Pathway Acute Lungs Oedema

↑ tekanan paru Penyakit ginjal, hati, Obstruksi jalan napas akut ↑ tekanan
↑tekanan a. pulmonaris dermatologi, nutrisi ↑ End expiratory volume onkotik
intertitial

Pneumonia,
↑ tekanan kapiler paru hipoalbuminemia Tekanan pleura (-)
Efusi pleura

↑ tekanan onkotik plasma ↑ tekanan negatif intertitial

Ketidakseimbangan Starling Forces

Infiltrasi Limfatik Cairan keluar dari pembuluh darah paru Perubahan Pneumonia, bahan
permeabilitas toksik inhalan,
membran bahan asing,
alveolar kapiler aspirasi asam
lambung,
High Altitude Pulmonary pneumonitis,
Edema, Neurogenic Akumulasi cairan interstitial area alveolar vasoaktif endogen,
Pulmonary Edema, DIC, gangguan
Narcotic overdose, imunologi, shock
Pulmonary embolism, lung, pankreatitis
Kehilangan surfaktan kolaps alveolar
Eclampsia, Post
Cardioversion, Post
Anesthesia, Post
Edema alveolaris
Cardiopulmonary
Bypass

Edema Paru

Hambatan difusi O2 –CO2 Penurunan ekspansi paru ↑ jumlah sekret

Gelisah Hipoksia Sesak napas takipnea Bersihan Mekanisme

jalan napas pengeluaran sekret
tidak efektif tidak efektif
Gangguan ↓ saturasi
Pertukaran O2 perifer Risti infeksi
Gangguan Pola
Gas
Napas
sianosis batuk berbuih
kemerahan
Kelelahan

Intoleransi
Gangguan Aktivitas
perfusi jaringan
Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan&Kriteria Hasil Tindakan Rasional

1 Bersihan jalan Tujuan : Jalan nafas a. Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam a. Monitoring produksi sekret
nafas tidak dapat dipertahankan b. Lakukan hisap lendir bila ronchii b. Tekanan penghisapan tidak lebih 100-200
efektif b.d kebersihannya terdengar mmHg. Hiperoksigenasi dengan 4-5 kali
peningkatan Kriteria : Suara nafas c. Monitor humidivier dan suhu pernafasn dengan O2 100 % dan hiperinflasi
jumlah secret bersih, ronchii tidak ventilator dengan 1 ½ kali VT menggunakan resusitasi
terdengar pada d. Monitor status hidrasi klien manual atau ventilator. Auskultasi bunyi
seluruh lapang paru e. Monitor ventilator tekanan dinamis nafas setelah penghisapan
f. Beri Lavase cairan garam faali c. Oksigen lembab merngasang
sesuai indikasi untuk pengenceran sekret. Suhu ideal 35-37,8OC
g. Beri fisioterapi dada sesuai indikasi d. Mencegah sekresi kental
h. Beri bronkodilator e. Peningkatan tekanan tiba-tiba mungkin
i. Ubah posisi semifowler, lakukan menunjukkan adanya perlengketan jalan
postural drainage nafas
f. Memfasilitasi pembuangan sekret
j. Kaji dan catat karakteristik sputum
k. Observasi penurunan ekspansi g. Memfasilitasi pengenceran dan penge-
dinding dada dan adanya/ luaran sekret menuju bronkus utama
peningkatan fremitus h. Memfasilitasi pengeluaran sekret menuju
bronkus utama
i. mengoptimalkan oksidasi. Pada posisi
semifowler diafragma posisinya lebih rendah
sehingga meningkatkan luas lapang paru dan
memudahkan terjadinya perfusi. Selain itu
untuk merilekskan otot-otot pernapasan
napas sehubungan dengan mukus / edema.
 j. Sputum bila ada mungkin banyak, kental,
berdarah, dan atau purulen
k. Ekspansi dada terbatas sehubungan
dengan akumulasi cairan, edema dan sekrit
dalam seksi lobus. Konsolidasi paru dan
pengisian cairan dapat meningkatkan
fremitus.
2 Gangguan Tujuan : Pertukaran a. Periksa GDA 10-30 menit setelah a. AGD diperiksa sebagai evaluasi status
pertukaran gas gas jaringan paru pengesetan ventilator atau setelah pertukaran gas; menunjukkan konsentrasi O2
b.d. optimal adanya perubahan ventilator & CO2 darah. GDA Menunjukkan ventilasi/
peningkatan Kriteria : Gas Darah b. Monitor GDA atau oksimetri selama oksigenasi dan status asam / basa.
hambatan Arteri dalam keadaan periode penyapihan Digunakan sebagai dasar evaluasi
difusi O2-CO2 normal c. Kaji apakah posisi tertentu keefektifan terapi atau indikator kebutuhan
menimbulkan ketidaknyamanan perubahan terapi
pernafasan b. Periode penyapihan rawan terhadap
d. Monitor tanda hipoksia dan perubahan status oksigenasi.
hiperkapnea. Kaji status pernapasan c. Dalam berbagai kondisi, ketidak-
tiap jam, catat peningkatan frekuensi / nyamanan dapat mempengaruhi klinis
upaya pernapasan atau perubahan penderita
pola napas d. Hipoksia dan hiperkapnea ditandai adanya
gelisah dan penurunan kesadaran, asidosis,
e. Kaji dan catat adanya bunyi napas
hiperventilasi, diaporesis dan keluhan sesak
dan adanya bunyi tambahan
meningkat. Takipnea adalah mekanisme
kompensasi untuk hipoksemia dan
peningkatan upaya pernapasan dapat
menunjukkan derajat hipoksemia
e. Bunyi napas dapat menurun, tidak sama
atau tidak ada pada area yang sakit. Ronchi
 adalah bukti peningkatan cairan dalam area
jaringan sebagai akibat peningkatan
permebilitas membran alveolar – kapiler.
Wheezing adalah bukti konstriksi bronkus
dan atau penyempitan jalan napas
sehubungan dengan mukus / edema.
3 Risti infeksi b.d Tujuan : Klien tidak a. Evaluasi warna, jumlah, konsistensi a. Infeksi traktus respiratorius dapat
bersihan jalan mengalami infeksi dan bau sputum tiap kali penghisapan mengakibatkan sputum bertambah banyak,
napas tidak nosokomial b. Tampung spesimen untuk kultur bau lebih menyengat, warna berubah lebih
efektif Kriteria : tidak dan sensitivitas sesuai indikasi gelap
terdapat tanda-tanda c. Pertahankan teknis steril selama b. Memastikan adanya kuman dalam
infeksi nosokomial penghisapan lendir sputum/jalan nafas
d. Ganti selang ventilator tiap 24 – 72 c. Mengurangi resiko infeksi nosokomial
jam d. Mengurangai resiko infeksi nosokomial
e. Lakukan oral higiene e. Mengurangi resiko infeksi nosokomial
f. Palpasi sinus dan lihat membrana f. Perubahan membrana mukosa dan adanya
mukosa selama demam yang tidak sinusitis mungkin menjadi indikasi adanya
diketahui sebabnya infeksi pernafasan
g. Monitor tanda vital terhadap tanda g. Infeksi dapat dilihat dari tanda
infeksi umum/khusus organ