MORNING REPORT JIWA

GANGGUAN CEMAS
MENYELURUH
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. N
 No. RM : xxxxxx
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 28 tahun
 Alamat : Camba
 Agama : Islam
 Status Perkawinan : Menikah
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Pekerjaan : IRT
 Tanggal Pemeriksaan : 10 Januari 2019
Laporan Psikiatri
 Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis,
dan alloanamnesis dari :
 Nama : Ny. N
 Umur : 26 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Camba
 
 Keluhan Utama:
- Perasaan cemas
 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

- Keluhan dan gejala

Pasien datang ke klinik Psikiatri RS Salewangeng
Maros dengan keluhan perasaan cemas, yang sudah
dirasakan sejak 8 tahun yang lalu. namun keluhan
tersebut memberat 3 bulan terakhir keluhan tersebut
disertai dengan keringat dingin dan sesak napas.
Lanjutan
pasien juga mengeluh sering sakit kepala. pasien
sering memikirkan hal-hal yang dilakukannya
setiap hari. Menurut pasien keluhan dirasakan
sepanjang hari mulai dari pagi sampai sore hari
bahkan saat menjelang tidur keluhan tersebut
muncul sehingga membuat pasien sulit tidur. Hal-
hal yang dipikirkan tersebut seperti sinetron yang
telah dia nonton, masalah tetangganya yang dia
dengar, anaknya yang pergi sekolah, bahkan
pasien mencemaskan hal – hal yang tidak
berhubungan dengan pasien.
Lanjutan
Awalnya keluhan cemas tersebut disertai dengan nyeri ulu
hati yang membuat pasien dibawa ke UGD dan dirawat oleh
dokter penyakit dalam selama 3 hari dan telah dilakukan
pemeriksaan dan didapatkan hasil dalam batas normal.
pasien mengatakan diberikan obat injeksi ranitidin dan
sucralfat namun pasien tidak mengalami perbaikan, sehingga
dokter penyakit dalam menyarankan untuk konsul ke bagian
psikiatri namun saat itu pasien sempat menolak, dikarenakan
pasien berpikir jika berobat di psikiatri adalah orang gila, dan
pasien takut tetangga pasien menganggap dirinya gila.
Namun karena keluhan tersebut sangat menganggu, akhirnya
menyetujui untuk berobat di bagian Psikiatri. Setelah berobat
2 bulan pasien merasa ada perbaikan.
Lanjutan
Menurut pasien keluhan ini pertama kali dirasakan setelah menikah.
Awal kenal pasien dengan suaminya di Mambi saat itu suami pasien
dinas di kampung tersebut. dan suami pasien langsung mengajak
pasien untuk menikah yang langsung pasien setujui tanpa
mempertimbangkan hal yang lain. dikarenakan pasien ingin keluar
dari kampung halamannya dikarenakan ada trauma masa kecilnya.
orang tua dari pasien pun menyetujui pilihan pasien untuk menikah.
dan akhirnya pasien ikut dengan suaminya tinggal di makassar. Pasien
baru mengetahui sifat dari suaminya yang kurang perhatian dan
setiap dimintakan pendapat selalu merespon dengan cuek. berbeda
dengan sifat pasien sendiri yang selalu ingin bercerita. hal ini membuat
pasien hanya memendamnya dan memilih tidak menceritakan kepada
siapapun. Jika pasien mengalami masalah keluarga dengan suami
pasien, pun juga menyimpannya dan tidak pernah bercerita dengan
orang tua pasien maupun teman-temannya.
Lanjutan
sejak mengalami keluhan tersebut pasien
menjadi sulit melakukan pekerjaannya sehari-
hari menjadi ibu rumah tangga, dan juga pasien
sulit menikmati waktu bersantainya dikarenakan
mencemaskan hal-hal yang tidak penting.
o Hendaya Fungsi

Hendaya bidang sosial : tidak ada

Hendaya aspek pekerjaan : ada
Hendaya waktu senggang : ada
 - Faktor stressor psikososial
Tidak ditemukan stressor psikososial
- Hubungan gangguan sekarang dengan
gangguan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya.
Riwayat penyakit : tidak ada
Riwayat trauma : tidak ada
Riwayat kejang : tidak ada
Riwayat NAPZA : tidak ada
 Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Tidak ditemukan gangguan psikiatri sebelumnya 
 Riwayat Kehidupan Pribadi

- Riwayat Prenatal dan Perinatal (0 – 1 tahun)

Pasien lahir normal dirumah di bantu oleh dukun
beranak. Lahir cukup bulan dan tidak ditemukan
adanya cacat lahir ataupun kelainan bawaan, berat
badan lahir tidak diketahui. Selama masa
kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien
mendapat ASI cukup. Pasien tumbuh dan
berkembang dengan baik.
- Riwayat Masa Kanak Awal (1 – 3 tahun)
Tumbuh kembang pasien normal seperti anak lain seusianya.
Pasien tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangan.

- Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( 4 – 11 tahun )

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya.

- Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (usia 12 – 18 tahun)

Pasien melanjutkan sekolahnya ke jenjang SMP dan
menyelesaikannya selama 3 tahun. Kemudian melanjutkan ke
jenjang SMA selama 3 tahun.
 - Riwayat Masa Dewasa
>Riwayat Pekerjaan
>Pasien merupakan seorang ibu
rumah tangga
- Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pada usia 29 tahun dan
saat ini memiliki 2 orang anak perempuan.
 Riwayat Kehidupan Keluarga
Anak ke 3 dari 4 bersaudara. (♂,♂,♀,♂). Hubungan dengan
keluarga baik, riwayat keluhan yang sama tidak ada.

 Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama suami beserta 2 anaknya.
dan adik laki-laki pasien.

 Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien sekarang menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan
membutuhkan pengobatatan, pasien juga memiliki motivasi
untuk sembuh.
Pemeriksaan Fisik dan
Neurologi
 Status Internus
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital

- Tekanan darah : 120//80 mmHg

- Nadi : 86x/menit
- Suhu : 36,5 °C
- Pernapasan : 22x/menit
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus,
ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.
  Status Neurologi
 GCS : E M V
4 6 5
 Rangsang meningeal : tidak dilakukan
- Tanda ekstrapiramidal
- Tremor tangan : tidak ada
- Cara berjalan : normal
- Bradikinesia (-)
- Rigiditas (-)
- Keseimbangan : baik
 Sistem saraf motorik dan sensorik dalam batas normal
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
  Deskripsi umum
-Penampilan : seorang perempuan, menggunakan
baju gamis biru dan kerudung hitam, wajah tampak
sesuai umur (26 tahun), perawakan tubuh kurus,
kulit putih, perawatan diri kesan cukup.
- Kesadaran : baik
- Kontak: (+)
-Perilaku dan aktifitas psikomotor : tenang
-Pembicaraan :a.spontan, b.lancar, c. tenang,
-Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif
 Keadaan afektif
- Mood : cemas
- Afek : sesuai
- Empati : dapat dirabarasakan

 Fungsi Intelektual (Kognitif)

- Taraf pendidikan : sesuai
- Daya Konsentrasi : cukup
- Orientasi
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik 
 Daya ingat

- Jangka panjang : baik

- Jangka pendek : baik
- Jangka segera : baik
- Pikiran abstrak : baik
- Bakat Kreatif : tidak ada
- Kemampuan menolong diri sendiri : baik
  Gangguan Persepsi dan Pengalaman Diri
 Halusinasi
Visual : tidak ada
Auditorik : tidak ada
- Ilusi :tidak ada
- Depersonalisasi :tidak ada
 Derealisasi :tidak ada
 Proses Berfikir
- Arus Pikiran :
Produktivitas : cukup
Kontuinitas : relevan, koheren
 Isi pikiran

- Preokupasi : tidak ada

- Gangguan isi pikir : tidak ada
 Pengendalian Impuls : baik
LANJUTAN
 Daya Nilai
- Norma Sosial : baik
- Uji Daya Nilai : baik
- Penilaian Realitas : baik
 Tilikan :
Derajat 6 (menyadari sepenuhnya tentang
situasi penyakitnya dan ada keinginan untuk
sembuh).
 Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya
IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
1. Pasien perempuan usia 26 tahun datang dengan keluhan perasaan
cemas
2. Berawal dari sejak ±8 tahun yang lalu dan memberat 3 bulan terakhir.
3. Perasaan cemas dirasakan sepanjang hari dari pagi sampai sore hari
bahkan menjelang tidur.
4. perasaan cemas yang muncul tersebut tidak terbatas pada situasi
keadaan tertentu saja dan bersifat free floating (mengambang).
5. Keluhan tersebut juga disertai dengan ketegangan motorik seperti
sakit kepala, dan overaktivitas otonom yaitu sesak napas dan
keringat dingin.
6. Keluhan tersebut yang membuat pasien sulit melakukan aktivitas
sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan tidak dapat bersantai.
7. Mood cemas, afek sesuai dan empati dapat dirabarasakan.
8. Proses pikir produktivitas cukup, kontinuitas baik
 EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I:
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala yang bermakna berupa
perasaan cemas sejak didiagnosis penyakit ginjal. Keadaan ini mengakibatkan
pasien merasa terganggu (distress), dan sulit melakukan pekerjaannya
(disability). Oleh karena itu pasien digolongkan sebagai gangguan jiwa. Dari
pemeriksaan fisik, tanda-tanda disfungsi otak sehingga digolongkan sebagai
gangguan jiwa non-organik .Pasien tidak mengalami hendaya berat dalam
menilai realita sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non-psikotik. Dari
autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala anxietas
berupa ketakutan dan kecemasan jika terjadi sesuatu pada diri pasien karena
penyakitnya, ketegangan motorik berupa kegelisahan dan sakit kepala,
overaktivitas otonomik berupa tangan dan kaki berkeringat, jantung berdebar-
debar, dan sesak napas. Gejala – gejala tersebut hampir dialami setiap hari
selama kurang lebih 8 tahun terakhir yang tidak menonjol pada situasi tertentu
saja (“free floating” atau “mengambang”), maka berdasarkan PPDGJ III,
pasien ini digolongkan sebagai Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
 Aksis II
- Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian
 Aksis III
- Tidak ditemukan penyakit medik umum
 Aksis IV
- Stressor psikososial : masalah keluarga
 Aksis V
- Pada pasien didapatkan gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik, maka pada aksis V didapatkan Global Assesment
of Function (GAF) Scale 70-61.
DAFTAR MASALAH
  Organobiologik
- Ketidakseimbangan neurotransmitter
 Psikologi

- ketakutan dan kecemasan yang dirasakan

hampir sepanjang hari ketegangan motorik
berupa kegelisahan dan sakit
kepala,overaktivitas otonomik berupa tangan
dan kaki berkeringat,sesak napas. sehingga
pasien membutuhkan psikoterapi.
PROGNOSIS
 Dari hasil alloanamnesis, didapatkan keadaan-
keadaan berikut ini
Prognosis :Dubia
 Faktor yang mempengaruhi:
Keinginan pasien untuk sembuh.
Rencana Terapi
  Farmakoterapi
- Clobazam 10mg 1/2-0-1/2
- Nopres 20 mg 1-0-0
 Psikoterapi
- Suportif
Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat
membantu pasien dalam memahami dan menghadapi
penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian
mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama
pengobatan, serta memotivasi pasien supaya mau minum
obat secara teratur.
 Ventilasi
- Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
 Konseling
- Membantu pasien untuk dapat merubah keyakinan pasien yang
negative, irrasional dan mengalami penyimpangan (distorsi) menjadi
positif dan rasional sehingga secara bertahap mempunyai reaksi somatic
dan perilaku yang lebih sehat dan normal. Memberikan penjelasan dan
pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami
kondisi dirinya, dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi
pasien agar tetap minum obat secara teratur.
FOLLOW UP

 Memantau keadaan umum pasien serta

perkembangan penyakitnya, serta menilai
efektifitas terapi dan kemungkinan terjadinya
efek samping dari obat yang diberikan.
 TERIMA KASIHHHH