Refleksi Kasus

RS Jiwa Prof. dr. Soerojo Magelang

Dessy Resandini
Thesar Waldi
Yessy Adhi Utami
Identitas Pasien
• Nama: An. N.A
• Tanggal Lahir: 23/01/2013
• Usia: 5 tahun 8 bulan
• Tempat tinggal: Temanggung
• Agama: Islam
• Tanggal Periksa: 7 September 2018
Riwayat Psikiatri
Allo Anamnesis
a. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit
Pasien dibawa ke RS Jiwa Prof. dr Soerojo Magelang untuk kontrol rutin
bulanan dan evaluasi terapi
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien adalah pasien rutin di Klinik Ayodya, RS Jiwa Prof. dr. Soerojo
Magelang. Pasien
c. Riwayat Gangguan
Sebelumnya
1. Psikiatri
• Pasien adalah pasien rutin di Klinik Kesehatan Anak dan Remaja
• Gejala muncul pertama kali ±2 minggu setelah pasien lahir; gejala
yang pertama kali muncul adalah pasien sangat rewel dan tidak tidur.
• Riwayat control terakhir tanggal 9 Agustus 2018
• Management:
• Fisioterapi
• Terapi Wicara
• Occupational Therapy
 Pasien dibawa ke RS Jiwa Prof. dr Soerojo
Gejala muncul pertama kali ±2 Magelang untuk kontrol rutin bulanan dan
Gejala evaluasi terapi 7 September 2018
minggu setelah pasien lahir; gejala
yang pertama kali muncul adalah
pasien sangat rewel dan tidak tidur.
Riwayat control terakhir
tanggal 9 Agustus 2018

23 Januari 2018

Fungsi
Sosial
Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak tunggal. Berdasarkan informasi dari ibu, beliau
mengandung pasien saat berusia 21 tahun. Kehamilan pasien
dikehendaki oleh kedua orang tua. Sewaktu hamil pasien, Ibu tidak
merasakan sakit yang serius – kesehatan fisik dan jiwa sewaktu
mengandung baik.

Pasien dilahirkan saat usia kandungan cukup bulan, melalui SC karena

air ketuban sudah habis dan bayi sudah tidak bergerak.
Saat lahir, pasien tidak menangis, kemudian dirawat di PICU selama 2
minggu. Saat dirawat, kesadaran pasien adalah coma. Berat lahir pasien
adalah 2100 gram

Gejala pertama kali terlihat saat pasien dibawa pulang oleh

keluarganya, ± 2 minggu setelah pasien lahir. Gejala yang pertama kali
muncul adalah rewel dan tidak tidur.

Pasien kemudian diketahui memiliki microcephaly saat berusia 3 bulan

Pasien minum ASI hingga usia 2 tahun

b. Masa Kanak Awal
Pasien dari lahir hingga usia 5 tahun 8 bulan ini tinggal dan dibesarkan
oleh kedua orang tua. Pasien diasuh secara sewajarnya. Pasien belum
sekolah hingga usia 5 tahun 8 bulan ini.
Riwayat Psikoseksual
Pasien dilahirkan sebagai anak laki-laki dan berpakaian selayaknya laki-
laki
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak tunggal. Ibu Pasien adalah seorang ibu rumah
tangga dan ayah pasien adalah seorang karyawan swasta. Pasien
diperhatikan dan diberikan kasih sayang yang cukup oleh keluarganya.
Genogram
Status Mental
A. Deskripsi Umum
• Identifikasi Pribadi:
Tampak seorang anak, 5 tahun, kesan lebih muda dari usia, rambut pendek
lurus, rawat diri baik
• Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien tampak tidak memperhatikan pemeriksa selama wawancara dengan
pandangan melihat ke segala arah. Pasien juga tampak lemas.
• Sikap terhadap Pemeriksa
Kurang kooperatif, hipoaktif
• Afek/ Mood:
Tidak dapat dinilai
• Pembicaraan
Pasien belum dapat berbicara, pasien hanya dapat mengeluarkan suara-suara
yang tidak membentuk kata
• Gangguan Persepsi
Tidak dapat dinilai
• Pikiran
• Bentuk pikir: autistic
• Isi Pikir: tidak dapat dinilai
• Progresi Pikir: tidak dapat dinilai
• Tingkat Kesadaran
• Neurologis: Compos Mentis
• Psikologis: Berkabut
• Orientasi
• Waktu: tidak dapat dinilai
• Tempat: tidak dapat dinilai
• Orang: tidak dapat dinilai
• Situasi: tidak dapat dinilai
• Daya Konsentrasi dan Perhatian
Sulit ditarik, sulit dicantum
• Hubungan Jiwa
Sulit
• Insight
Derajat I
Status Internus
• KU
tampak pria kesan lebih muda dari usia
• Bentuk badan
Under-weight
• Sistem kardiovaskular
S1S2 reguler; Gallop (-), murmur (-)
• Sistem respiratori
normal
• Sistem gastro
Bising Usus (+) 5x/menit, supel
• Sistem urogenital
normal
• Microcephaly
Status Neurologi

• M. Kranialis
normal
• Motorik
Kekuatan otot menurun
• Sensibilitas
Kemampuan sensoris menurun
• Refleks patologis
tidak ada
Pemeriksaan Laboratorium
• Tidak ada data
Diagnosis Banding
• F.73.1 - Retardasi mental sangat berat dengan hendaya perilaku yang
bermakna dan memerlukan perhatian atau terapi
• F.72.1 – Retardasi mental berat dengan hendaya perilaku yang
bermakna dan memerlukan perhatian atau terapi
Evaluasi Multiaksial
Axis I: -
Axis II: Retardasi Mental
Axis III: Microcephaly
Axis IV: tidak ada
Axis V: 20-11
Prognosis
Premorbid
• Riwayat penyakit dalam
keluarga: (-)  baik
• Dukungan keluarga: (+)  baik
• Status social ekonomi: cukup 
baik
Morbid
• Onset usia: muda  jelek
• Jenis penyakit: retardasi mental
berat  jelek
• Perjalanan penyakit: kronik 
jelek
Management
• Occupational Therapy
• Terapi Wicara
• Fisioterapi