FORM KEP KRITIS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

MRS Tgl / Jam : 04 April 2022/ 22.00 WIB

Rujukan Dari : -
Pengkajian tgl / Jam : 19 April 2022/ 18.00 WIB No Reg: 3400xx

Diagnosa Medis : COB+ICH Burst Lobe Frontal Dex+SDH Brust Lobe FTP Dex

1. IDENTITAS 2. OBSERVASI DAN

PEMERIKSAAN FISIK
Nama : Tn. F
2.1 Keadaan Umum :
Umur : 11-11-1983/ 39 th Orang yang bertanggung Jawab
Pekerjaan : Wiraswasta Nama : Ny. L
Pendidikan : SMA
Hubungan : Istri
Alamat/ No Telp : Bangsal sari
Umur : 35 tahun
Suku/Bangsa : Jawa
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Marietal : Kawin
Suku/Bangsa : Jawa
TB / BB : 57 kg
Agama : Islam
Keluhan Utama : Tidak sadar
Alamat/No Telp : -

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
3.1 Body Systems
B 1 : (Breathing) Pernafasan
Terpasang trakeostomy, nafas suport dengan masker trakeostomy, RR 17X/m
teratur, SPO2 100%, suara napas vesikuler, bentuk dada simetris, tetraplegia

B 2 : (Blood) Cardiovascular
TD: 147/89 mmHg, Nadi: 74x/menit, irama teratur, CRT: <3 detik, Suara jantung
I&II: Tunggal, JVP: <5Cm

B 3 : (Brain) Persyarafan
Kesadaran Coma, pupil isokor >3mm, Tetra plegi

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS

GCS: 1X1

B4 : (Bladder) Perkemihan / Eliminasi Uri

Warna jurin: kuning pekat, jumlah 1100 cc/shift, menggunakan kateter

B 5 : (Bowel) Pencernaan / Eliminasi Alvi

Bentuk Abdomen Simetris, Bising Usus: 16 kpm, Peristaltik normal

B 6 : (Bone) Tulang, Otot dan Integumen

Suhu tubuh, 36,5oC Axila, Pergerakan terbatas, tidak ada defomitas,
kekuatan otot 1

4. DIAGNOSTIK TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

4.1 Laboratoriun :
Tgl Periksa: 15-04-2022

JENIS HASIL
NORMAL SATUAN
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
FAAL HATI
Albumin 2,7 3,4-4,8 Gr/dL
ELEKTROLIT
Natrium 130,7 135-155 mmol/L
Kalium 3,55 3,5-5,0 mmol/L
Cholrida 98,8 90-110 mmol/L
Calsium 2,18 2,15-2,57 mmol/L
Magnesium 0,90 0,73-1,06 mmol/L
Fosfor 0,71 0,84-1,45 mmol/L
GULA DARAH
Glukosa sewaktu 207 stik <200 mg/dL
FAAL GINJAL
Kreatinin Serum 4,0 0,5-1,1 mg/dl
BUN 91 6-20 mg/dl
Urea 194 12-43 mg/dl
BGA
Suhu 36,5 37 C
FiO2 0,61 0,21
Ca 1,08 1,15-1,35 Mmol/L
pH 7,54 7,35-7,45
PCO2 43 35-48 mmHg
PO2 326 80-100 mmHg
BE 12,8 -2-3,0
tCo2 38,2 mmol/L
HCO3 36,8 18,0-23,0 mmol/L
tHb 8,7 11,7-17,4 gr/dL
SO2 100 95-98 %
AaDO2 55 mmHg
Na 131,0 135-145 mmol/L

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS

K 2,9 3,5-5,0 mmol/L

5. TERAPI
a. Levafloxacin 1x750 mg
b. Alinamin F 1X1
c. Santagesic 3x1
d. Metoclopramid 3x10 mg
e. Lasix 1x1
f. Po/ kutoin 3x100
g. Po/ onoiwa 4x2 sch
h. Ramipril 2,5x1
i. Loncor 2,5x1
j. Nacl 3%
k. Albumin 20:100

6. DIAGNOSA

No Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif

2. Penurunan kapasitas adaptif intracranial

3. Ketidakstabilan kadar gula darah

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS

7. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. HARI/TANGGAL/JAM DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN

1. Selasa, 19 April 2022 1,2,3 1. Cuci tangan sebelum S:-

dan sesudah melakukan
18.00 WIB O:
tindakan
R/ mengikuti protokol 1. Kesadaran
kesehatan coma
1,2,3
2. Monitoring status TTV 2. KU lemah
18.10 WIB R/ TD: 147/89 mmHg, 3. GCS 1x3
N: 74 kpm, RR:17 kpm, 4. Nafas dengan
S: 36,50C, SpO2: 100 % canul
18.15 WIB 1,2,3 3. Mengoplos obat dan trakeostomy
injeksi 5. Urine 600 cc
R/ klien tidur 6. TTV:
18.20 WIB 1,2,3 4. Sonde 100 cc TD: 16/80
5. Membuang urine tiap 3 mmHg
18.25 WIB 1,2,3
jam sekali 350-450-300 N: 91 kpm
cc S: 38,20C
6. Montoring ttv tiap 1 jam SpO2 100%
18.30 WIB 1,2
sekali TD : 120-180/60- RR: 22 kpm
100 mmHg, N :70-85 7. Warna kulit
mmHg, RR : 11-32Kpm, pucat
SPO2 : 100% 8. BC :+555
18.35 WIB 1 7. Melakukan suction
R/ terdapat sekret kental A: masalah belum
18.40 WIB 1
8. Melakukan Nebulizer teratasi
R/ Klien batuk-batuk, P: intervensi
seret klien keluar dilanjutkan
18.45 WIB
9. Melakukan fisioterapi
1 dada
R/ klien batuk-batuk
dengan grok2
18.50 WIB 2 10. Mengatur posisi head up
300
R/ pasien nyaman
19.00 WIB 3 11. Mlekaukan cek GDA
R/ 230 mg/dl

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS

Jember, 19 april 2022

Mahasiswa

(Yanti Sofiyana, S.Kep)

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember