WOC (WEB OF CAUTION) TRAUMA DADA

Trauma Tajam Trauma Tumpul

Trauma Tembus

Nyeri Akut Perpindahan energi kinetic dari objek penyebab trauma ke jaringan Ansietas
(D.0077) tubuh. Energi kinetik ini dipengaruhi oleh massa dan kecepatan objek (D.0080)
tersebut. Perpindahan energi yang besar menyebabkan
kerusakan/trauma pada jaringan tubuh

Merangsang reseptor Diskontinuitas Trauma Dada Perubahan status kesehatan yang

nyeri jaringan menimbulkan ancaman kematian

Mengenai dinding dada Mengenai paru dan rongga pleura Jantung Ruptur/Cidera
trakeobronkial

Fr. Clavikula, Fr. Costae Luka penetrasi Mengenai Laserasi paru Perikardium Perdarahan
Fr. sternum multiple menimbulkan rongga thoraks terisi darah pada saluran
luka terbuka sampai rongga nafas
pada pleura pleura
 Tamponade
Jantung

Gangguan Flail Chest Open Pleura robek Terkena Kehilangan Obstruksi

pergerakan Pneumothoraks pembuluh darah cairan dari darah
dinding dada sistemik, hilus pembuluh
Fragmen paru, dan darah besar,
Terjadi Udara luar pembuluh darah rupture Bersihan
tulang yg
Pergerakan hubungan antara masuk ke intercosta jantung, Jalan Napas
patah
dinding dada udara luar rongga pleura hemothoraks Tidak Efektif
mendesak
tidak simetris dengan rongga (D.0001)
jaringan
pleura Darah
sekitar
terkumpul di
rongga pleura Risiko Syok Risiko Perfusi
Gerakan
(D.0039) Miokard Tidak Efektif
pernapasan
Destruksi Patahan Ada udara di (D.0014)
tidak normal
kapiler dalam tulang rongga pleura Hemothoraks
rongga dada menusuk paru

Pola Napas
Tidak Efektif Hemothoraks Pneumothoraks Risiko Perdarahan
(D.0005) Tertutup (D.0012)

Pneumothoraks
Traumatik (non
iatrogenik)
 Hemothoraks Pneumothoraks Pneumothoraks Traumatik
Tertutup (non iatrogenic)

Tidak disertai Terjadi mekanisme

Perdarahan < 20% Perdarahan pada
peningkatan tekanan ventil (one way valve)
dari volume darah rongga pleura
intrathoraks

Peningkatan tekanan
Penurunan perfusi Paru Kolaps
Simple intrathoraks yang
perifer dengan pH
Pneumothoraks progresif
arteri normal

Ekspansi paru Penurunan fungsi

Tension Pneumothoraks
Keluhan : menurun alveoli
Kedinginan,
hipotensi, Penekanan vena cava
Napas cepat dan Difusi O2 dan CO2
takikardi, kulit
pendek menurun pada
lembab, pucat, Venous return menurun
membran alveoli
kolaps vena leher,
konsentrasi urin
meningkat Penurunan efektifitas pompa jantung
Pola Napas Tidak Gangguan Pertukaran
Efektif (D.0005) Gas (D.0003)
Perfusi Perifer
Tidak Efektif
Suplai O2 dan nutrisi menurun Penurunan Curah
(D.0009)
Jantung (D.0008)
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran Gas (L.01003) Pemantauan Respirasi (I.01014)
Pertukaran Gas Observasi:
D.0003 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
diharapkan karbondioksida pada membran alveolus-kapiler  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
dalam batas normal  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Kelebihan atau Cukup Cukup Edukasi
Menurun Sedang Meningkat
kekurangan Menurun Meningkat  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
oksigenasi dan/atau 1 Tingkat Kesadaran  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
eliminasi 1 2 3 4 5 Terapi Oksigen
karbondioksida Cukup Cukup
pada membran Meningkat Sedang Menurun Observasi:
Meningkat Menurun  Monitor kecepatan aliran oksigen
alveolus-kapiler 2 Dispneu  Monitor posisi alat terapi oksigen
1 2 3 4 5  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
3 Bunyi napas tambahan  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
1 2 3 4 5 Terapeutik:
4 Gelisah  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
1 2 3 4 5  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik Edukasi
Memburuk Membaik  Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
5 PCO2 Kolaborasi
1 2 3 4 5  Kolaborasi penentuan dosis oksigen
6 PO2
1 2 3 4 5
7 Sianosis
1 2 3 4 5
 INTERVENSI
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Pertukaran Gas (L.01003) Manajemen Jalan Napas (I.01012)
Napas Tidak Efektif Observasi:
D.0001 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola napas
oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada  Monitor bunyi napas tambahan
membran alveolus-kapiler Normal.  Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
Ketidakmampuan Cukup Cukup  Pertahankan kepatenan jalan napas
Menurun Sedang Meningkat  Posisikan semi fowler atau fowler
membersihkan Menurun Meningkat
sekret atau 1 Batuk Efektif  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
obstruksi jalan 1 2 3 4 5  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
napas untuk Cukup Cukup  Berikan oksigen, jika perlu
mempertahankan Meningkat Sedang Menurun Edukasi
Meningkat Menurun
jalan napas tetap 2 Produksi Sputum  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
paten 1 2 3 4 5 Kolaborasi
3 Mengi  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
1 2 3 4 5 jika perlu
4 Sianosis Pemantauan Respirasi
Observasi:
1 2 3 4 5
 Monitor pola nafas
5 Gelisah
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
1 2 3 4 5
 Monitor saturasi oksigen, monitor nilai AGD
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Memburuk Membaik
 Monitor produksi sputum
6 Pola Nafas Terapeutik
1 2 3 4 5  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi ps
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas tidak Pola Napas (L.01004) Pemantauan Respirasi (I. 01014)
efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
adekuat membaik .  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
Inspirasi dan/atau Cukup Cukup  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
ekspirisasi yang Menurun Sedang Meningkat Edukasi
Menurun Meningkat
tidak memberikan  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1 Dipsnea  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
ventilasi adekuat
1 2 3 4 5 Terapi Oksigen
2 Penggunaan otot bantu napas Observasi:
1 2 3 4 5  Monitor kecepatan aliran oksigen
Cukup Cukup  Monitor posisi alat terapi oksigen
Memburuk Sedang Membaik  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Memburuk Membaik
3 Frekuensi napas  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
1 2 3 4 5 Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
4 Kedalaman napas
 Pertahankan kepatenan jalan napas
1 2 3 4 5
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Pengertian : Kriteria Hasil: intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Cukup Cukup  Identifikasi skala nyeri
Memburuk Sedang Membaik
atau emosional yang Memburuk Membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
berkaitan dengan 1 Frekuensi nadi  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
kerusakan jaringan 1 2 3 4 5 nyeri
aktual atau fungsional, 2 Pola nafas  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
dengan onset 1 2 3 4 5  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
mendadak atau lambat Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
dan berintensitas Meningkat Menurun Terapeutik:
ringan hingga berat 3 Keluhan nyeri  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
yang berlangsung nyeri
1 2 3 4 5
kurang dari 3 bulan.  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
4 Meringis  Fasilitasi istirahat dan tidur
1 2 3 4 5  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
5 Gelisah strategi meredakan nyeri
1 2 3 4 5 Edukasi
6 Kesulitan tidur  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
1 2 3 4 5  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Ansietas Tingkat Ansietas (L.01006) Reduksi Ansietas (I.09314)
D.0080 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
jam diharapkan tingkat ansietas menurun  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
Kondisi emosi dan Cukup Cukup  Monitor tanda-tanda ansietas
pengalaman subjektif Memburuk Sedang Menurun Terapeutik:
Memburuk Menurun
individu terhadap  Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan
1 Konsentrasi kepercayaan
objek yang tidak jelas
1 2 3 4 5  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
dan spesifik akibat
2 Pola tidur memungkinkan
antisipasi bahaya yang
memungkinkan
1 2 3 4 5  Pahami situasi yang membuat ansietas
Cukup Cukup  Dengarkan dengan penuh perhatian
individu melakukan Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
tindakan untuk  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
menghadapi ancaman 3 Perilaku gelisah
1 2 3 4 5 Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
4 Verbalisasi kebingungan
 Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
1 2 3 4 5 pengobatan, dan prognosis
5 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
1 2 3 4 5  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
6 Perilaku tegang  Latih teknik relaksasi
1 2 3 4 5
 INTERVENSI

Diagnosa Perencan Perencanaan Keperawatan aan Keperawatan

Keperawatanwatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan Curah Curah Jantung (L.02008) Perawatan Jantung (I.02075)
Jantung Observasi:
D.0008 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
jam diharapkan ketidakadekuatan jantung memompa darah  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
meningkat  Monitor tekanan darah
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor intake dan output cairan
Ketidakadekuatan Cukup Cukup  Monitor saturasi oksigen dan keluhan nyeri dada
Memburuk Sedang Menurun
jantung memompa Memburuk Menurun  Monitor EKG 12 Sandapan
darah untuk 1 Tekanan Darah Terapeutik:
memenuhi kebutuhan 1 2 3 4 5  Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke
metabolisme tubuh 2 CRT bawah atau posisi nyaman
1 2 3 4 5  Berikan diet jantung yang sesuai
Cukup Cukup  Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memotivasi gaya hidup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun sehat
3 Palpitasi  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
1 2 3 4 5  Berian dukungan emosional dan spiritual
4 Distensi Vena Jugularis  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
1 2 3 4 5 >94%
5 Gambaran EKG Aritmia Edukasi
1 2 3 4 5  Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
6 Lelah  Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
1 2 3 4 5  Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi Perifer Tidak Perfusi Perifer (L.02011) Perawatan Sirkulasi (L.02079)
Efektif Observasi:
D.0009 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Periksa sirkulasi perifer
jamdiharapkan perfusi perifer meningkat  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Penurunan sirkulasi Cukup Cukup Terapeutik
darah pada level Meningkat Sedang Menurun  Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
Meningkat Menurun
kapiler yang dapat keterbatasan perfusi
mengganggu 1 Warna kulit pucat
1 2 3 4 5  Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
metabolisme tubuh keterbatasan perfusi
2 Edema perifer
1 2 3 4 5  Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang
3 Kelemahan otot cedera
Cukup Cukup  Lakukan pencegahan infeksi
Memburuk
Memburuk
Sedang
Membaik
Membaik  Lakukan hidrasi
Edukasi
4 Pengisian kapiler
 Anjurkan berhenti merokok
1 2 3 4 5
 Anjurkan berolahraga rutin
5 Akral
 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
1 2 3 4 5
6 Turgor Kulit antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika perlu
1 2 3 4 5  Anjurkan untuk melakukan perawatan kulit yang tepat
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Syok Tingkat Syok (L.03032) Pencegahan Syok (I.02068)
D.0039 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat syok menurun  Monitor status kardiopulmonal
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor status oksigenasi
Berisiko mengalami Cukup Cukup  Monitor status cairan
Menurun Sedang Meningkat
ketidakcukupan aliran Menurun Meningkat  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
darah ke jaringan 1 Kekuatan nadi  Periksa riwayat alergi
tubuh, yang dapat 1 2 3 4 5 Terapeutik:
mengakibatkan 2 Tingkat kesadaran  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
disfungsi seluler yang 1 2 3 4 5 >94%
mengancam jiwa  Persiapan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun  Pasang jalur IV, jika perlu
Meningkat Menurun
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
3 Akral dingin  Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
1 2 3 4 5 Edukasi
4 Pucat  Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
1 2 3 4 5  Jelaskan tanda dan gejala awal syok
5 Haus  Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan
1 2 3 4 5 gejala syok
6 Konfusi  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
1 2 3 4 5  Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Perdarahan Tingkat Perdarahan (L.02017) Pencegahan Perdarahan (I.02067)
D.0012 Observasi:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan risiko perdarahan tidak terjadi  Monitor tanda dan gejala perdarahan
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah
Berisiko mengalami Cukup Cukup kehilangan darah
kehilangan darah baik Memburuk Sedang Menurun Terapeutik:
Memburuk Menurun
internal (terjadi di  Pertahankan bedrest selama perdarahan
1 Hemoglobin
dalam tubuh) maupun Edukasi
1 2 3 4 5
eksternal (terjadi  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2 Hematokrit  Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
hingga keluar tubuh)
1 2 3 4 5  Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Cukup Cukup Kolaborasi
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun  Kolaborasi pemberian obat pengontrol darah, jika perlu
3 Hemoptosis  Kolaborasi pemberian produk darah
1 2 3 4 5
4 Hematemesis dan Hematuria
1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
5 Kelembaban membrane mukosa
1 2 3 4 5
6 Kelembaban kulit
1 2 3 4 5
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Perfusi Perfusi Miokard (L.02011) Manajemen Syok Kardiogenik (I.02051)
Miokard Tidak Efektif Observasi:
D.0014 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
diharapkan risiko perfusi miokard tidak efektif tidak terjadi nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
Berisiko mengalami Cukup Cukup  Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit,
penurunan sirkulasi Memburuk Sedang Menurun CRT)
Memburuk Menurun
arteri coroner yang  Monitor tingkat kesadaran dan reson pupil
1 Arteri apikal
dapat mengganggu  Monitor EKG 12 lead
1 2 3 4 5
metabolism miokard  Identifikasi penyebab masalah utama (mis. volume, pompa
2 Tekanan arteri rata-rata atau irama)
1 2 3 4 5 Terapeutik:
3 Takikardi  Pertahankan jalan napas paten
1 2 3 4 5  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >
4 Bradikardi 94%
1 2 3 4 5  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
Menurun
Cukup
Sedang
Cukup
Meningkat  Pasang jalur IV
Menurun Meningkat  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin
5 Gambaran EKG aritmia Kolaborasi
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian inotropik (mis. dobutamine), jika
6 Nyeri dada TDS 70-100 mmHg tanpa disertai tanda/gejala syok
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian vasopressor (mis. dopamine), jika
TDS 70-200 mmHg disertai tanda/gejala syok
 Kolaborasi pemberian vasopressor kuat (mis. norepinefrin),
jika TDS < 70 mmHg
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Kolaborasi pompa intra-aorta, jika perlu
INTERVENSI