : Berguna dalam memformulasikan program latihan/aktivitas yang berdasarkan pada

kebutuhan individual dan dalam mengidentifikasikan alat.

3. Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri pada waktu bergerak

Kriteria Hasil :

- Melaksanankan aktivitas perawatan diri pada tibgkat yang konsisten dengan

kemampuan individual.
- Mendemontrasikan perubahan teknik/gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan
perawatan diri.
- Mengidentifikasikan sumber-sumber pribadi/ komunitas yang dapat memenuhi
kebutuhan keperawatan diri.
Intervensi dan Rassional
- Diskusikan tingkat fungsi umum (0-4) sebelum timbul awitan/eksaserbasi
penyakit dan potensial perubahan yang sekarang diantisipasi.
Rasional : Mungkin dapat melanjutkan aktivitas umum dengan melakukan adaptasi yang
diperlukan pada keterbatasan saat ini

- Pertahankan mobilitas, kontrol terhadap nyeri dan program latihan.

Rasional : Mendukung kemandirian fisik/ emosional.
- Kaji hambatan terhadap partisipasi dalam perawatan diri, indentifikasi/rencana
untuk modifikasi lingkungan

Rasional : Menyiapkan untuk meningkatkan kemandirian yang akan menibgkatkan harga diri.

- Kolaborasi : Konsul dengan ahli terapi okupasi.

Rasional : Berguna untuk menemukan alat bantu untuk memenuhi kebutuhan individual. Miss:
memasang kancing, menggunakan alat bantu memakaain sepatu, menggantungkan pegangan
untuk mandi pancuran.

CARA MENGATASI LANSIA DENGAN IMOBILISASI

Upaya perawat mempertahankan kemampuan dan fungsi sistem muskuloskeletal pada lansia
dilakukan dengan intervensi latihan fisik. Edukasi merupakan suatu upaya untuk memberikan
informasi yang diharapkan meningkatkan self effficacy klien sehingga bisa berubah perilaku
klien dalam mempercepat penurunan rasa nyeri sendi. Adapun edukasi yang akan diberikan
untuk mengatasi nyeri sendi dan mobilisasi adalah dengan kompres air hangat dan senam
lansia Pencegahan komplikasi lebih lanjut pada lansia yang mengalami gangguan mobilisasi
dilakukan dengan memenuhi nutrisi yang adekuat untuk mempertahankan struktur dan integritas
tulang. Pencegahan komplikasi juga dilakukan dengan meningkatkan keamanan melalui
penggunaan alat bantu jalan dan pengaturan posisi.

1. Kompres

Gangguan mobilisasi pada kasus yang disajikan dimana lansia mengalami hemipharesis dextra
dan kontraktur pada kaki kiri dan tangan kirinya, maka akan lebih dibahas mengenai kompres
panas untuk  mengurangi nyeri pada kontraktur klien. Efek fisiologis pada kompres 16 panas
adalah terjadi vasodilatasi pembuluh darah, meningkatkan permeabilitas kapiler, meningkatkan
metabolisme selular, merelaksasi otot, meredakan nyeri dengan merelaksasi otot, mengurangi
kekakuan sendi dengan menurunkan viskositas cairan synovial. Pada kontraktur, efek  panas dari
kompres panas akan mengurangi kontraktur dan meningkatkan rentang pergerakan sendi dengan
lebih memungkinkan terjadinya sintesis otot dan jaringan penyambung.

2. Latihan Fisik: Range of Motion

Latihan fisik bertujuan untuk pemeliharaan kekuatan dan ketahanan sistem

muskuloskeletal. Latihan fisik pada lansia diberikan sesuai dengan kemampuan dan kondisi
kesehatannya. Prinsip pemberian latihan fisik lansia yaitu kondisi lansia sehat, latihan dimulai
dari yang sederhana (seperti: ROM), latihan dapat secara aktif atau pasif, dan latihan dilakukan
secara bertahap untuk mencapai target denyut jantung. Lansia pada kasus yang disajikan
mengalami hemiparesis dextra dan kontraktur pada kaki dan tangan kirinya. Latihan fisik
dimulai dari yang sederhana yaitu latihan rentang gerak atau ROM. Latihan RPS (Rentang
Pergerakan Sendi) adalah latihan-latihan yang diberikan untuk  mempertahankan fungsi sendi
dan meningkatkan fungsi sendi yang berkurang karena proses penyakit, kecelakaan, atau tidak
digunakan (Ellis, Nowlis, dan Bentz, 1996 dalam Novieastari, 2006). Tujuan dari latihan RPS
meliputi:

- mempertahankan fungsi mobilisasi sendi

- memulihkan atau meningkatkan fungsi sendi dan kekuatan otot yang berkurang
karena proses penyakit, kecelakaan, atau tidak digunakan
- mencegah komplikasi dari immobilisasi seperti atropi otot dan kontraktur
- mempersiapkan latihan lebih lanjut.

RPS tidak boleh dilakukan pada lansia yang memiliki gangguan pada sistem
kardiovaskuler dan pernapasan, lansia yang mengalami pembengkakan dan peradangan sendi,
serta lansia yang mengalami cidera pada sistem muskuloskeletal di sekitar sendi. RPS yang
dilakukan disesuaikan dengan kondisi kesehatan dan kemampuan lansia. Berdasarkan tingkat
kemampuannya, jenis latihan RPS dibagi menjadi tiga, yaitu:

1) RPS aktif: klien melakukan latihan secara mandiri dengan atau tanpa supervise dari
perawat. Klien juga dilibatkan secara aktif dalam perencanaan program latihan. Latihan
aktif ini membantu mempertahankan fleksibilitas sendi dan kekuatan otot serta
meningkatkan penampilan kognitif.
2) RPS aktif asistif: latihan dilakukan oleh klien sesuai dengan kemampuannya dan sisanya
dibantu perawat.
3) RPS pasif: latihan diberikan oleh perawat atau anggota tim kesehatan lain dimana klien
menggerakkan rentang sendi oleh rentang geraknya orang lain. Latihan ini hanya
membantu mempertahankan fleksibilitas Untuk mempertahankan rentang gerak, sendi-
sendi haris dilatih dua sampai tiga kali pengulangan per hari (Stanley & Beare,
1999/2006).

3. Penggunaan Alat Bantu Jalan: Walker dan Tongkat Ambulasi atau gerakan untuk berjalan
merupakan suatu fungsi yang perlu untuk dibantu, khususnya bagi klien yang berada pada kondisi
sakit atau di tempat tidur yang mengalami immobilisasi. Tujuan dari mengajarkan klien
menggunakan alat bantu jalan mekanik adalah:
a. meningkatkan kekuatan otot, pergerakan sendi, dan kemampuan mobilisasi;
b. menurunkan resiko kemampuan immobilisasi;
c. menurunkan ketergantungan klien terhadap orang lain;
d. meningkatkan rasa percaya diri klien.

Berikut ini adalah beberapa alat bantu jalan:

1) Walkers (alat bantu jalan)

Alat ini memiliki dasar yang lebar sehingga lebih memberi keseimbangan dan keamanan. Terdiri
dari tangkai besi dengan pegangan tangan, 4 kaki yang kuat dan satu tempat/ permukaan terbuka.
Alat bantu ini dapat digunakan bagi klien yang mengalami masalah keseimbangan. Ukuran
walker : siku harus difleksikan pada sudut 15º-30º pada saat berdiri pada walker  dengan tangan
berpegang pada pegangan tangan walker . Ambulasi klien dengan alat bantu jalan (Walker ):
bantu klien berdiri di tengah-tengah walker dan pegang hand grips (pegangan pada batang yang
lebih atas), lakukan langkah ke depan dalam walker , gerakan walker  6-8 inchi (± 15 cm) dan
lakukan langkah ke depan dengan tungkai yang lain.

2) Tongkat (canes)

Tongkat merupakan alat ringan, membantu pergerakan dengan mudah, terbuat dari kayu atau
besi. Tongkat dapat menjaga keseimbangan badan, diberikan bagi klien dengan hemiparesi dan
digunakan untuk menurunkan ketegangan karena kumpulan beban yang berat. Tongkat tidak
direkomendasikan untuk klien dengan kelemahan kaki bilateral. Terdapat 3 tipe tongkat yang
umum digunakan, yaitu:

a) Tongkat standar, memberi dukungan minimal dan digunakan oleh klien yang
membutuhkan sedikit bantuan untuk berjalan.
b) Tongkat bertangkai, terdapat gagang untuk dipegang sehingga memudahkan untuk
memberikan stabilitas lebih besar dari tongkat standar, khususnya berguna untuk klien
dengan kelemahan tangan.
c) Tongkat segi empat, mempunyai 3 atau 4 kaki yang memberikan dukungan
keseimbangan lebih besar. Alat ini berguna bagi klien dengan parsial unilateral atau
paralisis penih pada kaki. Cara membantu klien dalam ambulasi menggunakan tongkat:
mulai dengan menempatkan tongkat pada sisi yang lemah, tempatkan tongkat ke depan
15-25 cm, jaga beban BB pada kedua tungkai, gerakkan sisi yang lebih maju, majukan
tungkai melewati tongkat dengan kuat, gerakkan tungkai yang lemah ke depan rata
dengan tungkai yang kuat, ulangi langkah-langkah.

3) Tongkat penopang (kruk)

Terbuat dari kayu atau besi sepanjang ujung mencapai aksila. Kruk digunakan untuk
memindahkan berat dari satu atau kedua kaki. Terdapat 3 tipe kruk, yaitu: kruk aksila,
kruk lofstrand  /  karade, kruk  platform. Kruk aksila kebanyakan digunakan oleh klien semua
golongan umur, kruk  lofstrand  mempunyai suatu pegangan tangan dan lingkaran besi yang
melingkari lengan bawah. Kedua lingkaran besi dan pegangan tangan diatur sesuai dengan
ketinggian klien. Kruk tipe ini sangat berguna untuk klien yang mengalami ketidakmampuan
permanen seperti para plegia. Lingkaran besi menstabilkan dan membantu mengarahkan kruk.
Kruk  platform digunakan oleh klien yang tidak dapat menahan berat di pergelangan tangannya.

Ukuran kruk mencakup 3 hal, tinggi klien, jarak antara bantalan kruk dengan aksila dan sudut
fleksi siku. Gunakan 1 dari 2 metode berikut : 1) berdiri, posisi kruk dengan ujung kruk sekitar
14-15 cm dan 14-15 cm di depan kaki klien, bantalan kruk 4-5 cm di bawah aksila; 2) supine,
bantalan kruk berada pada 3-4 cm di bawah aksila dengan ujung kruk diposisikan 18 cm di
samping luar tumit.

Bantu klien yang menggunakan kruk dengan memilih/  menggunakan langkah yang tepat :

a) teknik 4 langkah : mulai dengan posisi tripod dimana kruk ditempatkan 15 cm di depan
atau 18 cm disamping masing-masing telapak kaki, gerakan maju kruk  kanan 14-15 cm,
gerakan maju kaki kiri sejajar dengan kruk kiri, gerakan maju kruk 14-15 cm, gerakan
kaki kanan maju sejajar dengan kruk kanan, ulangi langkah-langkah.
 b) teknik 3 langkah: mulai dengan posisi tripod, majukan kedua kruk dan kaki yang cedera,
gerakan kaki ke depan dengan kuat.
c) teknik 2 langkah : mulai dengan posisi tripod, gerakkan kruk kiri dan kaki kanan ke
depan, gerakkan kruk kanan dan kaki kiri ke depan, ulangi langkahlangkah. d) teknik
langkah mengayun : gerakkan kedua kruk ke 20 depan, angkat dan ayunkan tungkai ke
kruk, biarkan kruk menahan berat badan, ulangi langkah-langkah.
d) teknik langkah mengayun berlebih: gerakkan kedua kruk ke depan, angkat dan ayunkan
kedua tungkai melalui dan melebihi kedua kruk.

4) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Lansia dengan Gangguan Mobilisasi

Asupan nutrisi sepanjang hidup seseorang mempengaruhi maturitas massa tulang pada lansia.
Untuk mempertahankan struktur dan integritas tulang diperlukan asupan kalsium dan vitamin D
yang adekuat. Penurunan kemampuan absorbsi pada saluran gastrointestinal pada lansia
mengakibatkan lansia mengalami kekurangan kalsium. Oleh karena itu, diperlukan diet tinggi
kalsium dan vitamin D pada lansia.

a) Diet Tinggi Kalsium

b) 2 Diet Tinggi Vitamin D
c) Diet Rendah Purin

5) Pengaturan Posisi Jenis posisi tidur :

a) Fowler adalah posisi tidur klien dimana kepala dan badan dinaikkan 45- 60.
Kombinasi fowler adalah semi fowler (30-45) dan posisi high fowler tinggi (45-90).
Posisi ini digunakan untuk klien yang mengalami masalah pernafasan.
b) Dorsal recumbent adalah posisi tidur telentang dengan kepala dan bahu sedikit
ditinggikan dengan bantal.
c) Prone adalah posisi tidur dimana klien berbaring dengan posisi telungkup dan kepala
menghadap ke samping (Potter & Perry, 1997). Jika posisi ini dilakukan secara
teratur, posisi ini dapat mencegah kontraktur fleksi pada bokong dan lutut.
d) Lateral adalah posisi dimana klien berbaring pada satu sisi dari tubuh. Posisi ini baik
digunakan untuk klien yang membutuhkan istirahat atau tidur ynag baik. Posisi lateral
juga dapat menghilangkan tekanan pada sakrum dan tumit.
e) Sims adalah posisi antara sims dan prone.