Askep CKD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.
NG DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CHRONIC KIDNEY DISEASE, HIPERTENSION & DIABETES MELITUS
DI RUANG ICU RSUD AMBARAWA
SEMARANG
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama klien : Ny. Ng
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 15 Maret 2019 (09.48 WIB)
Tanggal pengkajian : 18 Maret 2019 (14.15 WIB)
No Registrasi : 092631
Diagnosa Medik : CKD, HT & DM
B. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Keluarga mengatakan pasien sejak pagi jam 07.00 WIB tanggal 15 Maret 2019 mengeluh
pinggang sebelah kirinya sakit.
P : Activity
Q : Depression
R : Pelvic Renal
S : Heavy (9th on scale)
T : Continuous
C. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :
- Inspeksi jalan nafas : Ada sumbatan sputum/lendir (+), pangkal lidah tidak jatuh,
darah (-), spasme (-), benda asing (-)
- Auskultasi : Suara nafas gurgling, lemah
b. Breathing
Pemeriksaan fisik auskultasi pernafasan :
- Inspeksi Frekuensi napas klien 31x/ menit; reguler; retraksi intercostalis
(-), gerakan otot bantu pernapasan saat klien bernapas (-),
penggunaan pernafasan dada (+), pengembangan paru kurang
maksimal, penggunaan O2 (+)
- Palpasi Ekspansi paru kanan dan kiri simetris
- Perkusi Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru
- Auskultasi Terdengar vesikuler saat inspirasi di area basal paru kanan dan
kiri.
c. Circulation
- Akral dingin, anemis, sianosis (-), CRT < 2 detik,
- Nadi : 93x/menit, reguler, kuat
- Tekanan darah : 161/81 mmHg
- Spo2 : 100%, MAP : 110
- Kelembapan kulit : lembab
- Turgor kulit : normal
- Warna kulit : sawo matang
- Tanda pendarahan : internal (-), eksternal (-)
- Udema : tidak ada
1
Nursing Care Plan : ICU

Emergency & Critical Care Departement : Chronic Kidney Disease (CKD), HT & DM
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
d. Dissability
- Tingkat kesadaran : Sopor
- Nilai GCS : E1, V1, M2 (4)
- Pupil : Isokor, respon cahaya (+), diameter 1 mm
- Ekstermitas : Sensorik motorik (-)
e. Exposure
- Tidak ada trauma, tidak ada jejas, suhu 37oC
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan sekarang :
a. Waktu terjadinya sakit :
Anak pasien mengatakan, ibunya mengalami mulai sakit pinggangnya dan mual-
mual pada pagi hari setelah bangun tidur sekitar jam 07.00 WIB.
b. Proses terjadinya sakit :
Anak pasien mengatakan saat ibunya sedang bersitirahat di dalam kamar, tiba-tiba
saat akan bangun tidur pinggangnya sakit, kesadaran menurun, sulit diajak bicara
dan anggota mulai lemah bergerak.
c. Upaya yang telah dilakukan :
Anak pasien mengatakan ketika ibunya sedang istirahat di dalam kamar mengeluh
sakit pinggang tidak lama mengalami penurunan kesadaran dan segera dibawa ke
IGD RSUD Ambarawa sekitar pukul 09.48 WIB.
d. Hasil pemeriksaan sementara/sekarang :
- Kesadaran Sopor, GCS (4)
- Reaksi pupil isokor (+), diameter 1 mm D/S
- Pasien tampak tidak nyaman bernafas
- Terdengar gurgling di area esofaringeal saat inspirasi
- Tanda vital : TD : 161/81 mmHg, N : 98x/m, RR : 31x/m, S : 37oC
- GDS : 17.00 WIB 168 mg/dL, 05.00 WIB 175 mg/dL
- Spo2 : 100%, NC 3 Lpm
- Hasil pemeriksaan rongten 27 Desember 2015 :
Foto Thorax : Terjadi udem pulmo dd pneumonia
- Terpasang DC dan NGT
2. Riwayat kesehatan dahulu
a. Penyakit dahulu :
Anak pasien mengatakan ibunya pernah menderita sakit gula/DM dan hipertensi
tidak terkontrol, tidak ada riwayat HD.
b. Perlukaan :
Anak pasien mengatakan tidak ada perlukaan di seluruh tubuh pasien
c. Di rawat di RS :
Anak pasien mengatakan ibunya sudah pernah diwarat jalan di Puskesmas dekat
rumah tinggalnya karena sakit gula.
d. Alergi obat/makanan :
Anak pasien mengatakan ibunya tidak ada alergi obat atau makanan apapun.
e. Obat-obatan sekarang :
Tanggal 18 Desember 2019 :
 Infus RL 500 ml 10 tpm
 Oral :
- Paracetamol 1x500 mg 2
- Simvastatin 1x10 mg
- Ca Co3 3x100 mg
- Clonidin 3x0,15 mg
 Injeksi :
- Ranitidin 2x50 mg
- Ca Gluconas 1x1 Amp
- Furosemid 1x2 Amp
- Intricef (Ceftri) 2x1gr
- Bisolvon 3x1 Amp
- Sleeding Clale @ 6 jam
 Inhalasi :
- Nebulizer Ventolin 3x1
3. Riwayat kesehatan keluarga
Anak pasien mangatakan neneknya pernah menderita penyakit diabetes dan hipertensi,
namun tidak ada yang pernah menderita penyakit gagal ginjal di keluarga.
4. Anamnese AMPLE (Tanggal 18 Maret 2019) :
a. Alergy :
Anak klien mengetakan tidak ada alergi obat/makanan tertentu
b. Medication :
Anak klien mengatakan obat yang sudah diminum klien sebelumnya promag beli
di warung dekat rumah
c. Patient past medical hystory :
Anak klien mengatakan ibunya pernah dirawat jalan di puskesmas karena sakit
gula
d. Las oral intake or liquid :
Anak klien mengatakan setelah masuk ruang ICU, sudah tidak mengetahui asupan
makan dan minum ibunya.
e. Event leading to injury/illness :
Anak pasien mengatakan, ibunya mengalami mulai sakit pinggangnya dan mual-
mual pada pagi hari setelah bangun tidur pada tanggal 15 Maret 2019.
5. Physical Examination (Review of system)
a. Ventilation system
Subjektif :
Anak pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernafasan sebelumnnya pada
ibu dan keluarga seperti asma, TBC, bronkitis.
Gejala : Ada dypsnea, batuk (+), sputum (+)
Objektif :
- Inspeksi : kelainan os vertebrae (-), warna kulit sawo matang (+), sianosis (-),
lesi kering pada dinding dada (-), Luka post opp (-), terpasang WSD (-),
Clubbing finger (-), Dada cembung (-), cekung (-), simetris (+), pergerakan
dada simetris (+), teratur (-), frekuensi nafas 31x/menit, retraksi dada (-),
terlihat penggunaan alat bantu pernafasan Nasal Canul 3 Lpm.
- Palpasi : taktik fremitus (-), nyeri tekan (+), massa abnormal (-), ekspansi dada
simetris (+)
- Perkusi : Upper pulmo : sonor (+), lower pulmo (redup) (+)
- Auskultasi :
Jalan Nafas : Gurgling (+)
Paru-paru : Suara nafas vesikuler (+) weak, friction rub (-).
3

b. Cardiovascular system
Subjektif :
Anak pasien mengatakan ibunya tidak ada riwayat pemakaian obat jantung, tidak
ada penggunaan obat hipertensi.
Objektif :
a. Inspeksi : Sklera putih (+), ikterik (-), konjungntiva anemis (-), edema
conjungtiva optik sinistra (+), terlihat ictus cordis di ICS 5 mid clavicula
sinistra (+), pulsasi katub terlihat (+)
b. Palpasi : Heart rate 93x/menit, teratur (+), kuat (+), arteri karotis teraba lemah
(+), ictus cordis teraba thrill (-), Edema ekstremitas (-), kulit teraba hangat (-),
CRT : < 2sec
c. Perkusi : Perkusi jantung redup (+), batas jantung normal (+).
d. Auskultasi : Bunyi jantung I, II : Lub-dub (+), gallop (-), murmur (-).
c. Gastrointestine system
Subjektif :
Anak pasien mengatakan ibunya tidak ada alergi obat dan makanan apapun.
Objektif :
- Kondisi mulut : Gigi tidak lengkap, mukosa kering (+), lidah tampak sedikit
kotor.
- Clinical Appearance : Pasien tampak kurus, BB 60 Kg.
- Inspeksi : warna sawo matang (+), distensi abdomen (-),
- Auskultasi : 5x/menit.
- Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), massa (-), asites (-), udema (-), CRT < 2
detik (+)
- Perkusi : Suara timpani (+)
- Hemoroid (-)
d. Urinary System
Subjektif :
Anak pasien mengatakan ibunya selama masuk RS BAK menggunakan pempers
dan selang kateter.
Objektif :
Warna kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah + 1500cc/11 jam.
Tgl Intake Output Balance

18/3/2019 NGT : 150 ml Urin : 1500 ml
RL : 140 ml IWL : 412,5 ml
NGT : 100 ml
Simvastatin : 10 mg
Ranitidin : 50 mg
(2ml)
Ceftriaxone : 1gr
(10ml)
Bisolvon : 4 mg Total : 1912,5 ml (-) 1116,5
(2ml)
Bisolvon : 4 mg
(2ml)
Total : 406
4

e. Musculosceletal system
Subjektif :
Anak pasien mengatakan tidak ada riwayat cedera kecelakaan sebelumnya seperti
patang tulang / dislokasi.
Objektif :
Postur tubuh membungkuk (+), rentang gerak baik (-), bengkak (-), deformitas (-),
spasme otot (-), kelainan fungsi (-)
Tidak ada luka pada ekstremitas, ektremitas atas kanan dan kiri simetris, tidak ada
fraktur tulang pada ektrimitas warna kulit sawo matang
Lateralisasi : kaki kanan

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Waktu
Tgl dan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Jam
16/3/2019 Hasil Nilai Normal Satuan
17.37 WIB HEMATOLOGI
Darah Rutin :
Hemoglobin 17,1 H 12,5 – 15,5 g/dl
Leukosit 11,2 H 4-10 ribu
Eritrosit 5,57 H 3,8 – 5,4 juta
Hematokrit 48,9 H 35 - 47 %
Trombosit 481 H 150 - 400 Ribu
MCV 59,8 L 82 - 90 Mikro m3
MCH 23,8 L >=27 pg
MCHC 34,1 32 - 36 g/dl
RDW 17,6 H 10 - 15 %
PDW 13,2 10 - 18 %
MPV 8,4 7 – 11 Mikro m3
Limfosit 1,7 1,0 – 4,5 10^3/m3
Monosit 0,7 0,2 – 1,0 10^3/m3
Granulosit 9,7 H 2-4 10^3/m3
Limfosit % 13,0 L 25 – 40 %
Monosit % 7 2-8 %
Grannulosit % 83,4 H 50 – 80 %
PCT 0,192 0,2 – 0,5 %
KIMIA KLINIK
Ureum 128,1 H 10 – 50 Mg/dL
Kreatinin 2,30 H 0,45 – 0,75 Mg/dL
Na + K + Cl
Natrium 134,8 L 136-146 Mmol/L
Kalium 4,33 3,5-5,5 Mmol/L
Clorida 96,4 L 98-106 Mmol/L
16/3/2019 KIMIA KLINIK

Glukosa Sewaktu 223 H 76-106 Mg/dL
18/3/2019 KIMIA KLINIK

08.37 WIB Glukosa Sewaktu 128 H 76-106 Mg/dL
Ureum 113,4 H 10 – 50 Mg/dL
Kreatinin 3,81 H 0,45 – 0,75 Mg/dL

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Radiologi :
Interpretasi:
Edema pulmo ditandai dengan pneumonia
2. EKG
Interpretasi :
 Laju/frekuensi : 83x/menit
 Ritme : Regular (irama konsisten R-R/P-P)
 Irama : NRS (Normal Synus Rythm)
 Zona transisi : Abnormal, pada V3 dan V4 gelombang R keduanya positif (+)
 Aksis : Normal, Lead I dan aVF keduanya positif (+)
G. TERAPI MEDIS
Tgl/
No Nama Obat Indikasi
Jam
1 18/3/19 Oral :
- Paracetamol 1x500 mg (10ml) Antipiretik
- Simvastatin 1x10 mg Antikolesterol
- Ca Co3 3x1 tab Kalsium
- Clonidin 3x1 tab Anti hipertensi
Injeksi :
- Ranitidin 2x50 mg (2ml) Analgetik
- Ca Gluconas 1x1 Amp (10ml) Kalsium
- Furosemid 1x2 Amp (2 ml) Diuretik
- Intricef (Ceftri) 2x1gr (10ml) Antibiotik
- Bisolvon 3x1 Amp (2ml) Mukolitik
- Novorapid 6 UI / 6 jam Insulin
Suppositoria :
- Nebulizer Ventolin 3x1 Bronkodilator
Elektrolit :
RL 500 ml 10 tpm Isotonik
H. ANALISA DATA
No Tgl/Jam Symptom Etiologi Problem

1 18 Maret S:- Produksi sputum Bersihan jalan
2019 O: berlebih nafas tidak fektif
14.15 WIB - Pasien tampak tidak
nyaman bernafas
- GCS : 4
- Kesadaran : Sopor
- Inspeksi :
Frekuensi napas klien 31x/
menit, penggunaan
pernafasan dada (+).
7

- Auskultasi :
Terdengar gurgling pada
jalan nafas
- Spo2 : 100%, NC 3 Lpm
- Hasil pemeriksaan rongten:
Foto Thorax : Terjadi udem
pulmo dd pneumonia
2 18 Maret S:- Perubahan Gangguan
2019 O: membran pertukaran gas
14.15 WIB Warna kulit pucat alveolar-kapiler,
Kesadaran sopor pernafasan
Frekuensi nafas 31x/menit, abnormal,
tidak teratur hiperventilasi
Hasil pemeriksaaan foto dan penurunan
thorax: Edema pulmo dd FiO2
pneumonia (berwarna putih di
sebagian bawah lapang paru)
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA
No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas

1 18 Maret Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Airway
2019 produksi sputum berlebih
14.15 WIB
2 18 Maret Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Breathing
2019 perubahan membran alveolar-kapiler, pernafasan
14.15 WIB abnormal, hiperventilasi dan penurunan FiO2
J. RENCANA KEPERAWATAN
Ttd/
No Tgl/Jam Tujuan/Kriterian Hasil Evaluasi
Nama
1 18 Maret Setelah dilakukan tindakan Air Way Management Putri
2019 keperawatan selama 1x6 jam, - Monitor respirasi dan status
14.15 WIB pasien dengan ketidakefektifan O2
bersihan jalan nafas diharapkan - Auskultasi suara nafas, catat
dapat teratasi dengan kriteria adanya suara tambahan
hasil : - Anjurkan pasien untuk
Respiratory status : Airway istirahat dan napas dalam
Patency - Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
- Mendemonstrasikan batuk (semivowler)
efektif dan suara nafas yang - Keluarkan sekret dengan
bersih, tidak ada sianosis dan batuk atau suction
dyspneu (mampu - Jelaskan pada pasien dan
mengeluarkan sputum, keluarga tentang
bernafas dengan mudah, penggunaan peralatan : O2, 8
tidak ada pursed lips) Suction, Inhalasi.

- Menunjukkan jalan nafas - Berikan pelembab udara
yang paten (klien tidak Kassa basah NaCl Lembab
merasa tercekik, irama nafas, - Pastikan kebutuhan oral /
frekuensi pernafasan dalam tracheal suctioning.
rentang normal, tidak ada - Berikan O2 3 l/mnt, metode
suara nafas abnormal) inhalasi Nasal Canule
- Mampu mengidentifikasikan - Berikan bronkodilator dan
dan mencegah faktor yang antibiotik dengan
penyebab. berkolaborasi dengan dokter
- Saturasi O2 dalam batas - Pertahankan hidrasi yang
normal adekuat untuk
mengencerkan sekret
2 18 Maret Setelah dilakukan tindakan Airway Management Putri

2019 keperawatan selama 3x24jam, - Buka jalan nafas
14.15 WIB pasien dengan gangguan menggunakan head tilt chin
pertukaran gas diharapkan dapat lift atau jaw trust bila perlu
teratasi dengan kriteria haasil : - Posisikan pasien maksimal
Respiratory Status : Gas untuk memaksimalkan
Exhange ventilasi
Kriteria hasil : - Identifikasi perlunya
- Mendemontrasikan pemasangan alat bantu
peningkatan ventilasi dan pernafasan
oksigenasi yang adekuat - Pasang mayo bila perlu
- Memelihara kesehatan paru- - Berikan bronkodilator
paru dan bebas dari tanda - Auskultasi suara nafas, catat
distres pernafasan adanya suara nafas
- Mendemontrasikan batuk tambahan
bersih dan suara nafas yang - Monitor respirasi/pola
bersih, tidak ada sianosis dan nafass dan status O2
dypsnea
- Tanda vital dalam rentang
normal (TD, N, S, dan RR)
K. IMPLEMENTASI
Ttd/
No Tgl/Jam Implementasi Respon
Nama
1 18 Maret
2019 - Mengkaji ulang S:- Putri
14.27 keluhan/respon pasien dan O:
KU - Tanda distres pernafasan :
- Mengkaji tanda-tanda distres Penggunaan otot bantu
14.27 pernafasan pernafasan (+)
- Melakukan pemeriksaan KU : Lemah, Kesadaran :
14.28 status respirasi pasien Sopor, GCS : 4 (E1,V1,M2)
- Memeriksa tingkat Px pupil : (+), 1/1 mm
14.28 kesadaran Retraksi intercosta (+) 9
14.29 - Memposisikan pasien - Status respirasi : frekuensi

semivowler 31x/menit, iregular, lemah,
14.29 - Mengeluarkan lendir dengan batuk (+)
melakukan suctioning - Kesadaran sopor
14.30 - Berkolaborasi dalam - Pasien dalam keadaan
memberikan injeksi obat semivowler
berupa Ranitidin 50 mg - Obat masuk via IV berupa
(2ml), Ceftriaxone 1 gr Ranitidin 50 mg (2ml),
(10ml), Bisolvon 4mg (2ml) Ceftriaxone 1 gr (10ml),
15.00 - Memantau terapi cairan infus Bisolvon 4mg (2ml)
RL 500 ml 10 tpm - Lendir keluar sebanyak -/+
15.31 - Memantau terapi O2 10cc
15.33 - Memantau residu - Terapi O2 terpasang NC 3
17.00 pemasangan NGT L/menit dengan saturasi
- Memberikan terapi nebulizer 98%
ventolin via inhalasi - NGT terpasang di nasal
sinistra tanpa ada keluaran
cairan/produk gaster
- Terapi cairan infus
terpasang RL 500 ml 10
tpm
- Pasien terinhalasi dengan
nebulizer dalam posisi
semivowler
2 15.34 - Membuka jalan nafas S:- Putri
menggunakan head tilt chin O:
15.36 lift atau jaw trust bila perlu - Pasien dalam posisi
- Memposisikan pasien semivowler
maksimal untuk - Alat bantu pernafasan NC
15.38 memaksimalkan ventilasi terpasang
- Mengidentifikasi perlunya - Respirasi 26x/menit,
pemasangan alat bantu reguler, lemah dengan
16.39 pernafasan saturasi 98%.
- Mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara nafas
19.40 tambahan
- Memonitor respirasi/pola
nafas dan status O2
All 19.00 - Memeriksa TTV S:- Putri

19.13 - Memberikan sleeding scale / 6 O:
jam - TD : 182/98 mmHg, S:
19.15 - Memberikan obat oral berupa 37oC, RR: 20x/m, N: 84x/m,
Ca Co3 : 1 tb & Clonidin 0,15 MAP: 133
mg - Sleeding Scale GDS : 175
19.25 - Memberikan obat injeksi mg/dL
berupa bisolvon 4 mg - Obat oral masuk via NGT
19.30 - Memeriksa GDS berupa Ca Co3 : 1 tb &
19.40 - Menghitung balance cairan Clonidin 0,15 mg 10
selama 11 jam - Obat injeksi masuk via IV

berupa bisolvon 4 mg
- GDS : 175 mg/dL
- Balance cairan intake :
Intake : NGT 350 ml, RL
140, Injeksi obat 16 ml.
Total : 406 cc/11 jam
Output : Urine 1500 ml,
IWL 412,5 ml. Total 1912,5.
Balance : (-) 1116,5 cc/
11jam
1 19 Maret Putri
2019 - Mengkaji ulang S:-
14.10 keluhan/respon pasien dan O:
KU - Tanda distres pernafasan :
- Mengkaji tanda-tanda distres Penggunaan otot bantu
14.12 pernafasan pernafasan (+), batuk (+)
- Melakukan pemeriksaan KU : Lemah, tampak
14.13 status respirasi pasien kesakitan berat, GCS 4
- Memeriksa tingkat (E1V1M2)
14.14 kesadaran Kesadaran : Sopor
14.29 - Memposisikan pasien Px pupil : (+), 1/1 mm
semivowler Retraksi intercosta (-)
14.29 - Mengeluarkan lendir dengan - Status respirasi : frekuensi
melakukan suctioning 27x/menit, iregular, lemah
14.30 - Berkolaborasi dalam - Kesadaran sopor
memberikan injeksi obat - Pasien dalam keadaan
berupa Ranitidin 50 mg semivowler
(2ml), Ceftriaxone 1 gr - Obat masuk via IV berupa
(10ml), Bisolvon 4mg (2ml) Ranitidin 50 mg (2ml),
16.00 - Memantau terapi cairan infus Ceftriaxone 1 gr (10ml),
RL 500 ml 10 tpm Bisolvon 4mg (2ml)
16.31 - Memantau terapi O2 - Lendir keluar sebanyak -/+
16.33 - Memantau residu 15cc
pemasangan NGT - Terapi O2 terpasang NC 3
L/menit dengan saturasi
100%
- NGT terpasang di nasal
sinistra tanpa ada keluaran
cairan/produk gaster
- Terapi cairan infus
terpasang RL 500 ml 10
tpm
2 14.34 - Membuka jalan nafas S:- Putri

menggunakan head tilt chin O:
lift atau jaw trust bila perlu - Pasien tampak tenang.
15.36 - Mengidentifikasi perlunya Batuk (+), Gurgling (+),
pemasangan alat bantu ireguler 11
pernafasan - Pasien dalam posisi

15.38 - Mengauskultasi suara nafas, semivowler
catat adanya suara nafas - Alat bantu pernafasan NC
tambahan terpasang 3 Lpm
15.39 - Memonitor respirasi/pola - Respirasi 27x/menit,
nafas dan status O2 reguler, lemah dengan
saturasi 100%.
All 19.00 - Memeriksa TTV S: Putri
19.13 - Memberikan obat oral berupa O:
Ca Co3 : 1 tb & Clonidin 0,15 - TD : 158/89 mmHg, S:
mg 36,3oC, RR: 29x/m, N:
19.15 - Memberikan obat injeksi 79x/m, MAP: 131
berupa bisolvon 4 mg - Sleeding Scale GDS : 179
19.15 - Memeriksa hasil lab dan mg/dL
penghitungan balance cairan - Obat oral masuk via NGT
- Menjelaskan kepada keluarga berupa Ca Co3 : 1 tb &
tentang penggunaan alat bantu Clonidin 0,15 mg
pernafasan klien - Obat injeksi masuk via IV
berupa bisolvon 4 mg
- Balance cairan intake :
Intake : NGT 350 ml, Infus
RL 325 ml, Injeksi obat 16
ml. Total : 691cc/11 jam
Output : Urine 1500 ml,
IWL 412,5 ml. Total 1912,5.
Balance : (-) 1221,5 cc/
11jam
1 20 Maret Putri
2019 - Mengkaji status kesadaran - Kesadaran : Somnolent
14.15 dan KU pasien KU Lemah, GCS 10
- Mengkaji tanda-tanda distres (E4V2M4)
14.16 pernafasan Px pupil : (+), 1/1 mm
- Melakukan pemeriksaan - Tanda distres pernafasan :
15.16 status respirasi pasien Penggunaan otot bantu
(auskultasi) pernafasan (+)
- Memastikan pasien dalam Retraksi intercosta (+)
15.20 posisi semivowler - Status respirasi : frekuensi
- Mengeluarkan lendir dengan 27x/menit, iregular, lemah,
16.00 melakukan suctioning batuk (+), gurgling (+)
- Berkolaborasi dalam - Pasien dalam keadaan
19.00 memberikan injeksi obat semivowler
berupa Ranitidin 50 mg - Lendir keluar sebanyak -/+
(2ml), Ceftriaxone 1 gr 10cc
(10ml) - Obat masuk via IV berupa
- Memantau terapi cairan infus Ranitidin 50 mg (2ml),
19.30 RL 500 ml 10 tpm Ceftriaxone 1 gr (10ml),
- Memantau pemberian O2 - Terapi O2 terpasang NC 3
19.35 3LPm L/menit dengan saturasi
- Memantau residu 100% 12
19.40 pemasangan NGT - NGT terpasang di nasal

- Menjelaskan pada keluarga sinistra tanpa ada keluaran
20.00 tentang penggunaan cairan/produk gaster
peralatan : O2, Suction, - Terapi cairan infus
Inhalasi. terpasang RL 500 ml 10
tpm tangan dekstra
2 15.00 - Memantau tanda vital S: Putri
- Mengkaji ulang status O:
respirasi pasien - Kesadaran : Somnolent
- Memantau adanya batuk dan - TD : 116/90 mmHg, N :
sianosis dan dypsnea 89x/m, S : 36, RR : 19x/m
- Mengidentifikasi perlunya - Pasien terpasang NC 3 lpm
pemasangan alat bantu Saturasi 100%
pernafasan - Pola nafas vesikuler,
- Memonitor respirasi/pola ireguler, batuk (+), dypsnea
nafas dan status O2 (-), pucat (+)
- Memberikan obat oral : - Obat masuk via nasal
Ca Co3 : 1 tb & Clonidin 0,15 canule berupa Ca Co3 : 1 tb
mg & Clonidin 0,15 mg
- Memeriksa GDS - GDS : 201 mg/dL
- Menghitung balance cairan - Balance cairan :
Intake : NGT 500 ml,
Infus RL 325 ml. Total :
825cc/8 jam
Output : Urine 300
ml/8jam, IWL 112,5 ml.
Total 412,5
Balance : (+) 87,5cc/ 8jam
L. EVALUASI
Tgl/Hr/Ja
Diagnosa Catatan perkembangan Ttd
m
20/03/19 Ketidakefektifan pola S : - Putri
20.00 nafas berhubungan O :
dengan Kelemahan otot- - Kesadaran : Somnolent
otot pernafasan KU Lemah, GCS 10 (E4V2M4)
Px pupil : (+), 1/1 mm
- Tanda distres pernafasan :
Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
Retraksi intercosta (+)
- Status respirasi : frekuensi 27x/menit,
iregular, lemah, batuk (+), gurgling (+)
- Pasien dalam keadaan semivowler
- Lendir keluar sebanyak -/+ 10cc
- Obat masuk via IV berupa Ranitidin 50
mg (2ml), Ceftriaxone 1 gr (10ml),
- Terapi O2 terpasang NC 3 L/menit dengan 13

saturasi 100%
- NGT terpasang di nasal sinistra tanpa ada
keluaran cairan/produk gaster
- Terapi cairan infus terpasang RL 500 ml
10 tpm tangan dekstra
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
belum teratasi
- Patensi jalan nafas masih ada lendir
(terdengar masih ada gurgling), batuk (+)
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji ulang status pernafasan klien
- Berikan suctioning ulang, bila lendir
masih ada
- Pantau saturasi O2
- Kolaborasi dengan dokter berikan
bronkodilator dan mukolitik
20/03/19 Gangguan pertukaran gas S:- Putri

20.00 berhubungan dengan O:
perubahan membran - Kesadaran : Somnolent
alveolar-kapiler, - TD : 116/90 mmHg, N : 89x/m, S : 36,
pernafasan abnormal, RR : 27x/m
hiperventilasi dan - Pasien terpasang NC 3 lpm
penurunan FiO2 Saturasi 100%
- Pola nafas vesikuler, ireguler, batuk (+),
dypsnea (-), pucat (+)
- Obat masuk via nasal canule berupa Ca
Co3 : 1 tb & Clonidin 0,15 mg
- GDS : 201 mg/dL
- Balance cairan :
Intake : NGT 500 ml, Infus RL 325 ml.
Total : 825cc/8 jam
Output : Urine 300 ml/8jam, IWL 112,5
ml. Total 412,5
Balance : (+) 87,5cc/ 8jam
A : Gangguan pertukaran gas belum teratasi
- Respirasi 27x/menit dengan saturasi 100%
- Masih ada batuk (+), pucat (+), dypsnea
(-)
P : Lanjutkan intervensi
- Tingkatkan pemberian O2 bila ada
penurunan FiO2
- Berkolaborasi dalam pemberian
bronkodilator
14


Askep CKD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep CKD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

NG DENGAN DIAGNOSA MEDIS

B. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Nursing Care Plan : ICU

Nursing Care Plan : ICU

Tgl Intake Output Balance

Nursing Care Plan : ICU

Nursing Care Plan : ICU

16/3/2019 KIMIA KLINIK

18/3/2019 KIMIA KLINIK

Nursing Care Plan : ICU

No Tgl/Jam Symptom Etiologi Problem

Nursing Care Plan : ICU

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas

tidak ada pursed lips) Suction, Inhalasi.

2 18 Maret Setelah dilakukan tindakan Airway Management Putri

14.29 - Memposisikan pasien - Status respirasi : frekuensi

All 19.00 - Memeriksa TTV S:- Putri

selama 11 jam - Obat injeksi masuk via IV

2 14.34 - Membuka jalan nafas S:- Putri

pernafasan - Pasien dalam posisi

19.40 pemasangan NGT - NGT terpasang di nasal

Nursing Care Plan : ICU

20/03/19 Gangguan pertukaran gas S:- Putri

Nursing Care Plan : ICU

Anda mungkin juga menyukai