BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA & LEHER (THT-KL)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP dr. M. DJAMIL PADANG

Nama Dokter Muda : Pembimbing :

Nomor BP : Tanggal :

STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Suku Bangsa :

ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pekerjaan, Sosial :

Ekonomi dan Kebiasaan

Status Kepaniteraan Klinik Bagian THT-KL (Agustus 2018) | 1

 BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA & LEHER (THT-KL)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP dr. M. DJAMIL PADANG

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS (VITAL SIGNS)

Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan Darah :
Frekuensi Nadi :
Suhu Tubuh :
Pernafasan :

PEMERIKSAAN SISTEMIK
Kepala :
Mata
o Konjungtiva :
o Sklera :
Toraks
o Jantung :
o Paru :
Abdomen :
Ekstremitas :

STATUS LOKALIS THT-KL

TELINGA
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kelaianan Kongenital
Trauma
Radang
Daun Telinga
Kelainan Metabolik
Nyeri Tarik
Nyeri Tekan Tragus
Cukup Lapang
Sempit
Liang & Dinding
Hiperemis
Telinga
Edema
Massa
Bau
Warna
Sekret / Serumen
Jumlah
Jenis
Membran Timpani
Warna
Refleks Cahaya
Utuh Bulging
Retraksi
Atrofi
Status Kepaniteraan Klinik Bagian THT-KL (Agustus 2018) | 2
 BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA & LEHER (THT-KL)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP dr. M. DJAMIL PADANG

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Membran Timpani
Jumlah Perforasi
Jenis
Perforasi
Kuadran
Pinggir

Gambar Membran Timpani

Tanda Radang
Fistel
Mastoid Sikatrik
Nyeri Tekan
Nyeri Ketok
Rinne
Lateralisasi
Weber
Tes Garpu Tala Ke Kanan / Ke Kiri / Tidak Ada
Schwabach
Kesimpulan

Audiometri

Timpanometri

HIDUNG
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Deformitas
Kelainan Kongenital
Hidung Luar Trauma
Radang
Massa
Deformitas
Sinus Paranasal Nyeri Tekan
Nyeri Ketok
Rinoskopi Anterior
Vibrise
Vestibulum
Radang
Normal / Cukup
Lapang
Kavum Nasi
Sempit
Lapang

Status Kepaniteraan Klinik Bagian THT-KL (Agustus 2018) | 3

 BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA & LEHER (THT-KL)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP dr. M. DJAMIL PADANG

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Rinoskopi Anterior
Lokasi
Jenis
Sekret
Jumlah
Bau
Ukuran
Warna
Konka Inferior
Permukaan
Edema
Ukuran
Warna
Konka Media
Permukaan
Edema
Cukup Lurus / Deviasi
Permukaan
Warna
Septum Spina
Krista
Abses
Perforasi
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Massa Warna
Konsistensi
Mudah Digoyang
Pengaruh
Vasokonstriktor

Gambar Rinoskopi Anterior

RINOSKOPI POSTERIOR
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Cukup Lapang /
Normal
Koana
Sempit
Massa

Status Kepaniteraan Klinik Bagian THT-KL (Agustus 2018) | 4

 BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA & LEHER (THT-KL)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP dr. M. DJAMIL PADANG

RINOSKOPI POSTERIOR
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Warna
Mukosa Edema
Jaringan Granulasi
Ukuran
Warna
Konka Inferior
Permukaan
Edema
Adenoid Ada / Tidak
Muara Tuba Tertutup Sekret
Eustachius Edema Mukosa
Lokasi
Ukuran
Massa
Bentuk
Permukaaan
Ada / Tidak
Post Nasal Drip
Jenis

Gambar Rinoskopi Posterior

ORAL CAVITY DAN OROFARING

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Trismus
Edema
Uvula
Bifida
Simetris / Tidak
Palatum Molle + Warna
Arkus Faring Edema
Bercak / Eksudat
Warna
Dinding Faring
Permukaan
Ukuran
Warna
Permukaan
Tonsil
Muara Kripti
Detritus
Eksudat
Warna
Edema
Peritonsil
Abses
Perlengketan

Status Kepaniteraan Klinik Bagian THT-KL (Agustus 2018) | 5

 BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA & LEHER (THT-KL)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP dr. M. DJAMIL PADANG

ORAL CAVITY DAN OROFARING

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Lokasi
Bentuk
Tumor Ukuran
Permukaan
Konsistensi
Karies / Radiks
Gigi
Kesan
Warna
Bentuk
Lidah
Deviasi
Massa

Gambar Orofaring / Oral Cavity

LARINGOSKOPI INDIREK
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Bentuk
Warna
Epiglotis Edema
Pinggir Rata / Tidak
Massa
Warna
Edema
Aritenoid
Massa
Gerakan
Warna
Ventrikular band Edema
Massa
Warna
Gerakan
Plica Vokalis
Pinggir Medial
Massa
Massa
Sinus Piriformis
Sekret
Massa
Valekulae
Sekret / Jenisnya

Status Kepaniteraan Klinik Bagian THT-KL (Agustus 2018) | 6

 BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA & LEHER (THT-KL)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP dr. M. DJAMIL PADANG

LARINGOSKOPI INDIREK

Gambar Laringoskopi Indirek

PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING LEHER

Inspeksi
o Lokasi :
o Bentuk :
o Soliter / Multiple :
Palpasi
o Bentuk :
o Ukuran :
o Konsistensi :
o Mobilitas :

RESUME
Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosis Utama :

Diagnosis Tambahan :

Diagnosis Banding :

Pemeriksaan Anjuran :

Terapi :

Terapi Anjuran :

Status Kepaniteraan Klinik Bagian THT-KL (Agustus 2018) | 7

 BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA & LEHER (THT-KL)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP dr. M. DJAMIL PADANG

RESUME
Prognosis
o Quo ad Vitam :
o Quo ad Sanam :

Edukasi ke Pasien :

Resep
R/

Status Kepaniteraan Klinik Bagian THT-KL (Agustus 2018) | 8

 BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA & LEHER (THT-KL)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP dr. M. DJAMIL PADANG

FOLLOW UP
Instruksi Tanda
Hari / Tanggal Pemeriksaan
Dokter Tangan

Status Kepaniteraan Klinik Bagian THT-KL (Agustus 2018) | 9