Asuhan Keperawatan

Gawat Darurat
Pasien Luka Bakar

Disusuh Oleh :
Alwi Siddiq Ahmadi
Dea Apriliya Anastasya Mano
Nurfaizah Latif
• Luka bakar adalah cedera yang terjadi dari
kontak langsung ataupun paparan terhadap
sumber panas, kimia, listrik atau radiasi
(Joyce M. Black, 2009).
 Klasifikasi Luka Bakar Selengkapnya

• Thermal Burn :
gas, cairan, bahan padat, cair bersuhu tingi
• Chemical Burn :
bahan kimia (asam atau alkali) yang dapat
menyebabkan luka bakar
• Electrical Burn :
arus listrik, ledakan akibat kerusakan listrik
• Radiation Injury :
paparan sumber radioaktif.
 Derajat Luka Bakar

• Luka Bakar Derajat 1 (Superficial burn)

Hanya mempengaruhi epidermis atau lapisan kulit luar. secara klinis
tantanya berupa kulit tampak merah, kering, terasa sakit

• Luka Bakar Derajat 2 (Superficial partial-thickness burn)

Luka bakar tingkat sedang. Terjadi pada bagian epidermis dan sebagian
lapisan dermis kulit (lapisan yang lebih dalam)

• Luka Bakar Derajat 3 (Full thickness burn)

Kerusakan jaringan mengenai seluruh lapisan epidermis dan dermis, atau
lebih dalam lagi.
 Pertolongan Pertama/Pra Hospital
Berdasarkan buku self help emergency (panduan pertama pada kecelakaan),
pertolongan pertama pada pasien luka bakar antara lain :

Hilangkan Penyebab Luka Bakar dan jauhi sumber api

Siram dengan air dingin (bukan air es) 5 – 10 menit

Pastikan 3 A (Aman diri, Aman Pasien, Aman Lingkungan) Sebelum menolong

Gunakan APD untuk menolong korban yang terkena radiasi dll.

Awasi tingkat kesadaran pasien dan segera panggil bantuan. (atau aktifkan SPGDT
dengan cara menghubungi nomor : 119)

Jika ada tanda Cardiac Arest segera lakukan CPR

 Pertolongan Pertama/Pra Hospital
Bebaskan luka dari pakaian yang menutupi. (Jika pakaian menempel, jangan
dilepaskan, gunting bagian pakaian disekitar luka)

Bila kulit pasien melepuh, jangan dipecah, perthankan kantong cairannya tetap utuh

Jangan diolesi odol, mentega, minyak, kecap atau yang lain agar tidak beresiko
memperparah luka bakar.
 Asuhan Keperawatan
Catatan :
Fokus utama pada penanganan adalah, tidak
melakukan tindakan apapun sampai seluruh
kondisi yang mencancam nyawa telah
dilakukan penanganan.
 Tahap Pengkajian
1. Identitas Klien
• Nama
• Umum
• Jenis Kelamin
• Status Perkawinan
• Agama
• Suku Bangsa
• Pekerjaan
• Tanggal Masuk
 Primary Survey
1. Triage : Merah/Hijau/Kuning
2. Airway : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Obstruksi
Jalan Nafas
3. Breathing : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Hambatan
Upaya Nafas
4. Circulation :
- Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Kerusakan Pembuluh Darah, -
- Hipovolemia b.d Penurunan Cairan Intravascular

5. Disability : Resiko Syok b.d Hipoksia,

Hipovolemia
 Triage Luka Bakar

• Merah :
Luka bakar parsial dan penuh 20% - 60% Permukaan tubuh

• Kuning :
Luka bakar parsial dan penuh 10% - 20% Permukaan tubuh

• Merah :
Luka Bakar Ringan
 Secondary Survey
1. Eksposure : Bebaskan pakaian pasien agar tidak menutupi
luka
2. Periksa TTV secara lengkap
3. Fasilitasi Kehadiran Keluarga
4. Kaji Skala Nyeri Pasien
5. Berikan Penguatan Secara Verbal
6. Kontrol Nyeri (RICE)
7. Berikan anti nyeri (Jika Nyeri tdk tertahankan)
 Secondary Survey (System yang terkait)

a. Kepala :
b. Mata :
c. Hidung :
d. Telinga :
e. Mulut :
f. Leher :
g. Thorax :
h. Kardiavaskular :
i. Abdomen :
j. Ekstermitas :
 Rule of Nine
• Digunakan sebagai alat untuk memperkirakan ukuan
luka bkar yang cepat
Adapun bagian-bagiannya :

1. kepala = 9%
2. ekstermitas atas kanan = 9%
3. ekstermitas atas kiri = 9%
4. dada = 9%
5. perut = 9%
6. punggung = 18%
7. perineum = 1%
8. ekstermitas bawah kanan = 18%
9. ekstermitas bawah kiri = 18%
Rule of Nine
 Tahap Evaluasi (S.O.A.P)
• S (Data Subjektif) :
- Keluarga paisen mengatakan pasien terkena tumpahan
minyak panas
- Pasien tampak gelisah, meringis. Dst.
• O (Data Subjektif) :
- Luka Bakar derajat III pada area ekstermitas atas,
thoraks, dan pada wajah. Dst.
 Tahap Evaluasi (S.O.A.P)
• A (Analisis/Assessment) :
Kesimpulan berdasarkan data subjektif dan data objektif

• P (Perencanaan) :
Rencana Asuhan Keperawatan yang akan diberikan
Concept Map
Pasien terpapar bahan
bahan kimia, Radiasi, Benda Kerusakan pada kulit akibat
Panas/Bersuhu Tinggi paparan suhu tinggi

Luka Bakar

Luka Bakar Inhalasi Kerusakan Jaringan di Kulit Kerusakan pembuluh kapiler Menyebabkan kulit melepuh

Kerusakan mukosa pada

Kerusakan
Kerusakan
Penguapan Meningkat Kerusakan sel darah, dan Kerusakan Kulit/Jaringan
Kulit/Jaringan pada
pada
Airway area
darah keluar melalui kapiler area luka
luka
yang terluka
Oedema Laring Peningkatan Pembuluh darah Dx : Gangguan Integritas
Kapiler Kulit/Jaringan
Jumlah Sel darah merah
menurun
Obstruksi jalan nafas
Ekstravasasi Cairan Intervensi
Intervensi ::
Penurunan Konsentrasi -- MEBO/MEBT
MEBO/MEBT
Kegagalan respirasi Hemoglobin
Tekanan Onkotik Menurun -- Skin
Skin Grafting
Grafting &
& Escharotomy
Escharotomy

Dx : Ketidakefektivan Perfusi
Dx : Ketidakefektifan Perifer
Bersihan Jalan Nafas
Cairan Intravaskuler Memicu
Memicu Pelepasan
Pelepasan Mediator
Mediator
Menurun Kimia
Kimia
Intervensi :
Intervensi :
Pemberian Produk Darah Nyeri
Nyeri Dipersepsikan
Dipersepsikan di
di
Intubasi Endotracheal Dx : Hipovolemia
hipotalamus
hipotalamus
Pemberian O2/Terapi O2

Intervensi: Dx : Nyeri Akut

Resusitasi Cairan
Intervensi :

Pemberian Analgesik
 Diagnosa & Intervensi

Dx : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Dx : Hipovolemia

Intervensi : Intervensi :
Intubasi Endotracheal Resusitasi Cairan
Terapi O2

Dx : Perfusi Perifer Tidak Efektif Dx : Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Intervensi : Intervensi :
Pemberian Produk Darah MEBO/MEBT
Sikin Grafting & Escharotomy

Dx : Nyeri Akut
Intervensi : Pemberian Analgesik

Close
 Primary Survey Luka Bakar
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan No.HK 01 07-MENKES-555-
2019

Airway (Cek : patensi jalan nafas)

• Berbicara dengan pasien
• Bersihkan jalan nafas dari benda asing
• Lakukan chin lift, jaw trust
• Hindari melakukan hiperfleksi atau hiperekstensi kepala dan leher
• Kontrol tulang cervical dengan rigid collar

Breathing (Cek : tanda hipoksia, hiperventilasi, hipoventilasi; Hati2 dengan intoksikasi

carbon monoksida, Hati2 dengan luka bakar melingkar di area dada- pertimbangkan
eskarotomi)
• Inspeksi dada, pastikan pergerakan dinding dada adekuat dan simentris
• Berikan oksigen 100% high flow 10-15 liter per menit melalui masker non
rebreathing
• Jika tetap sesak, lakukan bagging atau ventilasi mekanik
 Primary Survey Luka Bakar
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan No.HK 01 07-MENKES-555-
2019

Circulation (Cek : Tanda2 syok, nadi sentral, TD, Capillary refil, Luka bakar melingkar
pada ekstermitas – pertimbangkan ekskarotomi)
• Lakukan penekanan luka jika terdapat pendarahan aktif
• Pasang 2 jalur IV ukurang besar, lebih disarankan pada daerah yang tidak terkena
luka bakar
• Jika pasien syok, berikan bolus riner lactat hingga nadi radial teraba
• Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap, analisis gas darah arteri

Disability (Cek : A.V.P.U)

• Periksa derajat kesadaran pasien
• Periksa respon pupil terhadap cahaya
• Hati-hati pada pasien dengan hipoksemia dan syok
karena dapat terjadi penurunan kesadaran dan gelisah.
 Primary Survey Luka Bakar
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan No.HK 01 07-MENKES-555-
2019

Exposure (Cek : Exposure dan kontrol lingkungan)

• Melepas semua pakaian dan aksesoris yang pelekat pada tubuh pasien
• Lakukan log roll untuk melihat permukaan posterior pasien
• Jaga pasien tetap hangat
• Hitung luas luka bakar dengan metode rule of nine

Fluid (Cek : Resusitasi cairan yang adekuat dan monitoring)

• Parkland formula : 3 – 4 ml x BB (kg) x % TBSA Luka Bakar (+ Rumatan untuk pasien
anak)
• Setengah dari jumlah cairan diberikan pada 8 jam pertama dan setengah cairan
diberikan dalam 18 jam selanjutnya
• Gunakan cairan kristaloid (Hartmann solution) seperti ringer lactat
• Hitung urine output setiap jam
• Lakukan pemeriksaan EKG, nadi, TD, RR, Analisis gas darah arteri
• Berikan resusitasi cairan sesuai indikasi
 Primary Survey Luka Bakar
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan No.HK 01 07-MENKES-555-
2019

Analgesia (Cek : Manajemen Nyeri)

• Berikan Morfin Intravena 0.05 – 0.1 mg/kg sesuai indikasi
• Untuk anak parecetamol cairan drip (setiap 6 jam) dengan dosis 10-15mg/kg
BB/kali

Test (Cek : Menyingkirkan kemungkinan adanya trauma lainnya)

• X-Ray

Tubes (Cek : Mencegah gastroparesis, Dekompresi lambung)

• Pasang NGT
Sukron Jazakumullahu Khairan

Selamat menunaikan Ibadah Puasa