STATUS BANGSAL DOKTER MUDA

RSUP Dr. Sardjito UNIT : PENYAKIT DALAM No. RM :

PEMERIKSAAN JASMANI-I
Pernafasan ___X/mn
 
TANDA   Suhu : ______________C : Frekuensi : t
VITAL Nadi : ________X/menit Jenis :  
  Tek.darah : __________mmHg Tinggi badan : ____Cm
                  Berat Badan : ____Kg
UMUM Keadaan umum :   Baik   Cukup   Sedang   Buruk
Keadaan sakit :   tidak tampak sakit
  Ringan   Sedang   Berat
  Sianosis   Dispnoe
  Edema umum   Dehidrasi

Keadaan gizi_____________________________________________________________________
Kesadaran________________________________________________________________________
Umur menurut dugaan pemeriksa___________________________________________________
Bentuk badan_____________________________________________________________________
Cara berbaring dan mobilitas________________________________________________________
Cara berjalan_____________________________________________________________________
Habitus__________________________________________________________________________

KULIT Warna Keringat:

Eflorensensi   Umum   Setempat Turgor
pigmentasi   Umum   Setempat Ikterus
Jaringan parut Lapisan lemak
Pertumbuhan rambut Oedema
Pembuluh darah Lain-lain
Suhu raba
Lembab/kering

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula
Leher
Supraklavikula
Ketiak
Selangkang

1
Nama: Tanggal Lahir No. RM :

KEPALA   Ekspresi muka Deformitas  

  Simetri muka  
  Rambut  
  Pembuluh darah temporal Bising  
  Nyeri tekan (syaraf)  
   
MATA Exopthalmus/Enopthalmus Lensa  
  Tekanan bola mata Fundus  
  Kelopak Visus  
  Konjungtiva Lap. Penglihatan  
  Sklera Gerakan  
  Kornea  
  Pupil kanan  
  pupil kiri  
   
TELING
A Trofi Selaput  
  Lubang Pendengaran  
  Cairan  
  Nyeri tekan di Proc. Mastodius  
   
HIDUNG Bagian luar Selaput lendir  
  Septum Penyumbatan  
  Ingus Perdarahan  
   
MULUT Bibir Tonsil  
  Gigi geligi Bau pernafasan  
  Gusi  
  Faring  
  Selaput lendir  
  Lidah  
   
LEHER Kelenjar getah bening  
  Kelenjar gondok  
  Trakhea  
  Tekanan vena  
  Pembuluh darah  
  Kaku duduk  
  Tumor  
  Lain-lain  
   
   
         
2
Nama: Tanggal Lahir No. RM :

PEMBULUH DARAH  
  a. Temporalis a. Femoralis
  a. Karotis a. Poplitea
  a. Brachialis a. Tinialis post
  a. Radialis a. Doralis pedis
   
DADA  
  Bentuk  
  Pembuluh darah  
  Buah dada  
  Lain-lain  
   
JANTUNG  
  Inspeksi  
   
   
   
   
   
   
   
   
  Palpasi  
   
   
   
   
   
   
   
   
  Perkusi  
   
   
   
   
   
   
   
   
  Auskultasi (penderita terlentang, miring ke kiri, duduk,atau sesudah latihan).
   
     

3
Nama: Tanggal Lahir No. RM :

PARU-PARU DEPAN BELAKANG

Inspeksi

Kiri

Kanan

Palpasi

Kiri

Kanan

Perkusi

Kiri

Kanan

Auskultasi

Kiri

Kanan

4
Nama: Tanggal Lahir No. RM :

PERUT

Inspeksi

Palpasi

Hati

Limpa

Ginjal

Lain-lain

Perkusi

Aulkultasi

Refleks

5
Nama: Tanggal Lahir No. RM :

ALAT KELAMIN (Rambut dan lain-lain)

ANUS DAN REKTUM

PUNGGUNG (Penderita berdiri, duduk dan tertelungkup)

Inspeksi

Palpasi

Nyeri kelok

Aukultasi

Gerakan

Lain-lain

6
Nama: Tanggal Lahir No. RM :

ANGGOTA GERAK      
   
LENGAN KIRI KANAN
   
_____________________________ _____________________________
  Otot __ __
_____________________________ _____________________________
  Sendi __ __
_____________________________ _____________________________
  Gerakan __ __
_____________________________ _____________________________
  Kekuat an __ __
_____________________________ _____________________________
  Lain-lain __ __
   
TANGAN  
_____________________________ _____________________________
  Warna __ __
_____________________________ _____________________________
  Tremor __ __
_____________________________ _____________________________
  Kelainan jari __ __
_____________________________ _____________________________
  Ujung jari __ __
_____________________________ _____________________________
  Kuku __ __
_____________________________ _____________________________
  lain-lain __ __
   
TUNGKAI DAN KAKI  
_____________________________ _____________________________
  Luka __ __
_____________________________ _____________________________
  Varises __ __
_____________________________ _____________________________
  Parut __ __
_____________________________ _____________________________
  Otot __ __
_____________________________ _____________________________
  Sendi __ __
_____________________________ _____________________________
  Gerakan __ __
_____________________________ _____________________________
  Kekuatan __ __
_____________________________ _____________________________
  Suhu raba __ __
_____________________________ _____________________________
  Oedema __ __
_____________________________ _____________________________
  lain-lain __ __
   
7
 REFLEKS URAT  
_____________________________ _____________________________
  Biceps __ __
_____________________________ _____________________________
  Triceps __ __
_____________________________ _____________________________
  Patella __ __
_____________________________ _____________________________
  Achiles __ __
_____________________________ _____________________________
  Kremaster __ __
_____________________________ _____________________________
  Babinski __ __
_____________________________ _____________________________
  Brudxinky __ __
_____________________________ _____________________________
  Kernig __ __
_____________________________ _____________________________
  Laseque __ __
   
REFLEKS URAT  
_____________________________ _____________________________
  Pemeriksaan kasar __ __
_____________________________ _____________________________
  Pemeriksaan halus __ __
         

Nama: Tanggal Lahir No. RM :

PROBLEM:

DIAGNOSIS BANDING:

DIAGNOSIS KERJA (SATU ATAU LEBIH):

8
 RENCANA PEMERIKSAAN, TINDAKAN&PENDIDIKAN KESEHATAN:

PENGOBATAN:

RSUP. Dr. Sardjito UNIT : PENYAKIT DALAM No. RM :

Nama :

Tgl.Lahir :
   

Tuliskan perkembangan pasien dsengan format SOAP (S=subyektif/Saw adalah dikeluhkan

Tgl.&ja
pasien atau dilihat pemeriksa, O=Data ari hasil pengukuran, A=Assesmen, P=Plan pada hari
m
tersebut). Bubuhkan tanda tangan, nama pada setiap akhir catatan

9
    

RSUP. Dr. Sardjito UNIT : PENYAKIT DALAM No. RM :

Nama :

Tgl.Lahir :
   

10
 Tuliskan perkembangan pasien dsengan format SOAP (S=subyektif/Saw adalah dikeluhkan
Tgl.&ja
pasien atau dilihat pemeriksa, O=Data ari hasil pengukuran, A=Assesmen, P=Plan pada hari
m
tersebut). Bubuhkan tanda tangan, nama pada setiap akhir catatan

RSUP. Dr. Sardjito UNIT : PENYAKIT DALAM No. RM :

Nama :

Tgl.Lahir :
11
    

Tuliskan perkembangan pasien dsengan format SOAP (S=subyektif/Saw adalah dikeluhkan

Tgl.&ja
pasien atau dilihat pemeriksa, O=Data ari hasil pengukuran, A=Assesmen, P=Plan pada hari
m
tersebut). Bubuhkan tanda tangan, nama pada setiap akhir catatan

   

Tanda tangan, Tanda tangan,

Chief Dokter Muda

( …………………………………….. ) ( …………………………………….. )
Nama lengkap Nama lengkap

12