RENCANA KEPERAWATAN

NO DIANGOSA KEPERAWATAN
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX DAN KOLABORASI

1 Nyeri akut b/d spasme otot, NOC NIC

gerakan fragmen tulang, edema, Pain Management
cedera jaringan lunak, Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara
pemasangan traksi, komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
stress/ansietas, luka operasi. Pain control, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Comfort level Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Mampu mengontrol mengetahui pengalaman nyeri pasien
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
menggunakan tehnik
nonfarmakologi Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
untuk mengurangi lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
nyeri, mencari masa lampau
bantuan)
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Melaporkan bahwa menemukan dukungan
nyeri berkurang
dengan Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan
manajemen nyeri Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Mampu mengenali Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

nyeri (skala,
intensitas, frekuensi Tingkatkan istirahat
dan tanda nyeri)
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
Menyatakan rasa keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
nyaman setelah nyeri
berkurang Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Tanda vital dalam
rentang normal

2 Gangguan pertukaran gas b/d NOC : NIC :

perubahan aliran darah, emboli,
perubahan membran Respiratory Status : Airway Management
alveolar/kapiler (interstisial, Gas exchange Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
edema paru, kongesti) atau jaw thrust bila perlu
Respiratory Status :
ventilation Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Vital Sign Status
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
 Kriteria Hasil : jalan nafas buatan

Mendemonstrasikan Pasang mayo bila perlu

peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang Lakukan fisioterapi dada jika perlu
adekuat
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Memelihara
kebersihan paru paru Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
dan bebas dari tanda tambahan
tanda distress
pernafasan Lakukan suction pada mayo

Mendemonstrasikan Berika bronkodilator bial perlu

batuk efektif dan
Barikan pelembab udara
suara nafas yang
bersih, tidak ada Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
sianosis dan dyspneu keseimbangan.
(mampu
mengeluarkan Monitor respirasi dan status O2
sputum, mampu
bernafas dengan Respiratory Monitoring
mudah, tidak ada Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
pursed lips) usaha respirasi

Tanda tanda vital Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,

dalam rentang penggunaan otot tambahan, retraksi otot
normal supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan

paradoksis)

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /

tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Tentukan kebutuhan suction dengan

mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama

auskultasi suara paru setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya

3 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : Latihan Kekuatan

kerusakan rangka neuromuskuler,
nyeri, terapi restriktif Joint Movement : Ajarkan dan berikan dorongan pada klien
(imobilisasi). Active untuk melakukan program latihan secara rutin

Mobility Level Latihan untuk ambulasi

Self care : ADLs Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan

yang aman kepada klien dan keluarga.
Transfer
performance Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk,
kursi roda, dan walker
Kriteria Hasil :
Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri
Klien meningkat
 dalam aktivitas fisik dalam batasan yang aman.

Mengerti tujuan Latihan mobilisasi dengan kursi roda

dari peningkatan
mobilitas Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara
pemakaian kursi roda & cara berpindah dari
Memverbalisasikan kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.
perasaan dalam
meningkatkan Dorong klien melakukan latihan untuk
kekuatan dan memperkuat anggota tubuh
kemampuan
berpindah Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara
penggunaan kursi roda
Memperagakan
penggunaan alat Latihan Keseimbangan
Bantu untuk
mobilisasi (walker) Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat
mengatur posisi secara mandiri dan menjaga
keseimbangan selama latihan ataupun dalam
aktivitas sehari hari.

Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar

Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem

perhatikan postur tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram & cedera.

Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program

latihan.

4 Gangguan integritas kulit b/d NOC : NIC : Pressure Management

fraktur terbuka, pemasangan
traksi (pen, kawat, sekrup) Tissue Integrity : Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Skin and Mucous yang longgar
Membranes
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Kriteria Hasil :
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Integritas kulit yang kering
baik bisa
dipertahankan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dua jam sekali
Melaporkan adanya
gangguan sensasi Monitor kulit akan adanya kemerahan
atau nyeri pada
daerah kulit yang Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
mengalami gangguan derah yang tertekan

Menunjukkan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

pemahaman dalam
proses perbaikan Monitor status nutrisi pasien
kulit dan mencegah
Memandikan pasien dengan sabun dan air
terjadinya sedera
hangat
berulang

Mampumelindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
 perawatan alami

5 Risiko infeksi b/d NOC : NIC :

ketidakadekuatan pertahanan
primer (kerusakan kulit, taruma Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
jaringan lunak, prosedur
invasif/traksi tulang) Risk control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain

Pertahankan teknik isolasi

Kriteria Hasil :
Batasi pengunjung bila perlu
Klien bebas dari
tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
infeksi tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
Menunjukkan
kemampuan untuk Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
mencegah timbulnya tangan
infeksi
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
Jumlah leukosit tindakan kperawtan
dalam batas normal
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
Menunjukkan pelindung
perilaku hidup sehat
Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan

dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk

menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap

infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

lokal

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit

menular

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area epidema

 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik

sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala

infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

6 Kurang pengetahuan tentang NOC : NIC :

kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan b/d kurang terpajan Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
atau salah interpretasi terhadap process
informasi, keterbatasan kognitif, Berikan penilaian tentang tingkat
kurang akurat/lengkapnya Kowledge : health pengetahuan pasien tentang proses penyakit
informasi yang ada Behavior yang spesifik

Kriteria Hasil : Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

bagaimana hal ini berhubungan dengan
Pasien dan keluarga anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
menyatakan
pemahaman tentang Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
penyakit, kondisi, muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
prognosis dan
program pengobatan Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat
Pasien dan keluarga
mampu Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna
melaksanakan cara yang tepat
prosedur yang
dijelaskan secara Sediakan informasi pada pasien tentang
benar kondisi, dengan cara yang tepat

Pasien dan keluarga Hindari harapan yang kosong

mampu menjelaskan
kembali apa yang Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
dijelaskan tentang kemajuan pasien dengan cara yang
perawat/tim tepat
kesehatan lainnya
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau

dukungan, dengan cara yang tepat

Rujuk pasien pada grup atau agensi di

komunitas lokal, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan

gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat