TUTORIAL KASUS IGD

Kintan Amalia N.D

Pradipta Wiku W
Dianita Dwi P.R
Thesar Waldi
I. IDENTITAS

 No. RM : 23.11.41
 Nama : Ny. Tri windiartiningsih
 Umur : 34
 Jenis Kelamin : perempuan
 Alamat : Turi
 Pendidikan: S1
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk: 30/5/2019
Keluhan Utama

Demam, mual dan

muntah
Riwayat Penyakit Sekarang

• HMRS Os mengeluhkan demam, mual dan muntah.

• Os Mengeluhkan demam sudah berlangsung 2 hari dimulai
dari 28/5/2019 pada malam hari, demam hingga menggigil
pada malam hari dan demam menurun pada pagi. Os muntah
pada tanggal 30/5/2019 sebanyak 4 kali. Nyeri perut (+), Diare
(-).
• Nyeri saat menelan (+), lidah terasa pahit (+).
• Riwayat BAK dalam satu hari 2 kali BAK dengan warna kuning
pekat dan berbau menyengat dari pada biasanya dan disertai
dengan busa.
• BAB 1 kali sehari dengan feses kecil-kecil dan berwarna coklat.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Hipertensi (-)
• Diabetes Mellitus (-)
• Dislipidemia (-)
• Asma (-)
• Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

• Gagal jantung (-)

• Hipertensi (-)
• Diabetes Mellitus (-)
• Asma (-)
• Alegi makanan / obat (-)
Riwayat Pribadi

• Merokok (-)
• Mengkonsumsi alkohol (-)
• Tato (-)
• Transfusi (-)
• Pengobatan dengan jarum suntik (-)
• Makan sembarangan (-)
Resume Anamnesis

• Os demam disertai dengan mual muntah sudah

berlangsung 2 hari. Demam pada malam hari dan muntah
sudah 4 kali dalam satuhari. Nyeri saat menelan (+), lidah
terasa pahit (+). BAK dalam 2 x/hari, BAK dengan warna
kuning pekat dan berbau menyengat dari pada biasanya
dan disertai dengan busa. BAB 1x/hari dengan feses kecil-
kecil dan berwarna coklat.
Anamnesis Sistem (1)

• Umum : lemas (+), Composmentis

• Kepala & leher : bengkak pada leher (-)
• Mata : mata terasa berair (+)
• Telinga : bengkak dibelakang telinga (-)
• Hidung : tidak ada keluhan
• Mulut & tenggorokan : nyeri saar menelan (+), lidah terasa pait (+)
• Pernafasan : sesak nafas (-)
• Kardiovaskular : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
• Gastrointestinal : nyeri ulu hati (-), BAB coklat kecil-kecil
• Integumentum : Demam disertai dengan keringat dingin (+)
Anamnesis Sistem (2)

• Ekstremitas : kaki terasa dingin

• Ginjal : tidak ada keluhan
• Sistem saraf : tidak ada keluhan
• Status psikologis : tidak ada keluhan
Diagnosis Banding
Demam, mual
dan muntah

Digesti Lainnya

- Gastritis - Demam berdarah

- Hepatitis - Demam tifoid
- Gerd - Malaria
-Vomitus
- Dyspepsia
Pemeriksaan Fisik

o Vital sign:
• KU: CM (E4 V5 M5) tampak lemas dan pucat
• TD: 132 / 73 mmHg
• HR: 110 kpm
• RR: 20 kpm
• T: 38,7 derajat
• SpO2: 99%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Hasil
Kulit ukk (-), sianosis (-), ikterik (-)
Kepala konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, injeksi konjungtiva (-), tampak mata berair.
Leher distensi vena (-), pembesaran limfonodi (-)
Telinga discharge (-), fungsi pedengaran dalam batas normal
Hidung discharge (-), nasal flaring (-), cuping hidung (-)
Mulut dan tenggorokan kebersihan oral cukup, mukosa tampak kering (+),
hiperemi pada kedua tonsil (+), lidah kotor / coated
tounge (-), caries (-), gusi berdarah (-)
Pemeriksaan Thoraks (Paru)
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, ketinggalan gerak (-), pectus excavatum (-),
penggunakan otot bantu pernafasan (-), retraksi (-), Pelebaran
sela iga (-).

Palpasi taktil fremitus (simetris) normal, pengembangan dada

(simetrisi), nyeri tekan (-) pada keseluruhan dada.
Perkusi Perkusi normal

Auskultasi Vesikular (+/+) rhonki (-/-), wheezing (-/-).

Pemeriksaan Thoraks (Jantung)
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi ictus cordis tampak pada SIC V linea mid clavicula sinistra.

Palpasi Nyeri tekan (-), ictus cordis teraba pada SIC 5 LMCS.

Perkusi batas atas SIC 2 linea parasternalis sinistra, batas dextra linea para
sternal dextra, batas sinistra linea mid clavicularis sinistra,
cardiomegali (-).

Auskultasi S1-S2 reguler, bising jantung (-).

Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksa Hasil
an
Inspeksi Dinding abdomen sejajar dengan dinding thorax, distensi (-), bekas
operasi/jejas (-).

Auskultasi BU(+) Bising usus 4 kali/ menit

Perkusi Timpani pada 13 titik, hepar dan lien dalam batas normal

palpasi Supel, nyeri tekan pada ke empat kuaddran (-), hepar, ginjal dan lien
tidak teraba (normal).
Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Atas Esktremitas bawah
D S D S
Atrofi (-) Atrofi (-) Atrofi (-) Atrofi (-)
Ruam (-) Ruam (-) Ruam (-) Ruam (-)
Edema (-) Edema (-) Edema (-) Edema (-)
Akral hangat Akral hangat Akral teraba Akral teraba
WPK <2 detik WPK <2 detik dingin dingin
WPK <2 detik WPK <2 detik

dextra sinistra
 Resume Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Hasil
KU Composmentis
BP 132/73 mmHg
HR 110 kpm
RR 20 kpm
Suhu 38,7 derajat celcius
Mata Konjungtiva anemis (+/+) , Mata berair (+/+)
Hidung dan Tampak tonsil dextra et sinistra hiperemi.
tenggorokan Coated tounge (-)
Thoraks DBN
Jantung batas atas SIC 2 linea parasternalis sinistra
batas kanan jantung linea para sternal sinstra
batas kiri liniea mid clavicularis sinisra SIC 5
S1-S2 reguler, bising jantung (-).
Abdomen Dbn
Ekstremitas Ektremitas bawah dextra et sinistra teraba dingin
Ekstremitas atas dextra et sinistra teraba hangat
Diagnosis Banding
Demam, mual
dan muntah

Digesti Lainnya

- Fever of Unkown
- Gastritis origin
- Hepatitis Demam berdarah
- Gerd - Demam tifoid
-Vomitus - Malaria
Diagnosis

• Vomitus dengan DF hari II

Plan

• Tx di IGD
• Inj. Ondansetron
• Inj. Omeprazole
• Inj. Ranitidine
• Extra paracetamol 500 ml
Observasi selama 30 menit

• Keluhan utama :
demam : menurun 37,8 derajat celcius
mual : pasien mengatan lebih baik
muntah : -
nyeri telan : (+)
Pasien BLPL
Diagnosis Banding

• Demam tifoid
• Demam berdarah
• Hepatitis
• Gastritis
• GERD
Demam Tifoid

• Demam tifoid :
infeksi sistemik akut yang disebabkan oleh Salmonella
enterik serotype typhi dan paratyphi, dengan berbentuk
batang, berflagella, aerobik, serta gram negatif. Transmisi
melalui air yang tercemar S. Typhi pada daerah endemik,
sedangkan daerah non-endemik melalui makanan yang
tercemar karier.
- Salmonella typhi
- Salmonella paratyphi serotype A, B, atau C.
 Patogenesis dan patofisiologi

1. Sebagian kuman
dihancurkan oleh
asam lambung
2. Sebagian masuk
1. Masuk kedalam pembuluh kedalam usus halus.
limfatik plak peyeri di ileum
terminalis
2. Fimbria yang dimiliki S.
Typhi dapat menempel
pada lapisan epitel plak
peyeri.
3. Bakteri difagosistosis oleh 1. Terbentuk lapisan yang melapisi bakteri dalam
makrofag, dan produksi vesikel.
protein.
4. Protein menyebabkan
2. Bakteri dalam vesikel menyebrang melalui
gangguan pada lapisan sitoplasma ke dalam sel usus dan dipresentasikan
brush border usus dan oleh makrofag.
terjadi kerutan pada usus.
Patogenesis dan patofisiologi

• Terjadi mekanisme oleh bakteri sehingga

terhindar dari sel imun  kapsul polisakarida Vi
• Penggunaan makrofag sebagai transportasi dan
gen salmonelllapathogenicity islan 2 (TPI2).

• Masuk ke dalam aliran darah melalui duktus torasikus sehingga terjadi

bakteremia yang berlangsung asymptomatik.
• Bersarang pada Retikuloendotelial pada hati dan limfa  bakteri
memperbanyak diri dan masuk ke sirkulasi terjadi bakterisemia kedua terjadi
gejala sistemik.
• Endotoksin bakteri  inflamasi lokal
• Merangsang pirogen dan leukosit  muncul demam dan grjala sistemik lain.
Manifestasi Klinis

Minggu kedua :
1. Gejala mulai jelas
Minggu pertama :
2. Demam
1. Demam
3. Bradikardia relatif
2. Nyeri kepala
4. Lidah tifoid (coated tounge)
3. Pusing
dengan tepi dan ujung berwarna
4. Myalgia
merah.
5. Anoreksia
5. Hepatomegali
6. Mual
6. Splenomegali
7. Muntah
7. Meteorismus
8. Diare atau obtipasi
8. Penurunan kesadaran
9. Abdominal discomfort
9. roseolae
10. Demam mulai tinggi dari hari
kehari tinggi pada sore hari.
 Pemeriksaan penunjang
 Widal Test :
• Pemeriksaan darah :  Pembentukan aglutinin terjadi  Test Typhidot
1. Leukopenia/normal/leu pada akhir minggu pertama  Positif 2-3 hari
kosistosis demam dan memuncak pada setelah hari
2. Anemia ringan minggu keempat. infeksi.
3. Thrombositopenia  Aglutinin Deteksi titer antibodi S.  Test IgM dipstick
4. Penigkatan laju endap Typhi.  Akurasi setelah 1
 O (dari tubuh bakteri) minggu
darah
 Aglutinin H (flagella bakteri)  Kultur darah
5. Peningkatan  Hasil positif
SGO/SGPT  Test Tubex memastikan
• Uji semi-kuantitatif kolometrik demam tifoid.
pada antibodi S. Typhi 09.  Negatif tidak
• hasil positif  inf. Salmonella menyingkirkan.
grup D (tidak spesifik).
• Hasil negatif  bisa menunjukan
inf. paratyphi
 Terapi
1. Istirahat dan perawatan
2. Diet lunak
3. Antipiretik
4. Anti emetik
5. Terapi cairan yang adekuat
6. Antibiotik
1. Kloramfenikol 4 x 500 mg/ hari PO/IV selama 7 hari hingga bebas demam
2. Tiamfenikol 4x 500 mg
3. Kotrimoksazol 2 x 960 mg selama 2 minggu
4. Ampisilin dan amox : 50 – 150 mg/kgBB selama 2 minggu ( baik pada ibu hamil)
5. Seftriakson 3-4 gram dalam dextrose 100cc ivline selama ½ jam 1x1  3 sd 4
hari.
6. Florokuinolon (
1. noflofoksasin 2x 400 14 hari
2. Siprofloksasin 2 x 500 mg 6 hari
Unkown of Fever Origin
 Fever of unknown origin
• FUO Nosokomial
• FUO Neutropenik
• FUO Klasik
Terapi dan Diagnosis banding
Alur diagnosis
Muntah

• Muntah adalah reflex neuromuscular gastrointestinal

sebgai reflex dari stimulasi terhadap chemoreceptor
trigger zone (CTZ). CTZ terdapat di ventrikel IV, vestibular
apparatus dan korteks serebri
Pemeriksaan Fisik

• Status Hidrasi
Pemeriksaan penunjang
 Demam berdarah

Demam berdarah adalah

penyakit yang disebabkan
oleh virus dengue.

Vektor : nyamuk
Etiologi :
aedes
Genus Flavivirus yang
terdiri dari 4 stereotype.
1. DEN-1
2. Den-2
3. Den-3
4. Den-4
1. Virus masuk melalui gigitan nyamuk.
2. Sel langerhans dan sel keratinosit terinfeksi
3. Bermigrasi ke nodus limfe
4. Makrofag dan monosit menjadi target infeksi virus
5. Replikasi virus dalam sel dan masuk ke dalam sistemik
6. Terjad viremia primer
7. Menginfeksi limfa, sel hati, sel stromal, sel endotel dan
sumsum tulang.
 • Virus menyerang sel
stomal dan endotel.
• Virus menyerang sel
hepatosit,
• Virus menyerang limfe

• Virus menyerang
sumsum tulang
• Sel yang terinfeksi akan terjadi mekanisme apoptosis melalui necrosis.
• Terjadi pelepasan produk toksin  aktivasi fibrinolitik dan koagulasi dan aktivitas IL.
• Hemopoiesis ditekan akibat supresi sumsum tulang (destruksi)  penurunan
trombosit  thrombositopenia dan pemendekan usianya akibat Fragmen C3g.
• Produk toksin mengakibatkan penignkatan koagulasi dan peningkatan thrombosit.
• Thrombosit juga berperan dalam stabilitas vaskular  penurunan thrombosit.
Ditambah dengan koagulopati yang disebabkan oleh virus.
• Terjadi disfungsi endothel.
 Manifestasi Klinis

• Disfungsi endotel vasculer :

• Petekie
• Memar
• Perdarahan mukosa
• Gusi berdarah
• Perdarahan saluran cera

• Tanda bahaya :
• Manifestasi klinis : 1. Nyeri perut
2. Muntah persisten
1. Demam bifasik 3. Akumulasi cairan yang dapat dilihat pada
2. Mual dan muntah pemeriksaan fisik
3. Nyeri supra orbita 4. Perdarahan mukosa
4. myalgia pada abdomen pada tendon 5. Letargi
5. Injeksi konjungtiva, fotofobia, bengkak. 6. Hepatomegali > 2cm
7. Peningkatan hematocrit bersamaan dengan
penunrunan thrombosit
Pemeriksaan laboratiorium

• Pemeriksaan laboratorium :
1. NS-1 (gold std) : mendeteksi antigen NS-1 pada hari 1 sd 8
2. IgM : terdeteksi mulai hari ke 3-5 meningkat sd 60 hari
3. IgG : terdeteksi pada hari ke 14 (primer), hari ke 2 (sekunder)
4. Leukosit : normal/leukopeni/leukositosis pada fase syok
5. Thrombosit : thrombositopenia pada hari 3-8
6. Hematokrit : peningkatan >20%
7. PT dan APTT : memanjang
8. Protein/albumin : hipoproteinemia  kebocoran plasma
9. SGOT/SGPT : meningkat
 Klasifikasi
DD Demam disertai dengan 2 Leukopenia, thrombositopeni Srologi dengue positif
atau lebih tanda : Tidak ditemukan perdarahan
1. Nyeri kepala (kebocoran plasma)
2. Nyeri retro-orbita
3. Myalgia
4. atralgia
DBD I Gejala diatas + uji Thrombositopenia
bendung (+) (<100.000/mikroliter)
Terdapat kebocoran plasma
DBD II Gejala diatas + Thrombositopenia
perdarahan spontan (<100.000/mikroliter)
Terdapat kebocoran plasma

DBD III Gejala diatas ditambah Thrombositopenia

kegagalan sirkulasi (akral (<100.000/mikroliter)
dingin + penurunan Terdapat kebocoran plasma
kesardaran).
DBD IV Syok berat + TD dan HR Thrombositopenia
tidak terukur (<100.000/mikroliter)
Terdapat kebocoran plasma
Tatalaksana
Tatalaksana II
Tatalaksana III
Tatalaksana IV
Tatalaksana V
TERIMAKASIH