ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Y DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

NYERI

Oleh :
UMI SYAFAAH

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2020
 Asuhan Keperawatan Pada Klien Y dengan Gangguan Rasa Nyaan Nyeri

Nama perawat yang mengkaji : Umi Syafaah

Unit : Bangsal
Ruang/kamar : Alamanda KIII
Tanggal masuk/jam : 10-03-2020/17.31 WIB
Tanggal pengkajian/jam : 11-03-2020
Cara pengkajian : observasi, alloanamnesa, autoanamnesa, dan studi
dokumentasi

I. IDENTITAS KLIEN
A. Identita Pasien
Nama : Tn.Y
Umur : 37 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia / Jawa
Pendidikan : SMU
Alamat : Gentan 3/5 – Tukang, Pabelan
Diagnosa medik : Post Orif H0

B. Identitas penanggung jawab klien

Nama : Ny. S

Alamat : Gentan 3/5 – Pabelan

Umur : 35 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan klien : Istri

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri pada bekas operasi, P: nyeri post
operasi, Q: seperti teriris, R: kaki sebelah kiri, S: skala nyeri 6, T ; terus menerus
 2. Riwayat kesehatan sekarang: pasien masuk Rumah Sakit 1 hari sebelum operasi karena
tertimpa alat berat saat bekerja
3. Riwayat kesehatan dahulu:pasien tidak memiliki riwayat operasi, tidak memliki riwayat
hipertensi dan juga DM
4. Riwayat kesehatan keluarga: pasien mengatkan keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menular
5. Genogram :

Meninggal

Perempuan

Laki-laki

x Klien

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Pola persepsi Kesehatan
Sebelum sakit : klien mengatakan untuk mengetahui kesehatannya saat sakit pergi kedokter.
Saat sakit : klien mengatakan bertanya kepada dokter tentang kesehatannya dan mencari
informasi di internet.
2. Pola Aktifitas
Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
Mandi Mandiri Dibantu
Berpakaian Mandiri Dibantu
Toileting Mandiri Dibantu
Berpindah Mandiri Dibantu
 Kontinen BAB/BAK Mandiri Mandiri
Makan Mandiri Dibantu

3. Pola Nutrisi
indikator Sebelum sakit Saat sakit
A (Antopometri) TB :160 cm, BB: TB :160 cm, BB: 60 kg

hb = 9,9 gr/dl
B(biochomical) Tidak terkaji
Tugor kulit elastis, membran mukosa
C (clinical sign) Tugor kulit elastis, membran mukosa lembab, finger print (-), konjungtiva
lembab, finger print (-), konjungtiva ananemis
ananemis
Tidak ada Diit khusus
D (diit) Tidak ada Diit khusus

4. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK klien teratur, klien bab 1 hari sekali setiap
pagi, BAB bau khas berwarna kuning kecoklatan dan BAK klien sering (kira-kira 5-6x)
tergantung banyaknya minum, bau khas, berwarna bening tetapi kadang kuning
Saat sakit : klien mengatakan belum BAB sejak pertama masuk RS karena tidak biasa
dengan lingkungan RS, namun untuk BAK klien mengatakan teratur.
5. Pola Gerak dan Keseimbangan Tubuh
Kekuatan otot 5 5
5 tidak bisa dikaji krn post operasi

6. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum sakit :
Klien mengatakan selama dirumah biasanya tidur 6-8 jam
Saat sakit :
Klien mengatakan selama di RS klien susah tidur, jika tidur hanya 6-7 jam saja, sering
terbangun karena suasana di rumah dan di RS berbeda dan tidak bisa bolak-balik karena nyeri
post Op.
7. Pola kebersihan diri
Sebelum sakit mandiri, setelah sakit mandiri
 8. Pola koping terhadap stress
Sebelum sakit : Klien mengatakan selama dirumah sering melakukan aktivitas seperti
berbincang dengan keluarga dan pergi berlibur dengan keluarga.
Saat sakit : Klien mengatakan selama di RS jika klien merasa bosan dan rindu anaknya.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Sebelum sakit : klien mengatakan memiliki seorang istri.
Saat sakit : klien mengatakan memiliki seorang istri.

10. Pola peran

Sebelum sakit :
Klien mengatakan selama di rumah hubungan antara keluarga dan tetangga sekitar baik-baik
saja.
Saat sakit :
Klien mengatakan selama di RS hubungan antara keluarga dan tetangga baik-baik saja dan
terbukti banyak keluarga dan tetangga datang menjenguknya

11. Kepercayaan dan keyakinan

Sebelum sakit : Klien mengatakan selama di Rumah klien jarang Sholat dan kadang-
kadang mengikuti pengajian.
Saat sakit : Klien mengatakan hanya dapat berdoa ditempat tidur .
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Klien tampak sakit sedang, terpasang infus RL 20 tpm
b. Kesadaran
1. Kualitatif : compos mentis
2. Kuantitatif : E4 M6 V5
c. TTV
3. TD : 110/70 mmHg
4. HR : 70x/mnt
5. RR : 17x/mnt
6. S : 370C
d. Head to toe
7. Kepala
 Inspeksi
Rambut berwarna hitam lurus, kulit kepala bersih tidak berketombe, bentuk
kepala lonjong simetris
  Palpasi
Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan
8. Wajah
 Inspeksi
Warna kulit kuning kecoklatan, tidak pucat, dan tak nampak adanya lesi
 Palpasi
Tidak ada benjolan abnormal, finger print (-)
9. Mata
 Inspeksi
Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor, lapang pandang 180 0
 Palpasi
Tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada nyeri tekan
10. Hidung
 Inspeksi
Bentuk simetris, tidak nampak kotoran pada lubang hidung
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba adanya benjolan
11. Mulut
 Inspeksi
Gigi bawah belakang kanan dan kiri tanggal 2, lidah bersih, bibir kering,
tidak ada sariawan, tampak kemerahan
12. Leher
 Inspeksi
Tak nampak pembesaran kelenjar tiroid, tak nampak adanya lesi
 Palpasi
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak teraba adanya masa
abnormal.
13. Dada
 Inspeksi tak tampak adaya retraksi dada
 Perkusi
Sonor
 Palpasi
Tidak teraba adanya massa
 Auskultasi
Tidak terdengar bunyi tambahan paru.
 14. Abdomen
 Inspeksi
Tidak nampak adanya lesi, perut tidak begitu buncit, normal atau fisiologis.
 Auskultasi
Bising usus 10x/mnt
 Palpasi
Tidak teraba adanya skibala, tidak nyeri, dan tidak ada nyeri tekan pada perut
 Perkusi
Terdengar bunyi timpani
15. Ekstremitas
 Inspeksi
Ekstremitas atas : warna kulit cokelat, tidak ada lesi, kedua tangan
simetris, tidak ada kelainan bentuk tulang, tidak ada sianosis, kuku jari
tangan lengkap, tidak ada clubing finger
Ekstremitas bawah : terdapat luka post operasi terbalut verban di kaki
kiri.
 Palpasi
16. Genitalia
Tidak dikaji

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Hasil pemeriksaan laboratorium
 Hasil laboratorium tanggal 11/3/20

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode KETERANG

Rujukan AN
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 9.9 L 11.7-15.5 g/dL Sulfa Hb
Leukosit 17.48 3.6-11.0 ribu Sulfa Hb
Eritrosit 4.72 L 3.8-5.4 juta E. Impedance
Hematokrit 31.7L 35-47 % Integration
Volume
MCV 67.2L 82-98 fL E. Impedance
MCH 22.7L 27-32 pg E. Impedance
MCHC 33.8 32-37 g/dL E. Impedance
RDVV 17.6 H 10-16 % E. Impedance
 Trombosit 376 150-400 Ribu Focus
Hidrodinamik
PDW 13.3 10-18 % E. Impedance
MPV 6.9 7-11 Micro m3 E. Impedance
Limfosit 2.1 1.0-4.5 10^3/mikro E. Impedance
Monosit 0.7 0.2-1.0 10^3/mikro E. Impedance
Granulasit 4.6 H 2-4 10^3/mikro E. Impedance
Limfosit% 28.3 25-40 % E. Impedance
Monosit % 9.1 H 2-8 % E. Impedance
Granulasit% 62.6 50-80 % E. Impedance
PCT 0.259 0.2-0.5 % E. Impedance
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 97 74-106 Gram/dL Heksokinase
SGOT 106 H 0-35 IFCC

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode Keterangan

SGPT 93 0-35 IU / L IFCC

UREUM 40 10-50 Mg / dL Enzymatic UV
test
Kreatinin 1,37 0,45-0,75 Mg / dl Standart
SEROLOGI
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif - Standart

b. Hasil pemeriksaan radiologi tanggal 10 Maret 2020

Tampak fr tibia fiula sinistra

Tanggal & Waktu

Jenis
Tgl : 21/03/2017 Tgl : 22/03/2017 Tgl : 23/03/2017
No Pemeriksa
an mala mala sian mala
Pagi Siang m pagi siang m pagi g m

Tek. 110/80  110/70 100/70  100/80  110/70

1
Darah mmHg mmhg   mmHg mmHg   mmHg    

2 Suhu  37°C  37    36,5°C  36 °C    36,5 °C    

 70x/me  75x/me  73x/me  83x/me  80x/me

3 Nadi nit nit   nit nit   nit    

Pernapasa  17x/me  18x/me  19x/me  17x/me  18x/me

4 n nit nit   nit nit   nit    

c. Tanda-tanda Vital
 d. Terapi medikasi
Inf Frutolit 20 tpm
Inj Amicasin 1 grm/12jam
Inj Paracetamol 1 gram/6 jam
Inj Tramadol ½ amp/ flabot

V. Analisa Data

No.DX Problem Etiologi Sign & symptom

1 Nyeri Akut Cidera Fisik ( Luka DS :

Post Op)
- Klien mengatakan nyeri sengkring-
sengkring pada luka Post OP.
P: nyeri post op
Q: seperti teriris
R: kaki kiri
S: Skala 6
T: terus menerus
- Klien mengatakan untuk bergerak
ataupun berpindah membutuhkan
bantuan.
- infus.

DO :

- Tampak balutan luka post op di kaki

sinistra.
TTV:
17. TD : 110/70 mmHg
18. HR : 70x/mnt
19. RR : 17x/mnt
20. S : 370C

2 Hambatan Nyeri DS:

mobilitas fisik - Klien mengatakan untuk bergerak
ataupun berpindah membutuhkan
bantuan.
 - Klien mengatakan masih sakit bergerak
Klien mengatakan nyeri membuatnya
susah dalam melakukan aktrivitas secara
mandiri.
Tampak klien menahan sakit saat
aktifitas

Klien tampak dibantu dalam

melakukan aktivitas sehari-hari
(mandi, berpakaian, berpindah)

VI. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen Cidera Fisik; prosedur operasi

VII. Intervensi

Tujuan dan Kriteria

Tanggal/Jam No.DX Intervensi TTD
Hasil

11 Maret 2020 1 Tujuan: Nyeri akut dapat Umi

15.00 WIB diatasi setelah dilakukan 1. Monitor p,q,r,s,t
tindakan keperawatan
2. Monitor TTV (TD, RR, HR,
selama 3 x 24 jam dengan
kriteria hasil: SPO2)
Nyeri berkurang 3. Ajarkan pasien teknik
dibuktikan dengan:
distraksi dengan
1. Klien mampu
mengurangi nyeri mendengarkan music dan
dengan distraksi juga berbincang
2. Skala nyeri yang
4. Kolaborasi dengan dokter
dilaporkan 2-0
3. Klien tidak penggunan analgetik
menunjukkan ekspresi 5. Cek perintah pengobatan
nyeri meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik
yang diresepkan
6. Evaluasi keefektifan
analgesik dengan interval
yang teratur pada setiap
setelah pemberian
khususnya setelah
pemberian pertama kali dan
 observasi adanya efek
samping.

VIII. Implementasi

HARI/TGL NO IMPLEMETASI RESPON TTD

PUKUL DP

11 Maret 1 Memonitor p,q,r,s,t - DS : Klien mengatakan nyeri Umi

2020 sengkring-sengkring pada luka Post
15.00 WIB
OP.
P: nyeri post op
Q: seperti teriris
R: kaki kiri
S: Skala 6
T: terus menerus.

DO :
- Tampak balutan luka post op dikaki
sinistra.

1 Mengukur TTV (TD, DO:

RR, HR) - TD : 110/70 mmHg
- HR : 70x/mnt
- RR : 17x/mnt
- S : 37 0C
- SPO2: 96 %
1 Mengajarkan klien
teknik distraksi DS: pasien mengatakan masih belum
mendengarkan music mampu mengurangi nyerinya
dan berbicang DO: pasien belum mampu mengurangi
bincang nyeri dengan distraksi

Memberikan obat
Amicasin gram/ iv DS: Pasien mengatakan tidak sakit saat
bolus Inf paracetamol obat dimasukan.
1 gram iv DO: Obat sudah dimasukan sesuai advis.
12 Maret 1 Memonitor p,q,r,s,t - DS : Klien mengatakan nyeri Umi
2020 sengkring-sengkring pada luka Post
15.00 WIB
OP.
 P: nyeri post op
Q: seperti teriris
R: kaki kiri
S: Skala 5
T: terus menerus.

DO :
- Tampak balutan luka post op dikaki.

DO:
1 Mengukur TTV (TD, - TD : 120/70 mmHg
RR, HR)
- HR : 84x/mnt
- RR : 19x/mnt
- S : 36,5 0C
- SPO2: 98 %

1 Mengajarkan klien DS: pasien mengatakan masih belum

teknik distraksi mampu mengurangi nyerinya
mendengarkan music DO: pasien belum mampu mengurangi
dan berbicang nyeri dengan distraksi
bincang

Memberikan obat DS: Pasien mengatakan tidak sakit saat

Amicasin gram/ iv obat dimasukan.
bolus Inf paracetamol DO: Obat sudah dimasukan sesuai advis.
1 gram iv
13 Maret 1 Memonitor p,q,r,s,t - DS : Klien mengatakan nyeri Umi
2020 sengkring-sengkring pada luka Post
15.00 WIB
OP.
P: nyeri post op
Q: seperti teriris
R: kaki kiri
S: Skala 3
T: terus menerus.

DO :
- Tampak balutan luka post op dikaki.

DO:
1 Mengukur TTV (TD, - TD : 110/80 mmHg
RR, HR)
- HR : 76x/mnt
 - RR : 18x/mnt
- S : 36,2 0C
- SPO2: 97 %

1 Mengajarkan klien DS: pasien mengatakan masih belum

teknik distraksi mampu mengurangi nyerinya
mendengarkan music DO: pasien belum mampu mengurangi
dan berbicang nyeri dengan distraksi
bincang

Memberikan obat DS: Pasien mengatakan tidak sakit saat

Amicasin gram/ iv obat dimasukan.
bolus Inf paracetamol DO: Obat sudah dimasukan sesuai advis.
1 gram iv

Evaluasi

Hari / No. Evaluasi Keperawatan TTD

Tanggal Dx

Jumat, 1 - DS : Klien mengatakan nyeri sengkring-sengkring pada Umi

13/03/2020 luka Post OP.
P: nyeri post op
Q: seperti teriris
R: kaki kiri
S: Skala 3
T: terus menerus.

DO:
- TD : 110/80 mmHg
- HR : 76x/mnt
- RR : 18x/mnt
- S : 36,2 0C
- SPO2: 97 %

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi: