FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

DIADAPTASI DARI NIKMAH’S THE TREE MODEL OF PEDIATRIC BODY

SYSTEM ASSESSMENT(N-PBSA TREE MODEL)

Nama : An. M Penanggung Jawab : Tn.Y No regester : 215xxx

Umur : 4 thn
UMUM

Alamat : Patrang - Kab. DX. Medis :

Agama : Islam Jember Bronkopneumonia
Pekerjaan ortu: Tgl/jam MRS : 07/02/2022
Wiraswasta Tgl/jam pengkajian : 08-02-
2022/15:00 WIB
Keluhan utama : Sesak

Riwayat Penyakit : Ibu An. M mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (31.01.2022),
pasien mengalami batuk,pilek,demam dan sesak. Karna Ibu An.M cemas ibu memberikan jahe
hangat pada siang harinya setelah itu pada malam harinya langsung diperiksakan ke Dokter.
Setelah diperiksakan ke dokter An.M mendapat obat namun masih ada keluhan lemas, banyak tidur,
muntah tiap makan. Dan pada tanggal (07.02.2022) langsung dirujuk ke IGD RSD Soebandi karena
pasien mengalami keluhan sesak yang belum reda. Setelah menjalani pemeriksaan dan tindakan di
IGD, pasien dirawat di R. Aster dengan diagnose medis Bronkopneumonia

B1 Airway: Breathing:
□ Jalan napas bersih □ nyeri dada saat batuk/napas □ merintih
√ RR: 38 Kpm; □ kesulitan bernapas □ ekspansi dada adekuat
□ Sumbatan jalan napas √ batuk produktif/ tidak produktif √ ekspansi dada inadekuat
√ ronchi □ barell cest √ skore down: 2 (tidak ada
□ wheezing □ pigeon cest gawat napas)
□ stridor √ retraksi dinding dada: ringan □ sianosis perifer/central
□ dyspnea/orthopnea/apnea √ tidak ada pernafasan
cuping hidung
√ lain-lain:
- Anak bernapas spontan,
terpasang O2
B2 Blood/kardiovaskuler: Sirkulasi: Imunitas:
√ nadi: 117 Kpm √ akral: hangat √ imunisasi HB0
□ tensi.......................mmHg √ CRT: 1 detik √ imunisasi BCG
√ BJ 1-BJ2 tunggal √ suhu: 36, 3˚C √ imunisasi DPT 1,2,3
□ murmur √ SpO2: 98% √ imunisasi Polio, 1,2,3,4
□ nyeri dada √ mata: tidak ada belek, sclera √ imunisasi campak
√ pucat/sesak saat aktifitas anikterik, konjungtiva merah muda □ reaksi imunisasi:
Hematologi: √ turgor: 1 detik □ tidak pernah imunisasi
□ perdarahan dari………… □ haus…………………………… □ alasan:
□ jumlah darah..................cc □ UUB: ………………………………..
□ ptecie √ in take cairan : ………………………………..
□ rumple leed test posistif Oral: ± 250cc / hari ................................................
Infus : 1000cc /
Hari
□ out put cairan..........................cc
□ cairan balans............................cc
□ dehidrasi □ overhidrasi
□ edema:

B3 Brain/Persyarafan:
√ KU: lemah
□ GCS: 4,5,6
√ CM □ Apatis
□ Somnolent □ Sopor
□ Coma □ Kejang
□ Kaku kuduk □ Tremor
□ Rewel √ Gelisah
B4 Bladder/Perkemihan:
√ BAK: ± 4x/ Hari
√ Warna: Kuning Jernih
√ Bau: Amoniak
□ PU: Tidak terkaji
B5 Bowel/Pencernaan:
√ bibir merah cerry
□ bibir/sudut pecah
□ gusi bengkak
□ lidah kotor
□ gigi susu tumbuh
□ gigi susu lepas
□ caries gigi,
□ gigi berlubang
□ moniliasis
□ copliks spot
□ psudomembran
□ tonsil membesar
B6 Bone/ Muskuloskletal:
√ Sendi: bebas/ kontraktur
□ terbatas pada …………… √ lanugo: menghilang
□ radang □ nyeri
√ tulang: tidak ada kelainan √ hidung bersih/kotor
□ eksternal fiksasi
di............
□ kulit: permukaan mengelupas
√ kekuatan otot: kuat
Lain-lain :
Persyarafan: Persepsi sensoris:
Pupil: √ isokor □ unisokor Gangguan indera:
□ midriasis □ miosis □ unrespon □ penghidu □ penglihatan
Reflek menelan: cukup □ perabaan □ pendengaran,
Reflek : √ normal □ abnormal □ pengecapan
□ parese ┼ □ plegi ┼ Istirahat-tidur:
□ nyeri kepala □ nyeri di √ tidur: 8-9 jam/ Hari
……….… □ insomnia □ enuresis
PQRST………………………… √ tidak segar sewaktu bangun
□ dysuria □ pyuria □ kateter □ cytostomy
□ hematuria □ poliuri □ pancaran urine kuat/lemah
□ inkontinensia □ oligouria □ phymosis □ sirkumsisi
□ anuria □ retensi urin
Pencernaan: Nutrisi:
□ asites □ melena □ ASI susu formula
□ spider nevi □ usus naik □ bubur halus □ bubur kasar
□ nyeri mc burney □ sari buah □ sonde
□ nyeri ulu hati □ retensi................................cc
□ nyeri supra pubis □ intake(I)...................kkal/hari
□ kebutuhan (K) 1400 kkal/hari
Nutrisi : □ I-K=........................kkal/hari
□ anoreksia □ mual □ muntah □ diet …………………..…….
□ nyeri telan □ colostomy □ makanan pantangan………..
□ nyeri perut □ kembung □ alergi makanan…….…….…
□ BAB: Lembek. 3x/ Hari
□ diare/darah + Lain-lain :
□ konstipasi Ibu mengatakan anaknya
□ sariawan sering mengkonsumsi
makanan berpengawet di
rumah
Integument /perawatan diri:
□ AKL bersih/kotor
√ rambut bersih/kotor
□ iritasi perianal
□ meconium +
□ ketombe □ kutu □ rontok
√ lubang anus +
□ mandiri/parsial
√ mulut bersih/kotor
√ mandi/berpakaian/makan/
toileting/instrumental dibantu
tanpa ruam
□ jejas:
□ kulit intak
□ tali pusat belum lepas
□ icterus
B7 Breast: seksualitas Data anak: female:
Data Ibu: Perinatal: □ menarche
Payudara ibu : BB : 13,5 Kg □ menstruasi teratur/tidak
□ lunak □ keras
teratur
□ nyeri tekan male: □ menorrhagia □ metrorraghia
□ benjolan (fixed/ bergerak) □ mimpi basah □ suara berubah □ dysmenorrea □ amenorrhea
Puting : □ tumbuh jakun □ sex pranikah □ keputihan □ gatal
□ menonjol □ datar □ homosex □merokok Payudara klien:
□ tenggelam □ lecet/luka
□ lunak □ keras □ nyeri tekan
ASI :
□ benjolan (fixed/ bergerak)
√ keluar/ tidak keluar
□ menyusui
√ tidak menyusui

B8 Bonding attachment: Psikologis anak: Development:

□ IMD □ ASI ekslusif √ takut √ menangis □ menjerit □ new ballard score:
√ kunjungan keluarga √ menolak perawat □ sedih □ KMK √ SMK □ BMK
√ kelahiran diharapkan √ cemas √ gelisah □ marah (Reflek primitive)
√ keluarga responsive □ meronta √ menolak tindakan □ reflek hisap:
√ tidak ada kekerasan fisik √ ingin pulang □ berduka □ reflek rooting:
/non Fisik □ kehilangan □ depresi □ reflek genggam:
Psikologis orangtua: □ panik □ rendah diri □ reflek Babinski:
□ ortu menangis □ malu □ menunduk
/ unkooperatif □ reflek moro:
√ kontak mata negatif □ kunj. posyandu rutin/tidak
□ berduka □ kehilangan
□ sulit bicara √ menarik diri rutin
□ depresi □ panic
√ cemas □ banyak √ Skala ansietas HARS: 29 □ KPSP (S/M/G)
Tanya (Ansietas Berat) □ TDD (N/G)
□ menyalahkan diri sendiri Growth: □ TDL (N/G)
□ menyalahkan orang lain √ BBL: gr √ BBS: 13,5 kg □ CHAT (N/G)
□ tidak menghiraukan anak □ BBD…............√ BBI: 16 kg
□………………………… □ KMME (N/G)
BBI = (2 x usia) + 8 □ GPPH (N/G)
……
= (2 x 4) + 8
=8+8 □ Aktifitas bermain: baik
= 16 kg □ malas bermain
√ status gizi……….…(........%) □ lain-lain:
………………………
= BBS/BBI x 100 %
= 13/16 x 100 %
= 81% ( kurus )
√ Z score: <-3SD
LILA 9,4 cm
Lingkar Kepala 38 cm

B9 Behavior and community: Spiritual value: Cultural value:

□ peran berhubungan □ belum mencapai internalisasi □ memercayai nilai dalam
dengan keluarga / sebaya/ nilai baik-buruk masyarakat tentang
lingkungan terganggu √ memahami nilai beragama ……………………………
□ minum alcohol √ melaksanakan kegiatan ibadah ……………………………
□ narkoba □ distress spiritual □ melaksanakan ritual/tradisi
□ kebutuhan belajar: budaya
………………………… ……….……………………
…
.…………………………..
 □ lingkungan keluarga/ …………………………….
sekolah/kelompok social/
masyarakat tidak sehat □ mempunyai adat-istiadat
……………………..……. tentang kesehatan
…………………………….
…………………………….

B10 Blood examination Pemeriksaan penunjang: Terapi/medikasi:

√ Laboratorium √ Radiologi (tanggal/hasil) Terapi yang diberikan selama
(tanggal/hasil/satuan) Tanggal: 07.02.2022 di rumah sakit:
pilih yang focus dan sesuai - Cor: Besar dan bentuk
normal
Tanggal: 07.02.2022 - Pulmo : Tampak infiltrate
Hb : 12,2 gr/dL Tanggal 07.02.2022
patchy pada perihilar kiri
(N: 11,5– 13,5) 1. Inj. Pamol 3 x 150 mg
tak tampak penebalan hilus 2. Inj. Cefotaxim 3 x 400
Lekosit: 10,1 109/ L - Sinus costophrenicus mg
(N: 5,5 – 15,5) kanan dan kiri tajam 3. Sanadril DMP 3X1/2 cth
Hitung Jenis: - Tulang-tulang dan soft 4. Nebul Ventolin 3 x 1/2
Eos/ Bas/ Stab/ Seg/ Lim/ Mono tissue tampak baik resp
-/-/-/80/13/7 Kesan: 5. Infus D5 ¼ NS 1000cc/hr
(N: 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-
6) - Gambaran
Hematokrit: 37,0 % Bronchopneumonia
(N:34 - 40)
Trombosit: 163 109/ L □ ECG (tanggal/hasil)
(N: 150 - 450)
Glukosa Sewaktu 105 mg/ □ lain-lain (tanggal/hasil)
dL
(N: < 200)
2. Diagnosa Keperawatan
a. Analisis Data
Tgl/Jam Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan
Penyebab
08.02.2022 DS: Bersihan Jalan Sekresi yang
15:00 1. Ibu mengeluh An. M batuk Napas Tidak Efektif Tertahan

2. Ibu An. M mengatakan

alasan An. M dibawa ke RS
karena sesak
DO:
1. napas spontan
2. terdapat ronchi
2. RR: 32x/ menit
3. Retraksi dada ringan
4. SpO2: 98%
5. Tidak tampak pernapasan
cuping hidung

08.02.2022 DS: Ansietas Defisiensi

15:00 1. Ibu mengatakan An. M ingin pengetahuan
Pulang
DO:
1. Gelisah
2. Menangis
3. Menolak perawat
4. Cemas
5. Kontak Mata Negatif
6. Menarik Diri
Skor HARS :29

08.02.2022 DS: - Resiko Infeksi Supresi respon

15:00 DO: inflmasi :
1. Diagnosa medis: pneumonia Bronkopneumonia
2. Leukosit: 10,1 109/ L
3. Hematokrit: 37, 0 %
4. Trombosit: 163 109/ L
Suhu: 36,6 oC

10.02.2022 DS: Ketidakseimbangan Asupan Diet kurang

09:00 1. Ibu mengatakan anaknya Nutrisi : Kurang dari
hanya mau makan 2 sendok Kebutuhan Tubuh
nasi

2. Ibu mengatakan anaknya

sering mengkonsumsi
makanan berpengawet di
rumah
 DO:

1. BB sekarang: 13,5 kg
2. BBI : 16 kg
3. Berat badan 81%dibawah
rentang berat badan ideal
4. LILA : 9,4
5. Lingkar Kepala :3,8 cm
10.02.20221 DS: Intoleransi Aktivitas Kelemahan : riwayat
09:00 1. Ibu mengatakan pasien OP pengangkatan paru
pernah OP pengangkatan paru
kiri 70%
2. Ibu mengatakan semua
aktivitas dibantu olehnya
DO:
1. KU : Lemah
2. Semua aktivitas ditempat tidur
dibantu oleh ibunya
3. An.M hanya bermain gadget
 b. Daftar Diagnosis Keperawatan Sesuai Priroritas
No Tgl/Jam Diagnosis keperawatan Paraf

1 08.02.2022 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan Fatma Sari
17:00

2 08.02.2022 Ansietas b.d defisiensi pengetahuan d.d skala ansietas HARS: Fatma Sari
29 (Ansietas Berat)
17:00

08.02.2022 Fatma Sari

3 Risiko infeksi b.d supresi respon inflamasi: Bronkopneumonia
17:00

10.02.2022
4 10:00 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d Fatma Sari
asupan diet kurang d.d berat badan 81% dibawah rentang berat
badan ideal

10.02.2022 Fatma Sari

5 Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan d.d riwayat OP
10:00
pengangkatan paru 70%
 3. Rencana Tindakan
Diagnosis
Tgl/Jam Tujuan dan Kriteria hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
Keperawatan
08.02.2022 Bersihan jalan Tujuan: 1. Lakukan manajemen bersihan jalan 1. Manajemen jalan napas yang tepat Fatma
18.00 napas tidak Bersihan jalan napas pasien teratasi nafas: mempercepat proses penyembuhan: Sari.
efektif dalam waktu 2 x 24 jam. a. Posisikan pasien untuk a. Posisi semi flowler dapat
memaksimalkan ventilasi dengan mengurangi sesak
KH: semi fowler b. Suction sebagai paya
1. RR 22 - 37 kpm b. Lakukan suction jika perlu mengeluarkan dahak jika secret
2. SpO2 95 - 100 % c. Pertahankan kepatenan bersihan jalan banyak dan tidk bisa dikeluarkan
3. Tidak merasa sesak napas dengan batuk efektif
4. Tidak ada sianosis d. Berikan air hangat sesuai kebutuhan c. Jalan napas yang bebas secret
5. Tidak terdapat ronchi e. Sediakan oksigen dekat dengan memudahkan nak bernapas
6. Irama reguler pasien d. Air hangat apat sedikit
7. Tidak terpasang alat bantu napas 2. Lakukan monitoring dan evaluasi: mengencerkan dahak sehingga
8. Keluarga dapat menjelasan cara a. RR diharapkan dapat keluar
merawat bersihan jalan napas b. Saturasi oksigen e. Oksigen digunakan saat klin
c. Dyspnea merasa sesak dan mengalami
d. Sianosis penurunan O2 secara drastis
e. Ronchi 2. Pemantauan yang continue
f. Irama napas memberikan informasi perkembangan
g. Alat bantu napas bersihan jalan napas klien
h. Pengetahuan keluarga 3. Edukasi merupakan sarana transfer
3. Berikan edukasi pada keluarga terkait pengetahuan dan ketrampilan
perawatan bersihan jalan napas 4. Profesionalisme lebih tepat:
a. Membersihkan kotoran hidung a. Terapi oksigen diberikan jika klien
b. Memposisikan anak dalam posisi merasa sesak
semi flowler saat anak berbaring b. Obat ini bekerja dengan

02.02.2022 Ansietas Tujuan:
18.00 Ansietas pasien teratasi dalam waktu 2
x 24 jam
KH:
1. Pasien tidak gelisah
2. Pasien tidak menangis
3. Pasien tidak menolak perawat
4. Pasien tidak menolak tindakan
5. Pasien tidak tampak cemas
6. Kontak mata positif
7. Pasien tidak menarik diri
4. Lakukan kolaborasi dengan tenaga medis
lain:
a. Terapi O2 5 LPM
b. Nebul Ventolin 3 x 1 vep
c. P/O Sanadril 3 x ½ cth
1. Lakukan manajemen ansietas:
a. Terapkan family centered care dalam
setiap tindakan
b. Bina hubungan saling percaya
dengan anak
c. Berikan terapi bermain untuk
mendekatkan diri pada anak
d. Tenangkan anak saat anak menangis
e. Beri pujian saat anak mampu
kooperatif
2. Lakukan monitoring dan evaluasi
terhadap:
a. Kegelisahan pasien
bronkodilatasi (melebarkan saluran
pernapasan) karena otot bronkus
(saluran pernapasan) mengalami
relaksasi.
c. Obat oral untuk meringankan
batuk tidak berdahak
d. Antibiotik untuk menghambat
perkembangan pneumonia klien
1. Ansietas anak dapat diturunkan dengan Fatma
manajemen yang baik: sari
a. Family centered care dipercaya
dapat mengurangi kecemasan pada
anak
b. BHSP penting dilaukan untuk
dalam setiap tindakan
c. Terapi bermain berguna untuk
mendekatkan diri antara anak dan
perawat
d. Saat anak merasa tenang, semua
tindakan akan lebih mudah
dilakukan
 b. Tangisan pasien e. Pujian merupakan award
c. Perilaku pasien terhadap perawat sederhana sebagai bentuk
d. Perilaku pasien terhadap tindakan keberhasilan anak.
e. Kecemasan pasien 2. Proses pengurangan kecemasan pada
f. Kontak mata anak dapat diketahui dengan
g. Perilaku pasien monitoring dan evaluasi yang continue
3. Berikan edukasi pada orangtua jangan 3. Pengetahuan yang adekuat membantu
menakut- nakuti anak dengan orangtua mengungari kecemasan anak
menggunakan tenaga medis sebagai pada nakes
ancaman

26.04.2021 Risiko Infeksi Tujuan:
18.00 Anak tidak mengalami komplikasi
infeksi selama perawatan di rumah
sakit:
KH:
1. Leukosit: 6,0 – 17,5 109/ L
2. Monosit: 2 - 6 %
3. Trombosit: 150 – 450 109 /L
4. Suhu: 36,5 – 37,4 oC
5. Tidak ada peningkatan suhu pada
lokasi penusukan infus
6. Tidak ada pembengkakan pada
lokasi penusukan infus
7. Tidak ada nyeri pada lokasi
penusukan infus
1. Lakukan manajemen risiko infeksi: 1. Pencegahan infeksi penting dilakukan Fatma
a. Ganti linen jika kotor pada anak yang mendapat infus sari
b. Ganti pampers jika basah maupun anak dengan pneumonia
c. Batasi kunjungan a. Linen yang kotor banyak
d. Lakukan teknik aseptic selama bersarang organisme patologis
perawatan khususnya terkait b. Pampers yang basah dapat
perawatan infus membuat iritasi
e. Lakukan cuci tangan setiap five c. Orang lain dapat menularkan
moments penyakit pada anak, terutama di
f. Bersihkan area yang tertutup era pandemic COVID19 ini
pampers saat mengganti pampers d. Membatasi kontaminasi sumber
2. Lakukan monitoring dan evaluasi infeksi
terhadap: e. Rantai penularan infeksi dapat
a. Leukosit diputus dengan cuci tangan five
b. Monosit moments
c. Trombosit f. Area yang tertutupi pampers pada
d. Suhu anak tetap kering dan tidak
e. Kalor pada lokasi penusukan infus lembab
 f. Tumor pada lokasi penusukan infus
g. Dolor pada lokais penususkan infus
3. Berikan edukasi tentang pencegahan
perluasan infeksi
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian
Injeksi cefotaxim 3 x 300 mg
10.02.2022 Ketidakseimb Tujuan : 1. Lakukan manajemen nutrisi kurang dari
10.00 angan nutrisi: Nutrisi klien dapat ditingkatkan dalam kebutuhan:
kurang dari 2 x 24 jam a. Atur posisi yang nyaman untuk
kebutuhan makan/ minum
tubuh KH: b. Lakukan oral hygine sebelum makan
1. Tidak tampak lemas c. Sediakan makanan atau minuman
2. Tidak rewel yang disukai dan mudah ditelan klien
3. Asupan makan pasien mengalami d. Sajikan makanan secara menarik dan
peningkatan suhu yang sesuai
4. Tidak muntah e. Berikan makanan dengan ukuran
5. Kekuatan otot mampu melawan kecil
gravitasi dan tahanan penuh 2. Lakukan monitoring dan evaluasi:
6. Mukosa bibir lembab a. Tenaga klien
7. Keluarga mampu menjelaskan b. Kerewelan klien
manajemen perawatan nutrisi c. Asupan makan klien
d. Muntah klien
e. Kekuatan otot
f. Mukosa Bibir Klien
g. Pengetahuan keluarga tentang
2. Deteksi dini perluasan infeksi
dilakukan dengan monev yang baik
3. Tindakan edukasi akan lebih adekuat
jika didasari pengetahuan yang baik
4. Profesionalisme lebih tepat
Merupakan antibiotic yang dapat
menghambat perkembangan infeksi pasien
1. Pemenuhan nutrisi dilakukan secara Fatma
bertahap sesuai dengan manajemen sari
terbaru:
a. Posisi yang nyaman meningkatkan
napsu makan dan mencegah
aspirasi
b. Kebersihan mulut dapat
meningkatkan napsu makan
c. Makanan keukaan klien yang sehat
dan mudah dicerna dapat
membantu dalam upaya
meningktakan intake makanan
klien
d. Makanan yang menarik dan suhu
yang sesuai, kebanyakan hangat
dapat menurunkan rasa mual dan
meningkatkan intake makanan
klien
e. Ukuran makanna yang kecil
 manajemen perawatan nutrisi mengurangi mual dan risiko
3. Berikan edukasi perawatan nutrisi: aspirasi
a. Berikan informasi pentingnya nutrisi 2. Proses keseimbangan nutrisi diketahui
saat sakit dengan monitoring dan evaluasi yang
b. Berikan informasi untuk makan continue
sedikit- sedikit tapi sering sesuai 3. Edukasi membantu pengetahuan lebih
kebutuhan adekuat
c. Berikan informasi untuk memberikan 4. Profesionalisme lebih tepat
makanan sehat kesukaan anak dalam
keadaan hangat
d. Berikan informasi pentingny
oral hygine
4. Laukan kolaborasi dengan ahli gizi:
a. Pemberian Susu Formula
b. Diet haccp 1200 kal

10.02.2022 Intolerasi Tujuan: 1. Lakukan manajemen Intoleransi 1. Menetapkan kemampuan atau Fatma
10:00 Aktivitas Intoleransi aktivitas dapat diatasi dengan Aktivitas sari
2x 24 jam kebutuhan pasien dan
a. Identifkasi gangguan fungsi tubuh memudahkan pilihan intervensi
KH: yang mengakibatkan kelelahan
1. Kemudahan dalam melakukan 2. Mengetahui perkembangan
b.Monitor kelelahan fisik dan emosional
aktivitas sehari-hari cukup c. Monitor pola dan jam tidur keadaan umum klien
meningkat
2. Kekuatan tubuh atas dan bawah 2. Lakukan Monitoring intoleransi 3. Dapat mengurangi penggunaan
cukup meningkat Aktivitas energi dan membantu
3. Keluhan lelah cukup menurun
4. Dispnea saat aktivitas cukup a. Sediakan lingkungan nyaman dan keseimbangan antara suplai
menurun rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, antara suplai dan kebutuhan O2.
kunjungan)
b. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau 4. Kemajuan aktivitas bertahap
aktif mencegah penurunan kerja
c. Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan jantung tiba
d. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
3. Berikan edukasi intoleransi aktivitas
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap

4. Kolaborasi

a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang

cara meningkatkan asupan makanan
1. Implementasi

No Dx Tgl / Jam Tindakan Paraf

08.02.2022

1,2,3, 14:00 Melibatkan keluarga dalam semua tindakan

R: anak selalu ditemani ibu, ibu kooperatif Fatma
sari

1 14:30 Memberi informasi pada keluarga untuk memposisikan anak Fatma

semi flowler saat sang anak dalam posisi tidur, memasang sari
oksigen saat anak sesak dan membersihkan kotoran hidung
untuk menjaga bersihan jalan napas
R: Ibu paham dan bersedia

2 15:00 Membuat janji pada keluarga untuk memberikan terapi

bermain anak Fatma
sari
R : Keluarga menyetujui dan mendampingi anak bermain

Fatma
1,2 16:00 Melaksanakan hasil kolaborasi Cefotaxime 400 mg sari
R: Tidak ada reaksi inflamasi atau alergi, anak menangis,
anak menolak kehadIran perawat
Fatma
1 16:30 Melaksanakan hasil kolaborasi nebulizer Ventolin ½ resp sari
dan pulmicort ½ resp
R: Ibu dapat menenangkan pasien
Fatma
1,2,3 17:10 Memberikan pujian pada anak setiaap selesai melakukan sari
tindakan
R: Anak menangis saat diberi tindakan

10.02.2022
5 10.30 Fatma
Memberikan informasi pada ibu untuk mengajarkan aktivitas sari
yang mudah dilakukan secara bertahap
R: Ibu paham dan bersedia
4,5 10.40 Memberi informasi pada ibu untuk memberikan makan pada
Fatma
sari
anak saat anak tenang, tidak ada tanda- tanda batuk dan anak
sedang tidak dalam posisi tidur karena rawan tersedak,
memberitahu ibu untuk menjaga pola makan anak, hindari
makanan berpengawet, memberi makan kesukaan anak
dalam keadaan hangat dan dalam porsi kecil- kecil tapi
Sering
R: Ibu tampak paham dan setuju
2. Evaluasi
Tgl/Jam Masalah Kep/Kolaboratif Catatan Perkembangan Paraf
08.02.2022 Bersihan jalan napas tidak
21:00 efektif S: Fatma
sari
- Ibu mengatakan batuk anak
berkurang namun masih ada
dahaknya
- Ibu menjelaskan cara
menjaga kebersihan jalan
napas adalah dengan
membersihkan kotoran
hidung dan posisi punggung
dan kepla sedikit terangkat
O:
- RR: 33 kpm
- SpO2: 98 %
- Tidak ada sianosis
- Ronchi terdengar pelan
- Irama reguler
- Tidak terpasang alat bantu
napas
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2

Fatma
S : Ibu mengatakan anak selalu sari
21:00 Ansietas
menangis jika perawat dan dokter
datang
O:

-Pasien tampak gelisah

-Pasien menangis
-Pasien menolak kehadiran
perawat
- Pasien menolak tindakan
- Pasien tampak cemas
- Kontak mata positif
- Pasien menarik diri
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1
21:00 Risiko infeksi S: - Fatma
 O: sari

1. Leukosit: 10,1 109/ L

2. Hematokrit: 37, 0 %
3. Trombosit: 163 109/ L
Tidak ada peningkatan suhu
pada lokasi penusukan infus
- Tidak ada pembengkakan pada
lokasi penusukan infus
- Tidak ada nyeri pada lokasi
penusukan infus
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,3,4

Tgl/Jam Masalah Kep/Kolaboratif Catatan Perkembangan Paraf

10.02.2022 Bersihan jalan napas tidak
10:00 efektif S: Fatma
sari
- Ibu mengatakan batuk anak
berkurang namun masih ada
dahaknya
- Ibu menjelaskan cara
menjaga kebersihan jalan
napas adalah dengan
membersihkan kotoran
hidung dan posisi punggung
dan kepla sedikit terangkat
O:
- RR: 33 kpm
- SpO2: 98 %
- Tidak ada sianosis
- Ronchi terdengar pelan
- Irama reguler
- Tidak terpasang alat bantu
napas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi, pasien KRS

10:00 Ansietas Fatma

S : Ibu mengatakan anak selalu sari
 menangis jika perawat dan dokter
datang
O:

-
Pasien tampak gelisah
-
Pasien menangis
-
Pasien menolak kehadiran
perawat
- Pasien menolak tindakan
- Pasien tampak cemas
- Kontak mata positif
- Pasien menarik diri
A : Masalah belum teratasi

P : Hentikan intervensi, pasien KRS

10:00 Risiko infeksi S: - Fatma
sari
O:

4. Leukosit: 10,1 109/ L

5. Hematokrit: 37, 0 %
6. Trombosit: 163 109/ L
Tidak ada peningkatan suhu
pada lokasi penusukan infus
- Tidak ada pembengkakan pada
lokasi penusukan infus
- Tidak ada nyeri pada lokasi
penusukan infus
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan interensi, pasien KRS

10.02.2022 Ketidakseimbangan nutrisi: S : Fatma

sari
11.00 kurang dari kebutuhan - Ibu mengatakan pasien
makan 2 sendok nasi, 1
terang bulan dan minum air
putih.
- Ibu mengatakan untuk
menyuapi anak sedikit-
sedikit tapi sering
O:
- Lemas pasien tampak
berkurang
 - Pasien tidak rewel
- Pasien mampu melawan
gravitasi dan tahanan
- Pasien tidak muntah
- Mukosa bibir lembab
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi, pasien KRS

10.02.2022 Intoleransi Aktivitas S: Fatma

sari
- Ibu mengatakan pasien
pernah OP pengangkatan paru
kiri 70%
- Ibu mengatakan semua
aktivitas dibantu olehnya

O:
- KU : Lemah
- Semua aktivitas ditempat tidur
dibantu oleh ibunya
- An.M hanya bermain gadget

A : masalah teratasi sebagian

P : Hentikan Intervensi, pasien KRS