PENGKAJIAN KEPERAWATAN LUKA 2023 Fixx

PENGKAJIANKEPERAWATANLUKA
IdentitasPasien
Nama : Tn ‘’T’’ No.Registrasi :

JenisKelamin/Usia : Laki-laki/50Thn No.Hp :085333582485
Pendidikan/Pekerjaan : Smp/Nelayan Agama :Islam
Alamat : PadakKayangan TanggalMasuk :
IdentitasPenangungJawab
Nama : Ny ‘’R’’ Pekerjaan :IbuRumahTangga

JenisKelamin/Usia : Perempuan/48 Hubungandengan :Istri
Thn
Klien
Alamat : PadakKayangan No.Hp  :085333582485
DeskripsiLuka
1. TipeLuka
Dekubitus DiabetikBulla LukaAbrasi Arterial

DiabetikNeuropati Diabetikinjury LukaTusuk Venous
Diabetikvenous Burger LukaGigitan Dehisensi
DiabetikArterial LukaBakar LukaTetanus Eviserasi
DiabetikFurunkel LukaTembak Fistula lukadecubitus
DiabetikIskemik LukaLaserasi LukaKanker Stevenjonsen
 DiabetikMix IngrowingNail Postoperasi Degloving
Gasgangrene Ektravasasi Stoma Atipikal
Catatan:
2. LokasiLuka
KlinikAl-Muchlisin_PengkajianKeperawatanLukaModern_2023
3. LuasLuka
Lebar : 9_Cm Panjang : 14_Cm

Undermining : _CmArahJam _ Tuneling : _Cmarahjam_
Sinus : _Cm
denganmenghubungkan:
_
Catatan:
4. KedalamanLuka,danDerajatLuka
Epidermis DerajatI Catatan

:
Dermis DerajatII
Subkutan DerajatIII
 Tendon/otot  DerajatIV
Tulang Unstage
5. WoundBed
Eskar/nekrotik 5%
Slought 10%
Granulasi 35%
Epitelisasi 50%
Total 100%
6. Wound Edge(Tepi luka)
Maserasi Rolled/lingking Catatan

:
Hyperkeratosis Kontraksi
Tidakjelas Epibole
Tidakmenyatu Redring
 Pale(Pucat) Damage
Crust(Kerak)
7. Periwound(SekitarLuka)
 Maserasi Kering/bersisik Catatan

:
Selulitis Ruam
Eritema Odema
8. CairanLuka
BauLuka JenisEksudat MoistureBalance

Verystrong Serosa(bening) Sangatbasah
Strong Sanguineous(darahsegar) Basah
Moderate  Serosanguineous(darahmerah  Lembab
pucat/muda)
 Slought Purulen(warnacoklat,hijau,kuning) Kering
Noodor Hemopurulen(darahbercampurnanah)
Hemoragik
Catatan:
9. KondisiLuka:
 Bersih Akut
Kotor Kronis
Infeksi
10. TandainfeksidanWoundKontinum
Kontaminasi
 Kolonisasi(biofilm)
KritikalKolonisasi(Nyeri,kemerahanpadaareasekitarluka,hangat,odema,adanya
cairanmenunjukanperadangan,demam,lukadelayhealing,bleedy,purulent,odor)
InfeksiSistemik(sangateksudatif,infeksi,sloughthijau,luekositosis,tandasepsis)
11. Nyeri :
12. PemeriksaanPendukung
1.TTV Suhu: 36.5oC RR:18 x/menit

Nadi:88x/menit TD:110/70 MMHG
2. Keadaan umum : Sedang
3. Kesadaran : Compos Mentis
4. Riwayat pengobatan : Minum obat rutin (Metformin 2 x 500mg
Sebelum makan, Gliben 1 x 5 mg, Arkavit 1 x 1, Albumin 1 x 500mg
5. Status nutrisi : Adequat
6. Pemeriksaan penujang : GDS : 266 mg/dL
INSTRUMEN PENGKAJIAN LUKA WINERS SCALE
TGL TGL TGL TGL
ITEM PENGKAJIAN
04- 07- 10- 13-
Juli- Juli- Juli- Juli2023
2023 2023 2023
1.UKURAN LUKA 1=PXL<4 CM
2=PXL4<16 CM
3 =PXL 16<36 CM 2 2 2 2
4 =PXL 36<80 CM
5=PXL >80 CM
2. KEDALAMAN 1 = stage
2 = stage 2
3= stage 3 4 4 4 4
4 =stage 4
5 =nekrosis wound
3 TEPI LUKA 1 = samartidakterlihatjelas
2 batastepiterlihat,
menyatudengandasarluka
3= jelas, tidakmenyatudengan
dasarluka
4= jelas, 2 2 2 2
tidakmenyatudengandasarluka,
tebal
5= jelas, fibrotic,
paruttebal/hyperkeratonic
4. GOA 1 = tidakada
2 = goa < 2 cm di area manapun
3-goa 2-4 cm <50% di
pinggirluka
4 = goa 2-4cm >50% di
pinggirluka
1 1 1 1
5=goa > 4 cm di area manapun
5. TIPE EKSUDAT 1=tidakada
2 = bloody
3= serosasanguineous
4 = serous 3 3 2 2
5 = purulent
6. JUMLAH 1=kering
EKSUDAT 2= moist
3= sedikit 4 3 2 2
4= sedang
5= banyak
7. WARNA 1=pink atau normal

KULIT SEKITAR 2= merahterangjikaditekan
LUKA 3=
putihataupucatatauhipopigmentas
i 3 3 2 2
4=merahgelap.
5= hitamatauhyperpigmantasi
8. JARINGAN 1= no swelling atau edema

YANG EDEMA 2 = non pitting edema < 4 cm di
sekitarluka
3 = non pitting edema > 4 cm 1 1 1 1
disekitarluka 4 pitting edema <4
cm di
9. JARINAGAN 1=kulit utuhatau stage 1

EKSUDAT 2=tearang 100%
jaringangranulasi
3=terang 50% jaringangranulasi 3 3 2 2
4=Granulasi 50%
5=Tidakadajaringangranulasi
10. EPITELISASI 1=100% Epitelisasi

2=75%-100% Epitelisasi
3=50%-75% Epitelisasi 4 3 2 2
4=25%-50% Epitelisasi
5=<25% Epitelisasi
SKOR TOTAL 27 25 19 19
PARAF DAN
NAMA PETUGAS
STATUSKONDISI
1 30 55
LUKA
TISSU WOUNDRE WOUNDDE
EHEA GENERATI GENERATI
LTH ON ON
(BeriTanda“X”DanTanggal Pada Status KondisiLuka)

Note:
Instrument Ini Diisi Tiap 2 Minggu Sekali Atau Bila Ada Perubahan Signifikan Pada Luka.
RESUME:
1. Tanggal 4/7/2023, Dari total skor pengkajian luka dengan metode Winner Scale total skor di
dapatkan = 27. Perkiraan rawat luka 6 Minggu.
dapatkan = 25. Perkiraan rawat luka 6 Minggu.
dapatkan = 19 Perkiraan rawat luka 4 Minggu.
dapatkan = 19 Perkiraan rawat luka 4 Minggu.
NAMA : Tn. T
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA
USIA : 50 Th
JK : Laki-laki
TGL DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

4/7/
Tujuan RencnaTindakan
2023
1 Gangguan Integritas Setelah di lakukan Manajemen TIME 1. Mencuci tangan sebelum S :
Kulit/Jaringan Asuhan Keperawatan (Tisue Management, kontak dengan pasien Pasien mengatakan nyeri
Luka dengan konsep Inflamasi and Infection 2. Memakai APD sarung pada luka.
2 Resiko Infeksi Moist Wound Healing Control, Moisture tangan dan celmek O:
Zink Cream/Nufagro Balance, Epitelial Edge) 3. Mencuci luka dengan K/U : Sedang
3 Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Haz Di harapkan 1. Cuci taangan sebelum cairan NaCL dan sabun GCS : 15 (Compos Mentis)
masalah teratasi dengan kontak dan setelah luka Nufagro Luka Grade 4, Luas Luka P
kriteria hasil : kontak dengan 4. Mengkaji karakteristik = 14 cm L: 9 cm, Batas Tepi
1. Kerusakan jaringan pasien dan luka terlihat menyatu dengan tepi
menurun lingkungan Hasil : Luka Grade 4, luka, Tidak ada Gua, Tipe
2. Kerusakan lapisan 2. Pakai APD (Sarung Luas Luka P = 19 cm L: Eksudat Serosasanguineous,
kulit membaik tangan, Celmek) 9 cm, Batas Tepi terlihat Jumlah Eksudat Sedang
3. Infeksi menurun 3. Cuci luka dengan menyatu dengan tepi Warna kulit sekitar luka:
4. Nyeri menurun cairan antiseptik yang luka, Tidak ada Gua, Putih atau pucat
non toksik Tipe Eksudat (hipopygments), Tidak ada
4. Kaji karakteristik Serosasanguineous, Edema, Jaringan Granulasi
luka : luas, grade, Jumlah Eksedat Sedang Terang 50%, Epitelisasi 25-
warna, kulit sekitar Warna kulit sekitar luka: 50%.
luka, dll Putih atau pucat Dari total skor pengkajian
5. Buang jaringan mati (hipopygments), Tidak luka menggunakan Winner
6. Pilih balutan yang ada Edema, Jaringan Scale di dapatkan skor = 27,
sesuai dengan kondisi Granulasi Terang 50%, Perkiraan rawat luka 6
luka. Epitelisasi 25-50% Minggu.
7. Ajarkan tekhnik 5. Membuang jaringan
distraksi dan relaksasi mati di sekitar luka A:
nafas dalam apabila menggunakan pinset Masalah Gangguan
dirasakan nyeri cirugis dan gunting Integritas Kulit/Jaringan
8. Jelaskan pada pasien steril. belum teratasi.
terkait kondisi luka Hasil : Pasien Masalah Resiko Infeksi
dan jadwal perawatan mengatakan merasa belum teratasi
selanjutnya nyeri di luka Masalah Gangguan Rasa
9. Jelaskan diit makanan 6. Memilih balutan yang Nyaman Nyeri teratasi .
sesuai dengan kondisi P :
luka. Lanjutkan Intervensi
Hasil : Metcovazinsalep, Manajemen TIME (Tisue
Nufagro Haz, Management, Inflamasi and
Gemge/Melolin. Foam Infection Control, Moisture
dressing, Alginate Balance, Epitelial Edge).
dressing, Orthopedic
wound, Cohesive
bandage.
7. Mengajarkan tekhnik
relaksai nafas dalam dan
mengmutarkan Tilawatil
Al- Qur’an MP3.
Hasil : Pasien
mengatakan merasa
lebih nyaman.
8. Menjelaskan kondisi
luka pada pasien
Hasil : Pasien dan
keluarga banyak
bertanya mengenai
kondisi luka
NAMA : Tn. T
USIA : 50 Th
ASUHANKEPERAWATANLUKA
JK : Laki-laki

7/7/
2023
masalah teratasi dengan kontak dan setelah luka Nufagro Wound : Luka Grade 4, Luas
kriteria hasil : kontak dengan 4. Mengkaji karakteristik Luka P = 14 cm L: 9 cm,
1. Kerusakan jaringan pasien dan luka Batas Tepi terlihat menyatu
menurun lingkungan Hasil : Luka Grade 4, dengan tepi luka, Tidak ada
2. Kerusakan lapisan 2. Pakai APD (Sarung Luas Luka P = 14 cm L: Gua, Tipe Eksudat
kulit membaik tangan, Celmek) 9 cm, Batas Tepi terlihat Serosasanguineous, Jumlah
3. Infeksi menurun 3. Cuci luka dengan menyatu dengan tepi Eksudat Sedikit
4. Nyeri menurun cairan antiseptik yang luka, Tidak ada Gua, Warna kulit sekitar luka:
non toksik Tipe Eksudat Putih atau pucat
4. Kaji karakteristik Serosasanguineous, (hipopygments), Tidak ada
luka : luas, grade, Jumlah Eksudat Sedikit Edema, Jaringan Granulasi
warna, kulit sekitar Warna kulit sekitar luka: Terang 50%, Epitelisasi 50-
luka, dll Putih atau pucat 75%.
5. Buang jaringan mati (hipopygments), Tidak Dari total skor pengkajian
6. Pilih balutan yang ada Edema, Jaringan luka menggunakan Winner
sesuai dengan kondisi Granulasi Terang 50%, Scale di dapatkan skor = 25,
luka. Epitelisasi 50-75% Perkiraan rawat luka 6
7. Ajarkan tekhnik 5. Membuang jaringan Minggu.
distraksi dan relaksasi mati di sekitar luka A:
nafas dalam apabila menggunakan pinset Masalah Gangguan
dirasakan nyeri cirugis dan gunting Integritas Kulit/Jaringan
8. Jelaskan pada pasien steril. belum teratasi.
terkait kondisi luka Hasil : Pasien Masalah Resiko Infeksi
dan jadwal perawatan mengatakan merasa belum teratasi
selanjutnya nyeri di luka Masalah Gangguan Rasa
6. Memilih balutan yang Nyaman Nyeri teratasi .
sesuai dengan kondisi P :
wound, Elastic Perban
Al- Qur’an MP3.
Hasil : Pasien
mengatakan merasa
lebih nyaman.
luka pada pasien dan
jadwal perawatan
selanjutnya
Hasil : Pasien dan
keluarga banyak
bertanya mengenai
kondisi luka
NAMA : Tn. T
ASUHANKEPERAWATANLUKA USIA : 50 Th
JK : Laki-laki

10/7/
2023
masalah teratasi dengan kontak dan setelah luka Nufagro Wound : Luka Grade 4, Luas
kriteria hasil : kontak dengan 4. Mengkaji karakteristik Luka P = 11 cm L: 8 cm,
1. Kerusakan jaringan pasien dan luka Batas Tepi terlihat menyatu
menurun lingkungan Hasil : Luka Grade 4, dengan tepi luka, Tidak ada
2. Kerusakan lapisan 2. Pakai APD (Sarung Luas Luka P = 11 cm L: Gua, Tipe Eksudat Bloody,
kulit membaik tangan, Celmek) 8 cm, Batas Tepi terlihat Jumlah Eksudat Moist,
3. Infeksi menurun 3. Cuci luka dengan menyatu dengan tepi Warna kulit sekitar luka:
4. Nyeri menurun cairan antiseptik yang luka, Tidak ada Gua, Merah terang jika di tekan,
non toksik Tipe Eksudat Bloody, Tidak ada Edema, Jaringan
4. Kaji karakteristik Jumlah Eksudat Moist, Granulasi Terang 100%,
luka : luas, grade, Warna kulit sekitar luka: Epitelisasi 75-100%.
warna, kulit sekitar Merah terang jika di Dari total skor pengkajian
luka, dll tekan, Tidak ada Edema, luka menggunakan Winner
5. Buang jaringan mati Jaringan Granulasi Scale di dapatkan skor = 19,
6. Pilih balutan yang Terang 100%, Perkiraan rawat luka 4
sesuai dengan kondisi Epitelisasi 75-100%. Minggu.
luka. 5. Membuang jaringan
7. Ajarkan tekhnik mati di sekitar luka A:
distraksi dan relaksasi menggunakan pinset Masalah Gangguan
nafas dalam apabila cirugis dan gunting Integritas Kulit/Jaringan
dirasakan nyeri steril. belum teratasi.
8. Jelaskan pada pasien Hasil : Pasien Masalah Resiko Infeksi
terkait kondisi luka mengatakan merasa belum teratasi
dan perawatan luka nyeri di luka Masalah Gangguan Rasa
selanjutnya 6. Memilih balutan yang Nyaman Nyeri teratasi .
9. Jelaskan diit makanan sesuai dengan kondisi P :
wound, Elastic Perban.
Al- Qur’an MP3.
Hasil : Pasien
mengatakan merasa
lebih nyaman.
luka pada pasien
Hasil : Pasien dan
keluarga banyak
bertanya mengenai
kondisi luka
NAMA : Tn. T
USIA : 50 Th
ASUHANKEPERAWATANLUKA JK : Laki-laki

14/7/
2023
Kulit/Jaringan Asuhan Keperawatan (Manajemen TIME (Tisue kontak dengan pasien Pasien mengatakan nyeri
Luka dengan konsep Management, Inflamasi 2. Memakai APD sarung pada luka.
2 Resiko Infeksi Moist Wound Healing and Infection Control, tangan dan celmek O:
Zink Cream/Nufagro Moisture Balance, 3. Mencuci luka dengan K/U : Sedang
3 Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Haz Di harapkan Epitelial Edge)) cairan NaCL dan sabun GCS : 15 (Compos Mentis)
masalah teratasi dengan 1. Cuci taangan sebelum luka Nufagro Wound : Luka Grade 4, Luas
kriteria hasil : kontak dan setelah 4. Mengkaji karakteristik Luka P = 10 cm L: 8 cm,
1. Kerusakan jaringan kontak dengan luka Batas Tepi terlihat menyatu
menurun pasien dan Hasil : Luka Grade 4, dengan tepi luka, Tidak ada
2. Kerusakan lapisan lingkungan Luas Luka P = 10 cm L: Gua, Tipe Eksudat Bloody,
kulit membaik 2. Pakai APD (Sarung 8 cm, Batas Tepi terlihat Jumlah Eksudat Moist,
3. Infeksi menurun tangan, Celmek) menyatu dengan tepi Warna kulit sekitar luka:
4. Nyeri menurun 3. Cuci luka dengan luka, Tidak ada Gua, Merah terang jika di tekan,
cairan antiseptik yang Tipe Eksudat Tidak ada Edema, Jaringan
non toksik Serosasanguineous, Granulasi Terang 100%,
4. Kaji karakteristik Jumlah Eksedat Sedang Epitelisasi 75-100%.
luka : luas, grade, Warna kulit sekitar luka: Dari total skor pengkajian
warna, kulit sekitar Putih atau pucat luka menggunakan Winner
luka, dll (hipopygments), Tidak Scale di dapatkan skor = 19,
5. Buang jaringan mati ada Edema, Jaringan Perkiraan rawat luka 4
6. Pilih balutan yang Granulasi Terang 50%, Minggu.
sesuai dengan kondisi Epitelisasi 25-50%
luka. 5. Membuang jaringan A:
7. Ajarkan tekhnik mati di sekitar luka Masalah Gangguan
distraksi dan relaksasi menggunakan pinset Integritas Kulit/Jaringan
nafas dalam apabila cirugis dan gunting belum teratasi.
dirasakan nyeri steril. Masalah Resiko Infeksi
8. Jelaskan pada pasien Hasil : Pasien belum teratasi
terkait kondisi luka mengatakan merasa Masalah Gangguan Rasa
dan jadwal perawatan nyeri di luka Nyaman Nyeri teratasi .
selanjutnya 6. Memilih balutan yang P :
9. Jelaskan diit makanan sesuai dengan kondisi Lanjutkan Intervensi
luka. Manajemen TIME (Tisue
Hasil : Metcovazinsalep, Management, Inflamasi and
Nufagro Haz, Infection Control, Moisture
Gemge/Melolin. Foam Balance, Epitelial Edge).
dressing, Alginate
wound, Elastic Perban.
Al- Qur’an MP3.
Hasil : Pasien
mengatakan merasa
lebih nyaman.
luka pada pasien
Hasil : Pasien dan
keluarga banyak
bertanya mengenai
kondisi luka
*) coretyangtidakperlu

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LUKA 2023 Fixx

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LUKA 2023 Fixx

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIANKEPERAWATANLUKA

Nama : Tn ‘’T’’ No.Registrasi :

Nama : Ny ‘’R’’ Pekerjaan :IbuRumahTangga

Dekubitus DiabetikBulla LukaAbrasi Arterial

Lebar : 9_Cm Panjang : 14_Cm

Epidermis DerajatI Catatan

6. Wound Edge(Tepi luka)

Maserasi Rolled/lingking Catatan

 Maserasi Kering/bersisik Catatan

BauLuka JenisEksudat MoistureBalance

1.TTV Suhu: 36.5oC RR:18 x/menit

TGL TGL TGL TGL

1.UKURAN LUKA 1=PXL<4 CM

3 TEPI LUKA 1 = samartidakterlihatjelas

7. WARNA 1=pink atau normal

8. JARINGAN 1= no swelling atau edema

9. JARINAGAN 1=kulit utuhatau stage 1

10. EPITELISASI 1=100% Epitelisasi

(BeriTanda“X”DanTanggal Pada Status KondisiLuka)

TGL DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

TGL DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

TGL DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

TGL DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Anda mungkin juga menyukai