ASKEP KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh kelompok 7 :

1. Dian Kartika Sari (1807111)

2. Windy Saputri Ariyanti (1807120)

PRODI S1 KEPERAWATAN KELAS C

STIKES KARYA HUSADA SEMARANG
TAHUN 2018/2019
 BAB I

KONSEP DASAR

1. Pengertian

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan

kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.

(Smeltzer, Suzanna, 2002).

Cedera pada kulit dan jaringan sekitarnya akibat suhu, bahan kimia, listrik

atau radiasi. (Cindya Klarisa, Kristaninta Bangun, 2000).

Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun

tidak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan

kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram

air panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. (Sjamsuhidajat, 2004).

2. Penyebab/factor predisposisi

 Trauma Termal

Disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau

objek-objek panas lainnya.

 Trauma Elektrik

Disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan

melalui tubuh.

Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan

cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

 Trauma Kimia

Disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat.

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 2

 Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar

menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini.

 Trauma Radiasi

Disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif.

Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan

salah satu tipe luka bakar radiasi

Fase pada luka bakar :

a. Fase akut

Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran nafas karena

adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan

keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat

sistemik.

b. Fase sub akut

Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan

jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi,

sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.

c. Fase lanjut

Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.

Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyakit dari luka bakar berupa parut

hipertrofik, kontraktur dan deformitas lainnya.

3. Klasifikasi Luka Bakar

a. Klasifikasi menurut luas

 Palmar

Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien.

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 3

 Luas telapak tangan individu mewakili 1% luas permukaan tubuh.

 Rule of nine

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal

dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:

 Kepala dan leher : 9%

 Lengan masing-masing 9% : 18%

 Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

 Tungkai maisng-masing 18% : 36%

 Genetalia/perineum : 1%

 Total : 100%

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 4

  Metode Lund & Browder

Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas permukaan pada anak.

Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas permukaan tubuh pada

anak dapat menggunakan ‘Rumus 9’ dan disesuaikan dengan usia :

 Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%.

Torso dan lengan persentasenya sama dengan dewasa.

 Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap

tungkai dan turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai

dewasa.

b. Klasifikasi menurut kedalaman

1. Luka Bakar Derajat 1 (Superficial)

 Mengenai lapisan epidermis

 Kemerahan, Kering

 Nyeri

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 5

  Biasanya sembuh spontan dalam 5-7 hari

 Hasil saat sembuh tidak meninggalkan jaringan parut

2. Luka Bakar Derajat 2 (Partial Thickness)

 Partial Thickness Superficial

 Kerusakan meluas ke epidermis dan dalam lapisan dermis

 Sakit merah / kuning

 Basah

 Adanya bula

 Sangat Nyeri

 Luka sembuh spontan dalam waktu 7-14 hari

 Partial Thickness Deep

 Kerusakan terjadi pada bagian superficial dr dermis

 Merah

 Basah

 Nyeri

 Penyembuhan 14-31 hari

3. Luka Bakar Derajat 3 (Full Thickness)

 Meluas ke seluruh lapisan kulit, dan ke dalam lapisan lemak, otot dan

tulang di bawahnya

 Hitam

 Hangus dengan eskar

 Tidak nyeri

 Tidak ada bula

 Perlu Eksisi

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 6

 c. Klasifikasi Luka Bakar Listrik

Trauma luka bakar listrik dibagi menjadi 3 berdasarkan penyebabnya :

a. Voltase rendah.

b. Voltase tinggi.

c. Tersambar petir.

Tabel kedalaman kerusakan jaringan berdasarkan tinggi rendahnya voltase :

Voltase Kulit Jaringan dalam Aritmia Kardiak

Rendah
(< 1000 V) Luka masuk dan Cardiac arrest
Jarang
Listrik rumah keluar local mungkin
tangga

Kerusakan pada otot Aliran transtorakal

Tinggi Luka bakar masuk
dengan rhabdomiolisis menyebabkan
(> 1000 V) dan
kerusakan
Kabel tegangan keluar full miokardium dan
tinggi thickness Sindrom kompartemen delayed arritmia

Perforasi membrana Respiratory

Luka bakar
timpani arrest,
superfisial atau
Petir membutuhkan
dermal. Luka
resusitasi
keluar pada kaki Kerusakan kornea kardiopulmonal

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 7

4. Patofisiologi/Pathway

5. Penatalaksanaan Medis

a. Pre hospital

 Segeralah hentikan (stop), jatuhkan (drop), dan gulingkan (roll) orang itu

agar api segera padam/gunakan handuk basah untuk memadamkan api pada

tubuhnya.

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 8

  Jika itu dari bahan kimia ataupun listrik bisa menjauhkan benda asing dan

bahan kimia tersebut terlebih dahulu dan mematikan apinya dengan cara

pakaikan selimut basah pada daerah luka bakar. Lalu baru bisa dibawa ke

RS terdekat untuk tindakan lebih lanjutnya.

b. Hospital

 Airway

Sama halnya dengan bantuan hidup lanjut, sebaiknya servikal tetap

dilindungi kecuali yakin tidak terdapat jejas servikal. Inhalasi gas panas

dapat menyebabkan edema pita suara beberapa saat kemudian, oleh karena

itu jaga jalan nafas tetap paten. Bila diperlukan dapat dilakukan intubasi.

Tanda – tanda trauma inhalasi adalah sebagai berikut :

1. Riwayat luka bakar karena api atau luka bakar di ruangan tertutup.

2. Luka bakar yang luas dan dalam di area wajah, leher atau upper torso.

3. Bulu hidung yang terbakar.

4. Adanya sputum berkarbon atau partikel karbon di orofaring.

Indikasi dilakukan intubasi adalah sebagai berikut :

1. Edema atau eritema area orofaring dari inspeksi langsung dengan

laringoskop.

2. Suara yang berubah menjadi kasar atau batuk kasar.

3. Stridor, takipnea atau dyspnea.

 Breathing

Eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan dada untuk

bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 9

 trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan, misalnya

pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae.

 Circulation

 Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan

edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik

karena kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada pasien

luka bakar, ada 2 cara yang lazim dapat diberikan yaitu dengan Formula

Baxter dan Evans.

 Resusitasi cairan :

1. Cara Evan

1) BB (kg) x % luka bakar x 1 cc NaCl

2) BB (kg) xX % luka bakar x 1 cc lar. koloid
3) 2000cc glukosa 5% per 24 jam

 Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama.

Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.

 Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari pertama.

Sebagai monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.

2. Cara Baxter

Baxter = % luka bakar x BB(kg) x 4cc

 Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama,

sisanya diberikan dalam 16 jam.

 Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu larutan ringer

laktat karena terjadi hiponatremi.

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 10

  Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari

pertama

 Disability

Cek derajat kesadaran dengan menggunakan :

1. AVPU

A – Alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi

perintah yang diberikan.

V – Vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang

tidak bisa dimengerti.

P – Respond to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika

ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk

merespon).

U – Unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus

nyeri maupunstimulus verbal.

2. GCS (Glasgow Coma Scale).

3. Cek reflek pupil.

4. Hati-hati pada pasien dengan hipoksemia dan syok karena dapat terjadi

penurunan kesadaran dan gelisah.

 Exposure

a. Melepas semua pakaian dan asesoris yang melekat pada tubuh pasien.

b. Lakukan log roll untuk melihat permukaan posterior pasien.

c. Jaga pasien dalam keadaan tetap hangat, terutama pasien anak-anak.

d. Menghitung luas luka bakar dengan rules of nine.

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 11

 e. Mengetahui derajat luka bakar (derajat I, II A, II B, III).

c. Perawatan Luka

1. Terbuka

 Dalam terapi pemaparan, tidak ada perban yang diaplilkasikan diatas

luka setelah aplikasi dariagen luka dua kali atau tiga kali sehari.

 Pendekatan ini biasanya digunakan pada wajah dan kepala.

2. Tertutup

 Dilakukan dengan memberikan balutan untuk menutup luka dari

kemungkinan kontaminasi, tetapi tutupnya sedemikian rupa sehingga

luka masih cukup longgar untuk berlangsungnya penguapan.

 Keuntungan perawatan tertutup adalah luka tampak rapi, terlindung,

dan enak bagi penderita.

d. Eschariotomy

 Eschariotomy merupakan tindakan pembedahan utama untuk mengatasi

perfusi jaringan yang tidak adekuat karena adanya eschar yang menekan

vascular. (Ignatavicius D, 1991 hal. 385)

 Tindakan yang dilakukan hanya berupa insisi dan bukan membuang eschar.

 Indikasi : pada luka bakar yang mengenai seluruh ketebalan dermis sehingga

timbul edema yang dapat menjepit pembuluh darah, misalnya luka bakar

melingkar di ekstremitas dan dada.

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 12

 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Kasus Triger

Tn. R seorang karyawan di salah satu perusahaan terbesar di Kalimantan Barat,

mengalami musibah kebakaran dikantornya ketika jam kerja sedang berlangsung,

letak kebakaran di lantai 2 yang bertepatan dengan ruang kantor Tn. R. pada saat

kebakaran Tn. R berada di titik api, Tn. R berhasil keluar dari gedung namun sesaat

setelah keluar Tn. R mengalami syncope dan segera dilarikan ke RS. Pada saat di

UDG didapatkan bahwa wajah klien terlihat merah, bagian alis dan bulu hidung

sebagian hangus, nafas sesak, saat auskultasi terdengar wheezing, takikardi,

takipnea, pada saat dibuka jalan napas terdpat karbon dan adanya tanda-tanda

inflamasi di orofaring. Terdapat luka bakar dibagian abdomen dan tangan sebelah

kiri. TD: 80/60 mmHg, N: 140 x/menit, RR: 38 x/menit terpasang aliran oksigen

100%.

2. Pengkajian keperawatan (pengkajian primer dan sekunder)

Pengkajian primer

1) Airway
a. Lihat (look)
Lihat jalan napas klien. Pada saat dibuka jalan napas, terdapat karbon dan
adanya tanda-tanda inflamasi orofaring. Pasien mengalami agitasi atau
penurunan kesadaran. Agitasi menunjukkan kesan adanya hipoksemia
yang mungkin disebabkan oleh karena sumbatan jalan napas, sedangkan

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 13

 penurunan kesadaran disebabkan karena terhirupnya gas karbon yang
berlebihan.
b. Dengar (listen)
Terdapat suara tambahan yaitu wheezing pada saat di auskultasi. Adanya
suara napas tambahan berarti ada sumbatan jalan nafas parsial. Suara nafas
tambahan berupa dengkuran (snoring), kumuran (gargling), atau siulan
(crowing/stridor).
c. Rasa (feel)
Dirasakan hawa ekspresi yang keluar dari lubang hidung atau mulut, dan
rasakan ada tidaknya getaran di leher waktu bernapas. Adanya getaran di
leher menunjukkan sumbatan parsial ringan.
2) Breathing
a. Lihat (look)
- Takhipnea
Klien mengalami takipnea. Takhipnea walaupun dapat disebabkan oleh
banyak faktor seperti nyeri, ketakutan, syok, dapat dianggap sebagai
tanda dini adanya masalah jalan nafas dan ventilasi.
- Perubahan status mental
Klien mengalami agitasi (kelemahan) dan syncope (penurunan
kesadaran) akibat terlalu banyk menghirup gas karbon saat kebakaran.
b. Dengar (listen)
- Keluhan
Klien mengalami sesak napas
- Suara nafas
Terdengar suara yang abnormal pada saat auskultasi yaitu wheezing.
c. Rasa (feel)
Pada saat dibuka jalan napas terdapat gas karbon
3) Circulation
- Periksa denyut nadi
Denyut nadi klien 140 x/mnt
- Periksa kualitas nadi dan tekanan nadi
Kualitas nadi klien cepat

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 14

 - Periksa kesadaran pasien
Klien mengalami syncope (penurunan kesadaran)
- Kaji CRT, warna kulit
Wajah klien terlihat merah
- Kaji ada tidaknya perdarahan
Tidak terdapat perdarahan
4) Disability
- Sesaat setelah keluar dari gedung Tn.R mengalami syncope
- Terdapat trauma luka bakar dibagian tangan sebelah kiri
5) Exposure
- Terdapat luka bakar dibagian abdomen dan dibagian tangan sebelah kiri
- Terpasang aliran oksigen 100%

Pengkajian sekunder

1. Pengkajian kepala, leher, dan wajah

- Wajah klien terlihat merah, bagian alis dan bulu hidung sebagian hangus
- Adanya tanda-tanda inflamasi di orofaring
2. Pengkajian dada
- Napas klien sesak, terdengar wheezing saat di auskultasi, takikardi,
takipnea
3. Pengkajian abdomen dan pelvis
- Terdapat luka bakar pada bagian abdomen
4. Ekstremitas
- Terdapat luka bakar di tangan sebelah kiri
5. Pemeriksaan penunjang
- Rencana akan dilakukan rontgen thorax

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 15

3. Diagnosa Keperawatan

No Data Etiologi Masalah

1. Data : Faktor lingkungan, Bersihan jalan napas
- Saat dibuka jalan menghirup asap (karbon) tidak efektif
nafas terdapat
karbon.
- Pada saat auskultasi
terdengar wheezing.
- Ada tanda-tanda
inflamasi di
orofaring

2. Data : Hiperventilasi Pola napas tidak efektif

- Bulu hidung
sebagian hangus
- Napas sesak
- N: 140 x/mnt
RR 38 x/mnt
- Terpasang oksigen
100 %

Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :

1. Bersihan jalan tidak efektif b.d. faktor lingkungan, menghirup asap (karbon).

2. Pola napas tidak efektif b.d. hiperventilasi.

4. Rencana Tindakan Keperawatan berdasar NIC, NOC

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. faktor lingkungan, menghirup asap

(karbon)

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 16

 Setelah dilakukan perawatan selama 1 x 24 jam diharapkan jalan napas klien

efektif dengan kriteria hasil:

- Pernapasan reguler dan kecepatan napas teratur

- Batuk efektif, reflek menelan baik

- Tanda dan gejala napas tambahan tidak ada,wheezing(-)

- Tanda-tanda sekret bertahan tidak ada

Perencanaan

Mandiri :

- Auskultasi bunyi napas, perhatikan bunyi napas abnormal

- Monitoring pernapasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi

- Berikan posisi semi fowler

- Observasi produksi sputum

- Lakukan suction (jika perlu)

Kolaborasi :

- Berikan O2

- Pemeriksaan laboratorium analisa gas darah

2. Pola napas tidak efektif b.d. hiperventilasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pola

napas klien efektif dengan kriteria hasil :

- Pernapasan reguler dan kecepatannya teratur

- Pengembangan dada kanan dan kiri simetris

- Suara napas vesikuler kanan dan kiri

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 17

 - AGD dalam batas normal PaO2 :80- 100 mmHg, Saturasi O2 > 95%, PaCO2 :

35-45 mmHg , PH : 7,35 – 7,45

Perencanaan

Mandiri :

- Observasi frekuensi, kecepatan, kedalaman dan irama pernapasan

- Observasi penggunaan otot bantu pernapasan

- Perhatikan pengembangan dada simetris atau tidak

Kolaborasi :

- Berikan O2 sesuai kebutuhan pasien

- Intubasi bila pernafasan makin memburuk

- Pemasangan oro-pharingeal

- Pemberian obat-obatan sesuai indikasi

5. Evaluasi

Tindakan evaluasi yang harus dilaksanakan pada kasus kegawatdaruratan system

pernafasan ini harus berdasarkan tindakan kegawatdaruratan yang sudah

dilaksanakan ketika klien masuk di UGD, dari proses triage dan tindakan

kegawatdaruratan. Evaluasi yang harus dilakukan mencakup :

- Pantau TTV klien dan observasi kesadaran klien. (Dalam batas normal)

- Pantau kebutuhan napas klien. Hal yang dapat dilihat antara lain napas klien

tampak tenang dan baik, dan tampak retraksi dada klien dalam bernapas dalam

keadaan normal.

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 18

 - Pantau intake dan output cairan klien dengan melihat derajat luka yang dialami

oleh klien.

- Lakukan perawatan luka pada abdomen klien yang mengalami luka bakar dan

memperhatikan tanda-tanda inflamasi/ infeksi.

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 19

 DAFTAR PUSTAKA

Dries, David J & Frederick W Endorf.” Inhalation Injury: Epidemiology, Pathology,

Treatment Strategies”. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013; 21: 31.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3653783

Gill, Preea & Rebecca V Martin. “Smoke Inhalation Injury”. BJA Education, 15 (3):

143–148 (2015). doi: 10.1093/bjaceaccp/mku017

Hadiyani, Murti. 2012. Keracunan Karbon Monoksida. Jakarta: Badan POM, RI

diunduh melalui

http://www2.pom.go.id/public/siker/desc/produk/racunkarmon.pdf pada hari

selasa , 19 september 2017 pukul 08.35

Lalani, Amina. 2011. Kegawatdaruratan Pediatri. Jakarta: EGC.

Oman, Kathleen S, Jane Koziol-McLain & Linda J. Scheetz. 2012. Panduan Belajar

Keperawatan Emergensi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Paramita, D dkk. 2013. “Luka Bakar Disertai Truma Inhalasi”. Jambi: Fakultas

Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universita Negeri Jambi.

Ronald P Micak, P. M. (2017, 9 24). Inhalation Injury from Heat, Smoke, or Chemical

Irritants. Wolters Kluwer, pp. 1-5

Smeltzer, Suzanna C, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner &

Suddart edisi 8 volume 1, 2, 3. Jakarta : EGC.

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 20

Soekamto, Tomie Hermawan Dan David Perdanakusuma. 2008. “Intoksikasi Karbon

Monoksida”. Surabaya: Universitas Airlangga.

Walker, Patrick F, et al. “Diagnosis And Management Of Inhalation Injury: An Updated

Review”. Crit Care. 2015; 19: 351.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4624587

ASKEP GADAR PASIEN LUKA BAKAR Page 21