NAMA SEKOLAH :

Keadaan Umum Gigi & Mulut Perlu Hasil Pemeriksaan Penunjang

Jenis Tinggi Tekanan Denyut Diduga Tajam Tajam
No Nama Tgl Lahir Nama Ortu / Kelamin Badan Berat Darah Nadi Higiene Kelainan Penglihata Radang Daun Serumen Otitis Pendenga Status Gigi Pemeriks Kurang Kesegaran
Wali Badan (kg) Perorang Rambut Bibir Sudut Mulut Mata Telinga Media Rongga Mulut Lidah Gusi Gigi IMT aan Vitamin A Telur Garang Jasmani
(L/P) (cm) (mmHg) (/mnt) Jantung n ran KMME HB Anemia
Ksm MC Krg Pch Drh Lk Pch LB BB Kotor Radang Kotor Lubang Tambal Hilang Cacing Yodium
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30