Nama : Rizki Sinta Asih

NIM : 433131490120064
Program : Profesi Ners

ASKEP LUKA BAKAR

HARI KE 4
Seorang pasein 35 th di bawa ke IGD karena terjebak di lift sebuah perusahaan yang
mengalami kebakaran. Di ketahui berat badan pasien 57 kg dengan TB 167 cm. Saat
dilakukan pengkajian di dapatkan TD. 80/50 mmHg, N.100x/menit, nadi teraba lemah,
bibir tampak kering, urine berwarna pekat, Rr. 27 x/menit dan S 38 derajat celcius.
CRT >3 dtk. Ht 4gr/%. Terdengar suara parau , pasien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS E2M4V2 terdapat luka bakar di area wajah tampak jelaga
hitam pada wajah, kedua tangan dengan derajat 2B serta dada sampai abdoment dan
punggung kedua paha mengalami kemerahan.
Berdasarkan kasus diatas, silakan dijawab pertanyaan berikut :

1. Tentukan TRIAGE Korban Apa yang terjadi pada pasien? Jelaskan penyebab
( Patofisiologi / Perjalanan penyakit sampai terjadinya masalah ) dan manifestasi
klinik yang mendukung

2. Buat Analaisa Data dan Diagnosa Keperawatan ( Di buat fokus permasalah

keperawatan menggunakan ABCDE dan Etiologinya Berdasarkan Pathway ) #Buat
Semua Diagnosa Keperawatan Yang anda temukan pada kasus diatas

3. Apa masalah keperawatan utama pada pasien ? Berikan Justifikasinya mengapa itu
dianggap Diagnosa Utama serta Jelaskan data mayor dan data minor yang
mendukung masalah tersebut berdasarkan kasus diatas!, Buat berdasarkan SDKI!

4. Apa kriteria hasil yang ingin dicapat dari kasus tersebut? Buat berdasarkan SLKI
(Ditambah dengan Tujuan menggunakan SMART ( Specific, Measureable ,
Achievable, Realistic, Time ) dan di buatkan rentan nilai yg di temukan pada saat
pengkajian serta tujuan yang ingin di capai ))

5. Sebutkan 2 intervensi utama dan 5 intervensi pendukung untuk mengatasi masalah

keperawatan tersebut ?
6. Uraikan 1 intervensi utama dan 1 intervensi pendukung
7. Buatkan Algoritma penatalaksanaan berdasarkan Guidline terbaru ?

TRIAGE:
Pasien diklasifikasikan P1/WARNA MERAH (gawat darurat) karena keadaan pasien
susah mengancam nyawa dan mengalami gangguan di ABC sehingga perlu tindakan
segera. Pasien juga sudah mengalami penurunan kesadaran akibat terkena luka bakar
dengan GCS 8. Luka bakar mengenai wajah dan pasien berisiko mengalami cedera
inhalasi dimana asap kebakaran terhirup pasien karena saat kebakaran posisi pasien
sedang berada di dalam lift. Pada saat cedera inhalasi akan menimbulkan oedem laring
yang menyumbat jalan nafas sehingga dapat menimbulkan kesukaran bernafas dan harus
segera di intubasi. Selain pada jalan nafas, luka bakar yang luas dimana pada pasien di
area kedua tangan dengan derajat 2B serta dada sampai abdoment dan punggung kedua
paha mengalami kemerahan , terlihat alis seperti terbakar sehingga luka dapat merusak
kapiler sehingga permeabilitas rusak sehingga cairan dari jaringan yang normal merembes
ke jaringan yang luka sehingga akan mengalami masalah hipovolemia.
Manifestasi klinis :
- TD. 80/50 mmHg, N.100x/menit, Rr. 27x/menit dan S 38 derajat celcius. Terdengar
suara parau , pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E2M4V2 terdapat luka
bakar di area wajah tampak jegala hitam pada wajah, kedua tangan dengan derajat 2B
serta dada sampai abdoment dan punggung kedua paha mengalami kemerahan
 PATHWAY

Luka bakar

Kerusakan jaringan

(epidermis, dermis)

Terdapat luka di Merangsang saraf Kerusakan kapiler Jalan masuk

kulit perifer mikroorganisme

Permeabilitas rusak
Gangguan Aktivasi mediator Risiko infeksi
integritas kulit nyeri
Cairan merembes Cairan merembes
ke interstisial jaringan sub kutan
Nyeri akut
Asap masuk ke
saluran pernapasan
Oedema Vesikulasi
atas

↓ volume darah
Cedera inhalasi Vesikel pecah
dalam keadaan luas

Kerusakan mukosa ↓ curah jantung

saluran nafas
Luka terbuka
Perfusi perifer
Oedema laring tidak efektif
Penguapan yang
berlebihan
Obstruksi jalan Kesukaran
nafas bernafas
Dehidrasi

Bersihan jalan Nafas cepat

nafas tidak efektif Hipovolemia

Pola nafas tidak

efektif
Primary Survey :

Airway

Suara parau (+)

Breathing

- RR. 27 x/menit
- tampak napas cuping hidung

Circulation

- TD. 80/50 mmhg

- N 100 x/menit
- Suhu : 38 oC
- nadi teraba lemah
- bibir tampak kering
- urine berwarna pekat

Disability

- GCS : E2M4V2 = 8 (Dellirium)

Exposure

Terdapat LB di bagian :

- Dada – abdomen
- Seluruh punggung
- Kedua paha (kemerahan)
- Kedua tangan
- Wajah (terbakar dan jelaga hitam)

Secondary Survey :

A (allergic)
-
M (medication)
-
P (pass illnes)
-
L (last meal)
-
E (event/environment)
Klien terjebak di lift sebuah perusahaan yang mengalami kebakaran

ANALISIS DATA

Tgl Data Fokus Masalah Etiologi

Kamis, DS : Bersihan Jalan Kebakaran
15/10/2020
- Klien terjebak di lift sebuah Napas Tidak ↓
perusahaan yang mengalami Efektif Asap masuk ke saluran
kebakaran pernafasan
- ↓
Do : Cedera inhalasi
- Suara parau (+) ↓
Kerusakaan mukosa saluran
nafas
↓
Edema laring
↓
Obstruksi jalan nafas
↓
Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
Kamis, DS : Hipovolemia Kebakaran
15/10/2020
- Klien terjebak di lift sebuah ↓
perusahaan yang mengalami Kerusakan integritas
kulit/jaringan (luka bakar)
kebakaran
↓
DO : Kerusakan pembuluh darah
sampai kapiler
- TD. 80/50 mmhg
↓
- N 100 x/menit Permeabilitas ↑
↓
- Mukosa kering
Terjadi perpindahan cairan
dr jaringan bagus ke luka
 ↓
Timbul vesikula (bullae)
↓
Vesikula pecah
↓
Timbul luka terbuka akibat
vesikula
↓
Evaporasi
↓
Dehidrasi ringan
↓
Hipovolemia

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosis Keperawatan

Kamis, [D.001] PBersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d d.d
15/10/2020
- Klien terjebak di lift sebuah perusahaan yang mengalami
kebakaran
- Suara parau (+)
Kamis, [D.0043] Hipovolemia b.d Evaporasi d.d
15/10/2020
- Klien terjebak di lift sebuah perusahaan yang mengalami
kebakaran
- TD. 80/50 mmhg
- N 100 x/menit
- Mukosa kering

- Justifikasi : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif menjadi masalah yang paling
membahayakan bagi pasien, karena menurut tingkat kegawatan masalah tsb masuk ke
dalam masalah di Airway dan harus segera di tangani. Dari data yang didapatkan yaitu
terdengar suara parau, serta jelaga hitam pada wajah dan hal tersebut menandakan bahwa
pasien telah mengalami trauma inhalasi krn edema laring sehingga mendukung untuk
penegakkan diagnosis bersihan jalan napas tidak efektif dan mengatasi masalah pasien.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana

Kamis, 15 1 Setelah dilakukan tindakan INTERVENSI UTAMA:
Oktober keperawatan selama 3 x 24 jam
2020 diharapkan masalah bersihan
- Latihan Batuk Efektif
jalan napas pasien membaik
[I.01006]
dengan kriteria hasil.
Bersihan Jalan Napas - Manajemen Jalan Napas

[L.01001] [I.14509]

- Dispnea cukup INTERVENSI PENDUKUNG:

menurun sampai
- Terapi Oksigen
dengan sedang [4]
- Pengaturan Posisi
- Pola napas cukup
membaik [4] - Penghisapan Jalan Napas

- Frekuensi napas cukup - Edukasi Pengukuran Respirasi

membaik [4]
- Pemantauan Respirasi

Manajemen Jalan Napas [I.01011]

Mengidentifikasi dan mengelola
kepatenan jalan napas
Observasi
- Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas).
- Monitor bunyi nafas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, rhonki
kering)
- Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan jalan napas
dengan head-tilt chin-lift
- Posisikan semi fowler atau
fowler
 - Berikan oksigen, sesuai
kebutuhan
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi

Manajemen Jalan Napas Buatan

[I.01012]
Mengidentifikasi dan mengelola
selang endotrakeal dan trakeostomi
Observasi
- Monitor posisi selang
endotrakeal, terutama saat
rubah posisi
- Monitor tekanan balon ETT
tiap 4 – 8 jam
Terapeutik
- Pasang OPA untuk mencegah
ETT tergigit
- Cegah ETT terlipat
- Berikan pre-oksigenasi 100%
selama 30 detik [3 – 6]
ventilasi sebelum dan sesudah
penghisapan
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik jika
diperlukan [bukan secara
rutin]
- Ganti fiksasi ETT setiap 24
jam.
- Ubah posisi ETT secara
bergantian setiap 24 jam
 - Lakukan perawan mulut
Edukasi
- Jelaskan pasien dan/atau
keluarga tujuan pemasangan
jalan napas buatan

Pemantauan Respirasi [I.01014]

Mengumpulkan dan menganalisis data

untuk memastikan kepatenan jalan
napas dan keefektifan pertukaran gas

Observasi:

- Monitor frekuensi, irama,

kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti
bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-stokes, Briot, ataksik)
- Monitor adanya produksi sputum
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil X-ray toraks

Terapeutik

- Atur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
 - Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Kamis, 15 2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Syok Hipovolemia
Oktober keperawatan selama 3 x 24 jam [I.02050]
2020 masalah hypovolemia pasien Mengidentifikasi dan mengelola
membaik dengan kriteria hasil: ketidakmampuan tubuh menyediakan
Status Cairan [L.03028] oksigen dan nutrien untuk mencukup
- Frekuensi nadi kebutuhan jaringan akibat kehilangan
membaik dari cukup cairan/darah berlebih
memburuk [2] ke Observasi
sedang [3] - Monitor status
- Tekanan darah kardipulmonal [frekuensi
membaik dari cukup dan kekuatan nadi, napas,
memburuk [2] ke TD, MAP]
sedang [3] - Monitor status oksigenase
- Tekanan nadi [oksimetri, agd]
membaik dari cukup - Monitor status cairan
meburuk [2] ke [intake dan output, turgor
sedang [3] kulit, crt]
- Membran mukosa - Periksa tingkat kesadaran
membaik dari cukup dan pupil
meningkat [2] ke - Periksa seluru permukaan
sedang [3] tubuh terhadap adanya
DOTS [deformitas, open
wound, tenderness,
swelling]
Terapeutik
- Pertahankan jalan napas
pasien
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
 - Persipakan intubasi dan
ventilasi mekanis, jika perlu
- Lakukan penekanan
langsung pada perdarahan
eksternal
- Berikan posisi syok /
trendlenburg
- Pasang jalur IV ukuran
besar: 14 / 16
- Pasang keteter untuk
menilai prediksi urin
- Pasang ngt unuk
dekompresi lambung
- Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian infus
cairan kristaloid 1 – 2 L
pada dewasa
- Kolaborasi pemberian infus
cairan kristaloid
20mL/KgBB pada anak
- Kolaborasi pemberian
transfusi darah

ALGORITMA LUKA BAKAR