LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA BAKAR
I. Konsep Dasar Luka Bakar
A. Pengertian Luka Bakar
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan
morbiditas dan mortalitas tinggi. Biaya yang dibutuhkan untuk
penanganannya pun tinggi. Di Indonesia, luka bakar masih merupakan
problem yang berat. Perawatan dan rehabilitasinya masih sukar dan
memerlukan ketekunan, biaya mahal, tenaga terlatih dan terampil. Oleh
karena itu, penanganan luka bakar lebih tepat dikelola oleh suatu tim trauma
yang terdiri dari spesialis bedah (bedah anak, bedah plastik, bedah thoraks,
bedah umum), intensifis, spesialis penyakit dalam, ahli gizi, rehabilitasi
medik, psikiatri, dan psikologi. Luka bakar adalah luka yang terjadi karena
terbakar api langsung maupun tidak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari
matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat
tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas banyak terjadi pada
kecelakaan rumah tangga (Sjamsuidajat, 2004).
Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh
dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api secara langsung maupun
tidak langsung, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan
kimia, air, dll) atau zat-zat yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat).
Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai peranan
dalam homeostasis.Kulit merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh.
Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar
2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit
bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis
kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit
bagian medial lengan atas.Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan,
telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.Secara embriologis kulit berasal
dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan
lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal
dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan
jaringan ikat.
Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan
kesakitan.Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas
meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi
anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan oedem dan menimbulkan
bula yang banyak elektrolit.Hal itu menyebabkan berkurangnya volume
cairan intravaskuler.Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan
kehilangan cairan akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke
bula yang terbentuk pada luka bakar derajat dua dan pengeluaran cairan dari
keropeng luka bakar derajat tiga. Bila luas luka bakar kurang dari 20%,
biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya, tetapi bila
lebih dari 20% akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas,
seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil, dan cepat, tekanan
darah menurun, dan produksi urin berkurang. Pembengkakan terjadi pelan-
pelan, maksimal terjadi setelah delapan jam.

Gambar 1. Gambar anatomi kulit

 Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah,
dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas
yang terhisap. Oedem laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan
hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara
serak dan dahak berwarna gelap akibat jelaga. Dapat juga keracunan gas CO
dan gas beracun lainnya. Karbon monoksida akan mengikat hemoglobin
dengan kuat sehingga hemoglobin tak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda
keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah.Pada
keracunan yang berat terjadi koma.Bisa lebih dari 60% hemoglobin terikat
CO, penderita dapat meninggal.Setelah 12 – 24 jam, permeabilitas kapiler
mulai membaik dan mobilisasi serta penyerapan kembali cairan edema ke
pembuluh darah. Ini di tandai dengan meningkatnya dieresis. Luka bakar
bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan
kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka
ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa
yang membutuhkan perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011).

B. Etiologi Luka Bakar

Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak
terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari
matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar.
Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat
membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami
memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik
cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan
berupa cedera kontak.
b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan
benda panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh
 yang mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar
akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan
ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan
berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya
menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit
sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan
keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang
menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator
mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang
tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi
inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas
distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan
oklusi jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang
menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan
luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

C. Anatomi Kulit
Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai
fungsi sebagai pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya
bakteri, kulit juga mempunyai fungsi utama reseptor yaitu untuk mengindera
suhu, perasaan nyeri, sentuhan ringan dan tekanan, pada bagian stratum
korneum mempunyai kemampuan menyerap air sehingga dengan demikian
mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dan mempertahankan
kelembaban dalam jaringan subkutan.
Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil
metabolisme makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang melalui
kulit, selain itu kulit yang terpapar sinar ultraviolet dapat mengubah substansi
yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D. Kulit tersusun atas 3 lapisan
utama yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan.
A. Lapisan epidermis, terdiri atas:
a. Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti
selnya sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa tidak
larut yang membentuk barier terluar kulit dan mempunyai kapasitas
untuk mengusir patogen dan mencegah kehilangan cairan berlebihan dari
tubuh.
b. Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak
tangan dan telapak kaki.
c.  Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti
kumparan, sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan
permukaan kulit.
d. Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan
yang paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya terdiri dari sel
yang bentuknya poligonal (banyak sudut dan mempunyai tanduk).
e. Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-selnya
terletak di bagian basal/basis, stratum basal menggantikan sel-sel yang di
atasnya dan merupakan sel-sel induk.
B. Lapisan dermis terbagi menjadi dua yaitu:
a. Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris)
Lapisan ini berada langsung di bawah epidermis dan tersusun dari sel-sel
fibroblas yang menghasilkan salah satu bentuk kolagen.
b. Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis).
 Lapisan ini terletak di bawah lapisan papilaris dan juga memproduksi
kolagen. Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut
saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut.
C. Jaringan subkutan atau hypodermis
Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah
jaringan adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur
internal seperti otot dan tu lang. Jaringan subkutan dan jumlah deposit
lemak merupakan faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh.
D.  Kelenjar Pada Kulit
Kelenjar keringat ditemukan pada kulit pada sebagian besar permukaan
tubuh. Kelenjar ini terutama terdapat pada telapak tangan dan kaki. Kelenjar
keringat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu kelenjar ekrin dan apokrin.
Kelenjar ekrin ditemukan pada semua daerah kulit. Kelenjar apokrin
berukuran lebih besar dan kelenjar ini terdapat aksila, anus, skrotum dan
labia mayora.

Gambar 2. Anatomi Kulit

E. Fase luka bakar
1. Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat
terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat
terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72
jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak
sistemik.
2. Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ
fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

F. Klasifikasi luka bakar

1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d.  Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
 f. Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite)
2. Berdasarkan  kedalaman  luka bakar:
a. Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam
proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar
derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna
kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah
putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi
oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya
sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak
sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas
setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.

Gambar 3. Luka bakar derajat I

b. Luka bakar derajat II
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka
berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit
normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II
ada dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises
kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih
utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
 2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih
utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit
yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari
satu bulan.

Gambar 4. Luka bakar derajat II

c. Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih
dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat,
kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena
koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa
nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.

Gambar 5. Luka bakar derajat III

3. Berdasarkan  tingkat  keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai
muka, tangan, kaki, dan perineum.
 b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa
yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di
atas usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada
butir pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

G. Menentukan luka bakar

Pada dewasa digunakan ‘rumus 9’, yaitu luas kepala dan leher, dada,
punggung, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas
kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri
masing-masing 9%. Sisanya 1% adalah daerah genitalia. Rumus ini
membantu menaksir luasnya permukaan tubuh yang terbakar pada orang
dewasa.
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
a. Kepala dan leher                                     : 9%
b. Lengan masing-masing 9%                       : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai maisng-masing 18%                    : 36%
e. Genetalia/perineum                                   : 1%
 Total         : 100%
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan
kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil.
Karena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda,
dikenal rumus 10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20 untuk anak.

Gambar 6. Luas luka bakar

E. Cara menghitung kebutuhan cairan ada baxter

Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan
dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan
hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

H. Komplikasi Luka Bakar

1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas
kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke
dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena
edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan
terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan
pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
 Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus
paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat
mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress
fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh
darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang
berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan
hipovolemik yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat.
Tandanya biasanya pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status
respirasi, penurunan haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah
janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut
Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan
yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam
urine.

I. Pemeriksaan fisik pada luka bakar

1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap
pembuluh darah.
2.  Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi
atau inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan
karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon
monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan
dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal
mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat
konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
 5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan
cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan
perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada
edema cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau
fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek
atau luasnya cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau
distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar.

J. Proses penyembuhan luka bakar

Proses yang kemudian pada jaringan rusak ini adalah penyembuhan luka
yang dapat dibagi dalam 3 fase:

1. Fase inflamasi
Fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 3-4 hari pasca luka
bakar. Dalam fase ini terjadi perubahan vaskuler dan proliferasi seluler.
Daerah luka mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotonin,
mulai timbul epitelisasi.
2.  Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut fase fibroplasia karena yang terjadi proses
proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung sampai minggu ketiga. Pada
fase proliferasi luka dipenuhi sel radang, fibroplasia dan kolagen,
membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan berbenjol
halus yang disebut granulasi. Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal
terlepas dari dasar dan mengisi permukaan luka, tempatnya diisi sel baru
 dari proses mitosis, proses migrasi terjadi ke arah yang lebih rendah atau
datar. Proses fibroplasia akan berhenti dan mulailah proses pematangan.
3. Fase maturasi
Terjadi proses pematangan kolagen. Pada fase ini terjadi pula penurunan
aktivitas seluler dan vaskuler, berlangsung hingga 8 bulan sampai lebih
dari 1 tahun dan berakhir jika sudah tidak ada tanda-tanda radang. Bentuk
akhir dari fase ini berupa jaringan parut yang berwarna pucat, tipis, lemas
tanpa rasa nyeri atau gatal.

K. Penatalaksanaan luka bakar

Pasien luka bakar (Combustio) harus dievaluasi secara sistematik.
Prioritas utama adalah mempertahankan jalan nafas tetap paten, ventilasi
yang efektif dan mendukung sirkulasi sistemik. Intubasi endotrakea dilakukan
pada pasien yang menderita luka bakar berat atau kecurigaan adanya jejas
inhalasi atau luka bakar di jalan nafas atas. Intubasi dapat tidak dilakukan bila
telah terjadi edema luka bakar atau pemberian cairan resusitasi yang
terlampau banyak. Pada pasien luka bakar, intubasi orotrakea dan nasotrakea
lebih dipilih daripada trakeostomi.
Pasien dengan luka bakar saja biasanya hipertensi. Adanya hipotensi
awal yang tidak dapat dijelaskan atau adanya tanda-tanda hipovolemia
sistemik pada pasien luka bakar menimbulkan kecurigaan adanya jejas
„tersembunyi‟. Oleh karena itu, setelah mempertahankan ABC, prioritas
berikutnya adalah mendiagnosis dan menata laksana jejas lain (trauma tumpul
atau tajam) yang mengancam nyawa. Riwayat terjadinya luka bermanfaat
untuk mencari trauma terkait dan kemungkinan adanya jejas inhalasi.
Informasi riwayat penyakit dahulu, penggunaan obat, dan alergi juga penting
dalam evaluasi awal.
Pakaian pasien dibuka semua, semua permukaan tubuh dinilai.
Pemeriksaan radiologik pada tulang belakang servikal, pelvis, dan torak dapat
membantu mengevaluasi adanya kemungkinan trauma tumpul.
Setelah mengeksklusi jejas signifikan lainnya, luka bakar dievaluasi.
Terlepas dari luasnya area jejas, dua hal yang harus dilakukan sebelum
dilakukan transfer pasien adalah mempertahankan ventilasi adekuat, dan jika
diindikasikan, melepas dari eskar yang mengkonstriksi.
1. Tatalaksana resusitasi luka bakar
a. Tatalaksana resusitasi jalan nafas
1) Intubasi
Tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa menimbulkan
manifestasi obstruksi. Tujuan intubasi mempertahankan jalan nafas
dan sebagai fasilitas pemelliharaan jalan nafas.
2) Krikotiroidotomi
Bertujuan sama dengan intubasi hanya saja dianggap terlalu agresif
dan menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding intubasi.
Krikotiroidotomi memperkecil dead space, memperbesar tidal
volume, lebih mudah mengerjakan bilasan bronkoalveolar dan
pasien dapat berbicara jika dibanding dengan intubasi.
3) Pemberian oksigen 100%
Bertujuan untuk menyediakan kebutuhan oksigen jika terdapat
patologi jalan nafas yang menghalangi suplai oksigen. Hati-hati
dalam pemberian oksigen dosis besar karena dapat menimbulkan
stress oksidatif, sehingga akan terbentuk radikal bebas yang bersifat
vasodilator dan modulator sepsis.
4) Perawatan jalan nafas
5) Penghisapan sekret (secara berkala)
6) Pemberian terapi inhalasi
Bertujuan mengupayakan suasana udara yang lebih baik didalam
lumen jalan nafas dan mencairkan sekret kental sehingga mudah
dikeluarkan. Terapi inhalasi umumnya menggunakan cairan dasar
natrium klorida 0,9% ditambah dengan bronkodilator bila perlu.
Selain itu bias ditambahkan zat-zat dengan khasiat tertentu seperti
atropin sulfat (menurunkan produksi sekret), natrium bikarbonat
(mengatasi asidosis seluler) dan steroid (masih kontroversial)
7) Bilasan bronkoalveolar
8) Perawatan rehabilitatif untuk respirasi
 9) Eskarotomi pada dinding torak yang bertujuan untuk memperbaiki
kompliansi paru
b. Tatalaksana resusitasi cairan
Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi perfusi yang
adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional,
sehingga iskemia jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik.
Selain itu cairan diberikan agar dapat meminimalisasi dan eliminasi
cairan bebas yang tidak diperlukan, optimalisasi status volume dan
komposisi intravaskular untuk menjamin survival/maksimal dari
seluruh sel, serta meminimalisasi respons inflamasi dan hipermetabolik
dengan menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai macam
cairan seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan sebagainya pada waktu
yang tepat. Dengan adanya resusitasi cairan yang tepat, kita dapat
mengupayakan stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi
fisiologik dalam persiapan menghadapi intervensi bedah seawal
mungkin.
Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Ada
beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:
1) Cara Evans
a) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam
b)  Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam
c) 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam
Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan
setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan
setengah jumlah cairan hari kedua.
2) Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah
jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.
 3) Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral sebaiknya
dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Bila pasien
tidak sadar, maka pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric
tube (NGT). Nutrisi yang diberikan sebaiknya mengandung 10-15%
protein, 50-60% karbohidrat dan 25-30% lemak. Pemberian nutrisi
sejak awal ini dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan
mencegah terjadinya atrofi vili usus.
4) Perawatan luka bakar
Umumnya untuk menghilangkan rasa nyeri dari luka
bakar (Combustio) digunakan morfin dalam dosis kecil secara intravena
(dosis dewasa awal : 0,1-0,2 mg/kg dan „maintenance‟ 5-20 mg/70 kg
setiap 4 jam, sedangkan dosis anak-anak 0,05-0,2 mg/kg setiap 4 jam).
Tetapi ada juga yang menyatakan pemberian methadone (5-10 mg dosis
dewasa) setiap 8 jam merupakan terapi penghilang nyeri kronik yang
bagus untuk semua pasien luka bakar dewasa. Jika pasien masih
merasakan nyeri walau dengan pemberian morfin atau methadone,
dapat juga diberikan benzodiazepine sebagai tambahan.
2. Terapi pembedahan pada luka bakar
Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris
(debridement) yang dilakukan dalam waktu kurang dari 7 hari (biasanya
hari ke 5-7) pasca cedera termis.
Dasar dari tindakan ini adalah:
1) Mengupayakan proses penyembuhan berlangsung lebih cepat. Dengan
dibuangnya jaringan nekrosis, debris dan eskar, proses inflamasi tidak
akan berlangsung lebih lama dan segera dilanjutkan proses fibroplasia.
Pada daerah sekitar luka bakar umumnya terjadi edema, hal ini akan
menghambat aliran darah dari arteri yang dapat mengakibatkan
terjadinya iskemi pada jaringan tersebut ataupun menghambat proses
penyembuhan dari luka tersebut. Dengan semakin lama waktu
terlepasnya eskar, semakin lama juga waktu yang diperlukan untuk
penyembuhan.
2) Memutus rantai proses inflamasi yang dapat berlanjut menjadi
komplikasi – komplikasi luka bakar (seperti SIRS). Hal ini didasarkan
atas jaringan nekrosis yang melepaskan “burn toxic” (lipid protein
complex) yang menginduksi dilepasnya mediator-mediator inflamasi.
3) Semakin lama penundaan tindakan eksisi, semakin banyaknya proses
angiogenesis yang terjadi dan vasodilatasi di sekitar luka. Hal ini
mengakibatkan banyaknya darah keluar saat dilakukan tindakan
operasi. Selain itu, penundaan eksisi akan meningkatkan resiko
kolonisasi mikro – organisme patogen yang akan menghambat
pemulihan graft dan juga eskar yang melembut membuat tindakan
eksisi semakin sulit.
4) Tindakan ini disertai anestesi baik lokal maupun general dan pemberian
cairan melalui infus. Tindakan ini digunakan untuk mengatasi kasus
luka bakar derajat II dalam dan derajat III. Tindakan ini diikuti tindakan
hemostasis dan juga “skin grafting” (dianjurkan “split thickness skin
grafting”). Tindakan ini juga tidak akan mengurangi mortalitas pada
pasien luka bakar yang luas.
5) Eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah luka sekitar batang tubuh
posterior. Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan eksisi fasial.
6) Eksisi tangensial adalah suatu teknik yang mengeksisi jaringan yang
terluka lapis demi lapis sampai dijumpai permukaan yang
mengeluarkan darah (endpoint). Adapun alat-alat yang digunakan dapat
bermacam-macam, yaitu pisau Goulian atau Humbly yang digunakan
pada luka bakar dengan luas permukaan luka yang kecil, sedangkan
pisau Watson maupun mesin yang dapat memotong jaringan kulit
perlapis (dermatom) digunakan untuk luka bakar yang luas. Permukaan
kulit yang dilakukan tindakan ini tidak boleh melebihi 25% dari seluruh
luas permukaan tubuh. Untuk memperkecil perdarahan dapat dilakukan
hemostasis, yaitu dengan tourniquet sebelum dilakukan eksisi atau
pemberian larutan epinephrine 1:100.000 pada daerah yang dieksisi.
Setelah dilakukan hal-hal tersebut, baru dilakukan “skin graft”.
Keuntungan dari teknik ini adalah didapatnya fungsi optimal dari kulit
 dan keuntungan dari segi kosmetik. Kerugian dari teknik adalah
perdarahan dengan jumlah yang banyak dan endpoint bedah yang sulit
ditentukan.
7) Eksisi fasial adalah teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka
sampai lapisan fascia. Teknik ini digunakan pada kasus luka bakar
dengan ketebalan penuh (full thickness) yang sangat luas atau luka
bakar yang sangat dalam. Alat yang digunakan pada teknik ini adalah
pisau scalpel, mesin pemotong “electrocautery”. Adapun keuntungan
dan kerugian dari teknik ini adalah:
Keuntungan : lebih mudah dikerjakan, cepat, perdarahan tidak
banyak, endpoint yang lebih mudah ditentukan
Kerugian : kerugian bidang kosmetik, peningkatan resiko cedera
pada saraf-saraf superfisial dan tendon sekitar, edema pada bagian distal
dari eksisi
3. Skin grafting
Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuan dari
metode ini adalah:
a. Menghentikan evaporate heat loss
b. Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu
c. Melindungi jaringan yang terbuka
Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan eksisi pada
luka bakar pasien. Kulit yang digunakan dapat berupa kulit produk
sintesis, kulit manusia yang berasal dari tubuh manusia lain yang telah
diproses maupun berasal dari permukaan tubuh lain dari pasien (autograft).
Daerah tubuh yang biasa digunakan sebagai daerah donor autograft adalah
paha, bokong dan perut. Teknik mendapatkan kulit pasien secara autograft
dapat dilakukan secara split thickness skin graft atau full thickness skin
graft. Bedanya dari teknik – teknik tersebut adalah lapisan-lapisan kulit
yang diambil sebagai donor. Untuk memaksimalkan penggunaan kulit
donor tersebut, kulit donor tersebut dapat direnggangkan dan dibuat lubang
– lubang pada kulit donor (seperti jaring-jaring dengan perbandingan
tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6) dengan mesin. Metode ini disebut mess
grafting. Ketebalan dari kulit donor tergantung dari lokasi luka yang akan
dilakukan grafting, usia pasien, keparahan luka dan telah dilakukannya
pengambilan kulit donor sebelumnya. Pengambilan kulit donor ini dapat
dilakukan dengan mesin „dermatome‟ ataupun dengan manual dengan
pisau Humbly atau Goulian. Sebelum dilakukan pengambilan donor
diberikan juga vasokonstriktor (larutan epinefrin) dan juga anestesi.
Prosedur operasi skin grafting sering menjumpai masalah yang dihasilkan
dari eksisi luka bakar pasien, dimana terdapat perdarahan dan hematom
setelah dilakukan eksisi, sehingga pelekatan kulit donor juga terhambat.
Oleh karenanya, pengendalian perdarahan sangat diperlukan.
II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Pasien Luka Bakar
A. Pengkajian
1. Data Subyektif
a. Penyebab luka bakar
b. Lama kontak
c. Adanya asap yang terhisap (mempengaruhi jalan nafas)
d. Lokasi (daerah yang tertutup, kemungkinan keracunan CO2)
e. Keadaan lain sebagai penyakit (trauma, fraktur)
f. Usia pasien
2. Data Obyektif
a. Luas luka bakar
b. Lokasi dari luka bakar
c. Kedalaman
d. Kotoran
e. Keadaan daerah yang terbakar
f. Tanda-tanda vital
3. Aktifitas/istirahat :
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.
4. Sirkulasi :
Tanda (dengan cedera LB lebih dari 20%): Hipotensi (syok), penurunan
nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik ),
takikardia (syok/ansietas/nyeri), distritmia (syok listrik ), pembentukan
odema jaringan (semua LB ).
5. Integritas ego :
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
6. Eliminasi :
Tanda : haluaran urine/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengidentifikasi kerusakan otot
dalam.
Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan kedalam
sirkulasi); penurunan bising usus/ tak ada, khususnya pada LB kutaneus
lebih besar dari 20 % sebagai stress penurunan mortilitas/peristaltik
gastrik.
7. Makanan/cairan :
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia.mual/muntah.
8. Neuromuskular :
Gejala : area batas, kesumatan.
Tanda : perbahan oreantasi, efek, prilaku, penurunan reflek tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstermitas, aktivitas kajang (syok listrik), laserasi
korneal, kerusakan retina, penurunan ketajaman penglihatan (syok
listrik), ruptur membran timpany (syok listrik), paralisis (cidera listrik
pada aliran saraf ).
9. Nyeri/kenyamanan :
Gejala : berbagai nyeri, contoh LB derajat pertama secara eksteren sensitf
untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, LB
ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, semantara respon pada LB
ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, LBderajat
tiga tidak nyeri.
10. Pernapasan :
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup,terpajan lama(kemungkinan
cidera inhalasi)
Tanda : serak, batuk mengii (obstuksi sehubungan dengan laringospasme,
edema laringeal), bunyi nafas, gemercik (edema paru), stridor (edema
laringeal), sekret jalan nafas dalam (rongkhi).
11. Keamanan :
Tanda : kulit umur,destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti
selama 3 - 5 hari sehubungan dengan proses tombus mikrovaskuler pada
 beberapa luka.area kulit tak terbakar mungkin dingin atau lembab, pucat
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilanagn cairan/status syok.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan pembengkakan
pada jalan nafas.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada,
keletihan otot-otot pernafasan, hiperventilasi.
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
(evaporasi akibat luka bakar).
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan volume
sekuncup jantung, kontraktilitas dan frekuensi jantung.
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka.
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
7. Nyeri akut berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka, dan
penanganan luka bakar.
8. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan pada penampilan
tubuh (trauma).
9. Resiko ketidakefektikan perfusi ginjal.
10. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak.
11. Resiko infeksi.
12. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan proses penanganan luka
bakar.
13. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan pola
interaksi.
C. Rencana Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
1 Ketidakefektifan bersihan NOC NIC
jalan nafas  Respiratory status : Airway suction
Definisi :Ketidakmampuan Ventilation a. Pastikan kebutuhan oral / tracheal
untuk memberikan sekresi atau  Respiratory status : suctioning
obstruksi dari saluran Airway patency b. Auskultasi suara nafas sebelum
pernafasan untuk Kriteria Hasil : dan sesudah suctioning
mempertahankan kebersihan  Mendemonstrasikan c. Informasikan pada klien dan
jalan nafas. batuk efektif dan keluarga tentang suctioning
Batasan Karakteristik : suara nafas yang d. Minta klien nafas dalam sebelum
 Tidak ada batuk bersih, tidak ada suction dilakukan
 Suara napas tambahan sianosis dan dyspnea e. Berikan O2 dengan
 Perubahan frekwensi napas (mampu menggunakan nasal untuk
 Perubahan irama napas mengeluarkan memfasilitasi suction nasotrakeal
 Sianosis sputum, mampu f. Gunakan alat yang steril setiap
 Kesulitan berbicara atau bernafas dengan melakukan tindakan
mengeluarkan suara mudah, tidak ada g. Anjurkan pasien untuk istirahat
 Penurunan bunyi napas pursed lips) dan napas dalamsetelah kateter
 Menunjukkan jalan dikeluarkan dari nasotrakeal
 Dispneu
nafas yang paten h. Monitor status oksigen pasien
 Sputum dalam jumlah yang
(klien tidak merasa i. Ajarkan keluarga bagaimana cara
berlebihan
tercekik, irama melakukan suction
 Batuk yang tidak efektif nafas,frekuensi j. Hentikan suction dan berikan
 Orthopneu pernafasan dalam oksigen apabila pasien
 Glisah rentang normal, tidak menunjukkan bradikardi,
 Mata terbuka lebar ada suara nafas peningkatan saturasi O2,dll
Faktor-faktor yang abnormal) Airway management
berhubungan :  Mampu a. Buka jalan nafas, gunakan teknik
 Lingkungan : mengidentifikasikan chin lift atau jaw thrust bila perlu
a. Perokok pasif dan mecegah factor b. Posisikan pasien untuk
b. Menghisap asap yang dapat memaksimalkan ventilasi
c. Merokok menghambat jalan c. Identifikasi pasien perlunya
 Obstruksi jalan nafas : nafas pemasangan alat jalan nafas
a. Spasme jalan napas buatan
b. Mokus dalam jumlah d. Pasang mayo bila perlu
berlebihan e. Lakukan fisioterapi dada bila
c. Eksudat dalam jalan perlu
alveoli f. Keluarkan secret dengan batuk
d. Matei asing dalam jalan atau suction
napas g. Auskultasi suara nafas, catat
e. Adanya jalan napas buatan adanya suara nafas tambahan
f. Sekresi bertahan/ sisa h. Lakukan suction pada mayo
sekresi i. Berikan bronkodilator bila perlu
g. Sekresi dalam bronki j. Berika pelembab udara Kassa
 Fisiologis : basah NaCl lembab
a. Jalan napas alergik k. Atur intake untuk cairan
b. Asma mengoptimalkan keseimbangan
c. Penyakit pru obstruktif l. Monitor respirasi dan status O2
kronik
d. Hiperplasi dinding
bronkial
e. Infeksi
f. Disfungsi neuromuskular
 Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
2 Ketidakefektifan pola napas NOC NIC
Definisi : inspirasi dan/ atau  Respiratory status : Airway Management
ekspirasi yang tidakmemberi ventilation a. Buka jalan nafas, gnakan teknik
ventilasi  Respiratory status : chin lift atau jaw thrust bila
Batasan karakteristik : airway petency perlu
 Perubahan kedalaman  Vital sign status b. Posisikan pasien untuk
pernapasan Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Perubahan ekskursi dada  Mendemonstrasikan c. Identifikasi pasien perlunya
 Mengambil posisi tiga titik batuk efektif dan pemasangan alat jalan nafas
 Bradipneu suara napas yang buatan
 Penurunan tekanan ekpirasi bersih, tidak ada d. Pasang mayo bila perlu
 Penurunan ventilasi semenit sianosis dan dyspnea e. Lakukan fisioterapi dada bila
 Penurunan kapasitas vital (mampu perlu
mengeluarkan f. Keluarka secret dengan batuk
 Dipneu
sputum, mampu atau suction
 Peningkatan diameter
bernafas dengan g. Auskultasi suara nafas, catat
anterior-posterior
mudah,tidak ada adanya suara tambahan
 Pernapasan cuping hidung pursed lips) h. Lakukan suction pada mayo
 Ortopneu  Menunjukkan jalan i. Berikan bronkodilator bila perlu
 Fase ekspirasi memanjang nafas yang paten j. Berikan pelembab udara Kassa
 Pernapasan bibir (klien tidak merasa basah NaCl lembab
 Takipneu tercekik, irama nafas, k. Atur intake untuk cairan
 Penggunaan otot aksesorius frekuensi pernafasan mengoptimalkan keseimbangan
untuk bernapas dalam rentang l. Monitor respirasi dan status O2
Factor yang berhubungan : normal, tidak ada Oxygen Therapy
 Ansietas suara nafas a. Bersihkan mulut, hidung dan
 Posisi tubuh abnormal) secret trakea
 Deformitas tulang  Tanda-tanda vital b. Pertahankan jalan nafas yang
 Deformitas dinding dada dalam rentang paten
 Keletihan normal (tekanan c. Atur peralatan oksigenasi
 Hiperventilasi darah, nadi, d. Monitor aliran oksigen
 Sindrom hipoventilasi pernafasan) e. Pertahankan posisi pasien
 Gangguan musculoskeletal f. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
 Kerusakan neurologis
g. Monitor adanya kecemasan
 Imaturitas neurologis
pasien terhadap oksigenasi
 Disfungsi neuromuscular Vital sign monitoring
 Obesitas a. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
 Nyeri b. Catat adanya fluktuasi tekanan
 Keletihan otot pernapasan darah
cedera medulla spinalis c. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk atau berdiri
d. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
e. Monitor TD, nadi, RR sebelum,
selama dan setelah aktivitas
f. Monitor kulits dari nadi
g. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
h. Monitor suara paru
i. Monitor pola pernapasan
abnormal
j. Monitor suhu, warna dan
kelmbaban kulit
k. Monitor sianosis perifer
l. Monitor adanya cushing triad
 Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
m. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3 Kekurangan volume cairan NOC NIC
Definisi :penurunan cairan  Fluid balance Fluid management
intravascular, interstitial, dan /  Hydration a. Timbang popok/pembalut jika
aau intraseluler. Ini mengacu  Nutritional status : diperlukan
pada dehidrasi, kehilangan Food and b. Pertahankan cairan intake dan
cairan saa tanpa perubahan pada  Fluid intake output yang akurat
natrium. Kriteria Hasil : c. Monitor status hidrasi
Batasan karakteristik :  Mempertahankan (kelembaban membrane
 Perubahan status mental urin output sesuai mukosa, nadi adekuat, tekanan
 Penurunan tekanan darah dengan usia dan BB, darah ortostatik), jika
 Penurunan tekanan nadi BJ urin normal, HT diperlukan
 Penurunan volume nadi normal d. Monitor vital sign
 Penurunan turgor kulit  Tekanan darah, nadi, e. Monitor masukan
 Penurunan turgor lidah suhu tubuh dalam makanan/cairan dan hitung
 Penurunan haluaran urin bvatas normal intake kalori harian
 Tidak ada tanda- f. Kolaborasikan pemberian
 Penurunan pengisisan vena
tanda dehidrasi, cairan IV
 Membrane mukosa kering
elastisitas turgor kulit g. Monitor status nutrisi
 Kulit kering baik, membrane h. Berikan cairan IV pada suhu
 Peningkatan hemaokrit mukosa lembab, ruangan
 Peningkatan suhu tubuh tidak ada rasa haus i. Dorong masukan oral
 Peningkatan frekwensi nadi yang berlebihan j. Berikan penggantian
 Peningkatan konsentrasi nasogastric sesuai output
urin k. Dorong kelurga untuk
 Penurunan berat badan membantu pasien makan
 Tiba-tiba (kecuali pada l. Tawarkan snack (jus buah, buah
ruang ketiga) segar)
 Haus m. Kolaborasi dengan dokter
 Kelemahan n. Atur kemungkinan transfuse
Factor yang berhubungan
 Kehilangan cairan aktif Hypovolemia management
 Kegagalan mekanisme a. Monitor status cairan termasuk
regulasi intake dan output cairan
b. Pelihara IV line
c. Monitor tingkat Hb dan
hematocrit
d. Monitor tanda vital
e. Monitor respon pasie terhadap
penambahan cairan
f. Monitor berat badan
g. Dorong pasien untuk
menambah intake oral
h. Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
i. Monitor adanya tanda gagal
ginjal
4 Penurunan curah jantung NOC NIC
Definisi : ketidakadekuatan  Cardiac pump Cardiac Care
darah yang dipompa oleh effectiveness a. Evaluasi adanya yeri dada
 Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
jantung untuk memenuhi  Circulation status (intensitas, lokasi, durasi)
kebutuhan metabolic tubuh  Vital sign status b. Catat adanya disritmia jantung
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : c. Ctat adanya tanda dan gejala
 Perubahan frekuensi/irama  Tanda vital dalam penurunan cardiac output
jantung rentang normal d. Monitor status kardiovaskuler
a. Aritmia (tekanan darah, e. Monitor status pernapasan yang
b. Bradikardi, takikardi respirasi, nadi) menandakan gagal jantung
c. Perubahn EKG  Dapat mentoleransi f. Monitor abdomen sebagai
d. Palpitasi aktivitas, tidak ada indicator penurunan perfusi
 Perubahan perload kelelahan g. Monitor balance cairan
a. Penurunan tekanan  Tidak ada edema h. Monitor adanya perubahan
vena central (central paru, perifer, dan tekanan darah
vrenous pressure, CVP) tidak ada asites i. Monitor respon pasien terhadap
b. Penurunan tekanan  Tidak ada penurunan efek pengobatan antiaritmia
arteri paru (pulmonary kesadaran j. Atur periode latihan dan
artery wedge pressure, istirahat untuk menghindari
PAWP) kelelahan
c. Edema, Keletihan k. Monitor toleransi aktivitas
d. Peningkatan CVP pasien
e. Peningkatan PAWP l. Monitor adanya dispneu,
f. Distensi vena jugular fatigue, takipneu, dan ortopneu
g. Murmur m. Anjurkan untuk menurunkan
h. Peningkatan berat stress
badan Vital sign monitoring
 Perubahan afterload a. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
a. Kulit lembab b. Catat adanya fluktuasi tekanan
b. Penurunan nadi perifer darah
c. Penurunan resistensi c. Monitor VS saat pasien
vascular paru berbaring, duduk atau berdiri
(pulmonary vascular d. Auskultasi TD pada kedua
resistence, PVR) lengan dan bandingkan
d. Penurunan resistensi e. Monitor TD, nadi, RR,
vascular sistemik sebelum, selama, dan setelah
(sistemik vascular melakukan aktivitas
resistence, SVR) f. Monitor kualitas dari nadi
e. Dipsnea g. Monitor adanya pulsus
f. Peningkatan PVR paradoksus
g. Peningkatan SVR h. Monitor adanay pulsus alterans
h. Oliguria i. Monitor jumlah dan irama
i. Pengisian kapiler jantung
memanjang j. Monitor bunyi jantung
j. Perubahan warna kulit k. Monitor frekuensi dn irm
k. Variasi pada pernafasan
pembacaan tekanan l. Monitor suara paru
darah m. Monitor pola pernapasan
 Perubahan kontraktilitas abnormal
a. Batuk, crackel n. Monitor suhu, warna dan
b. Penurunan indeks kelembaban kulit
jantung o. Monitor sianosis perifer
c. Penurunan fraksi ejeksi p. Monitor adanya cushing triad
d. Oritopnea (tekanan nadi yang melebar,
e. Dispnea paroksismal bradikardi, takikardi,
nocturnal peningkatan sistolik)
f. Penurunan LVSWI (left q. Identifikasi penyebab dari
ventricular stroke work perubahan vital sign
 Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil

index)
g. Penurunan stroke
volume index (SVI)
h. Bunyi S3, bunyi S4
 Perilaku/emosi
a. Ansietas, gelisah

Factor yang berhubungan :

 Perubahan afterload
 Perubahan kontraktilitas
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan preload
 Perubahan irama
 Perubahan volume sekuncup

5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC

kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional status : Nutrition Management
Definisi : asupan nutrisi tidak  Nutritionl status : a. Kaji adanya alergi makanan
cukup untuk memenuhi food and kolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan metabolic  Fluid intake untuk menentukan jumlah
Batasan karakteristik :  Nutritional status : kalori dan nutrisi yang
 Kram abdomen nutrient dibutuhkan pasien
 Nyeri abdomen  Intake b. Anjurkan pasien untuk
 Menghindari makanan  Weight control meningkatkan intake Fe
 Berat badan 20% atau lebih Kriteria hasil : c. Anjurkan pasien untuk
dibawah berat badan ideal  Adanya peningkatan meningkatkan protein dan
 Kerapuhan kapiler berat badan sesuai vitamin C
 Diare dengan tujuan d. Berikan substansi gula
 Kehilangan rambut  Berat badan ideal e. Yakinkan diet yang dimakan
berlebihan sesuai dengan tinggi mengandung tinggi serat untuk
badan mencegah konstipsi
 Bising usus hiperaktif
 Mampu f. Berikan makanan yang terpilih
 Kurang makanan
mengidentifikasi (sudah dikonsultasikan dengan
 Kurang informasi kebutuhan nutrisi ahli gizi)
 Kurang minat pada  Tidak ada tanda- g. Ajarkan pasien bagaimana
makanan tanda malnutrisi membuat catatan makanan
 Penurunan berat badan  Menunjukkan harian
dengan asupan makanan peningkatan fungsi h. Monitor jumlah nutrisi dan
adekuat pengecapan dari kandungan kalori
 Kesalahan konsepsi menelan i. Berikan informasi tentang
 Kesalahan informasi  Tidak terjadi kebutuhan nutrisi
 Membrane mukosa pucat penurunn berat badan j. Kaji kemampuan pasien untuk
 Ketidakmampuan memakan yang tidak berarti mendapatkan nutrisi yang
makanan dibutuhkan
 Tonus otot menurun Nutrition Monitoring
 Mengeluh gangguan sensasi a. BB pasien dalam batas normal
rasa b. Monitor adanya penurunan
 Mengeluh asupan makanan berat badan
kurang dari RDA c. Monitor tipe dan jumlah
(recommended daily aktivitas yang biasa dilakukan
allowance) d. Monitor interaksi anak atau
 Cepat kenyang setelah orang tua selama makan
makan e. Jadwalkan pengobatan dan

No Diagnosa Keperawatan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk
menelan
Factor-faktor yang
berhubungan :
 Factor biologis
 Factor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrient
 Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
 Ketidakmampuan menelan
makanan
 Factor psikologis
6 Kerusakan integritas kulit
Definisi : perubahan/gangguan
epidermis dan/ atau dermis
Batasan karakteristik :
 Kerusakan lapisan kulit
(dermis)
 Gangguan permukan kulit
(epidermis)
 Invasi struktur tubuh
Factor yang berhubungan :
 Eksternal :
a. Zat kimia, radiasi
b. Usia yang ekstrim
c. Kelembapan
d. Hipertermia, hipotermia
e. Factor mekanik (mis.,
gaya gunting [shearing
forces])
f. Medikasi
g. Lembap
h. Imobilitasi fisik
 Intenal :
a. Perubahan status cairan
b. Perubahan pigmentasi
c. Perubahan turgor
d. Factor perkembangan
e. Kondisi
ketidakseimbangan
nutrisi (mis., obesitas,
emasiasi)
f. Penurunan imunologis
g. Penurunan sirkulasi
h. Kondisi gangguan
metabolic
Tujuan Dan Kriteria
Intervensi
Hasil
tinadakan tidak selama jam
makan
f. Monitor kulit keringdan
perubahan pigmentasi
g. Monitor turgor kulit
h. Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
i. Monitor mual dan muntah
j. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb dan kadar Ht
k. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
l. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringn jaringan konjungtiva
m. Monitor kalori dan intake
nutrisi
n. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papilla lidah dan
cavitas oral
o. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NOC NIC
 Tissue integrity : Pressure Management
skin and a. Anjurkan pasien untuk
 Mucous membranes menggunakan pakaian yang
 Hemodyalisis akses longgar
Kriteria Hasil: b. Hindari kerutan pada tempat
 Integritas kulit yang tidur
tidak bisa c. Jaga kebersihan kulit agar tetap
dipertahankan bersih dan kering
(sensasi, elastisitas, d. Mobilisasi pasien (ubah posisi
temperature, hidrasi, pasien) setiap dua jam sekali
pigmentasi) e. Monitor kulit akan adanya
 Tidak ada luka/lesi kemerahan
pada kulit f. Oleskan lotion atau
 Perfusi jaringan baik minyak/baby oil pada daerah
 Menunjukkan yang tertekan
pemahaman dalam g. Monitor aktifitas dan mobilisasi
proses perbikan kulit pasien
dan mencegah h. Memandikan pasien dengan
terjadinya cedera sabun dan air hangat
berulang Insision site care
 Mampu melindungi a. Membersihkan, memantau dan
kulit dan meningkatkan proses
mempertahankan penyembuhan pada luka yang
kelembaban kulit dan ditutup dengan jahitan, klip atau
perawatan alami strapless
b. Monitor proses kesembuhan
area insisi
c. Monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi
d. Bersihkan area sekitar jahitan
atau steples menggunakan lidi
kapas steril
e. Gunakan preparat antiseptic,
 Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
i. Gangguan sensasi sesuai program
j. Tonjolan tulang f. Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka (tidak
dibalut) sesuai program
7 Nyeri Akut NOC NIC
Definisi : pengalaman sensori  Pain level Pain Management
dan emosional yang tidak  Pain control a. Lakukan pengkajian nyeri
menyenangkan yang muncul  Comfort level secara komprehensif termasuk
akibat keusakan jaringan yang Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
actual atau potensial atau  Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan factor
digambarkan dalam hal nyeri (tahu penyebab prespitasi
kerusakan sedemikian rupa nyeri, mampu b. Gunakan teknik komunikasi
(International Association for menggunakan teknik terapeutik untuk mengetahui
the study of Pain) : awitan yang nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien
tiba-tiba atau lambat dari untuk mengurangi c. Kaji kultur yang mempengaruhi
intensitas ringan hingga berat nyeri, mencari respon nyeri
dengan akhir yang dapat bantuan) d. Evaluasi pengalaman nyeri
diantisipasi atau diprediksi dan  Melaporkan bahwa masa lampau
berlangsung < 6 bulan. nyeri berkurang e. Evaluasi bersama pasien dan
Batasan karakteristik : dengan tim kesehatan lain tenteng
 Perubahan selera makan menggunakan ketidakefektifan control nyeri
 Perubahan tekanan darah manajemen nyeri masa lampau
 Perubahan frekwensi  Mampu mengenali f. Bantu pasien dan keluarga
jantung nyeri (skala, untuk mencari dan menemukan
 Perubahan frekwensi intensitas, frekwensi dukungan
pernapasan dan tanda nyeri) g. Kontrol lingkungan yang dapat
 Laporan isyarat  Menyatakan rasa mempengaruh inyeri seperti
 Diaphoresis nyaman setelah nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan
 Perilaku distraksi (mis. berkurang kebisingan
Berjalan mondar-mandir h. Kurangi factor presipitasi nyeri
mencari orang lain dan atau i. Pilih dan lakukan penanganan
aktivitas lain,aktivitas yang nyeri (farmakologi,
berulang) nonfarmakologi dan
interpersonal)
 Mengekspresikan perilaku
j. Kaji tipe dan sumber nyeri
(mis. Gelisah, merengek,
untuk menentukan intervensi
menangis)
k. Ajarkan tentang teknik non
 Masker wajah (mis. Mata
farmakologi
kurang bercahaya, tampak
l. Berikan anlgetik untuk
kacau, gerakan mata
mengurangi nyeri
terpencar atau tetap pada
m. Evaluasi keefektifan control
satu focus meringis)
nyeri
 Sikap melindungi area nyeri n. Tingkatkan istirahat
 Focus menyempit (mis. o. Kolaborasikan dengan dokter
Gangguan persepsi nyeri, jika ada keluhan dan tindakan
hambatan proses berpikir, nyeri yang tidak berhasil
penurunan interaksi dengan p. Monitor penerimaan pasien
orang dan lingkungan) tentang manajemen nyeri
 Indikasi nyeri yang dapat Analgetik Administration
diamati a. Tentukan lokasi, karakteristik,
 Perubahan posisi untuk kualitas, dan derajat nyeri
menghindari nyeri sebelum pemberian obat
 Sikap tubuh melindungi b. Cek instruksi dokter tentang
 Dilatasi pupil pemberian obat, dosis dan
 Melaporkan nyeri secara

No Diagnosa Keperawatan
verbal
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
 Agen cedera (mis. Biologis,
zat kimia, fisik, psikologis)
8 Gangguan citra tubuh
Definisi : konfusi dalam
gambaran mental tentang diri-
fisik individu
Batasan karakteristik :
 Perilaku mengenali tubuh
individu
 Perilaku menghindari tubuh
individu
 Perilaku memantau tubuh
individu
 Respon nonverbal terhadap
perubahan actual pada tubuh
(mis., penampilan, struktur,
fungsi)
 Respon nonverbal terhadap
perseosi perubahan pada
tubuh (mis., penampilan,
struktur, fungsi)
 Mengungkapkan perasaan
yang mencerminkan
perubahan pandangan
tentang tubuh individu
(mis., penampilan, struktur,
fungsi)
 Respon nonverbal terhadap
persepsi peruahan pada
tubuh (mis., penampilan,
struktur, fungsi)
 Mengungkapkan perasaan
yang mencerminkan
perubahan pandangan
terhadaptubuh individu
(mis., penampilan, struktur,
fungsi)
Tujuan Dan Kriteria
Intervensi
Hasil
frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgesic yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesic
jika pemberian lebih dari satu
e. Tentukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
f. Tentukan analgesic pilihan, rute
pemberian,dan dosis optimal
g. Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
h. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
pertama kali
i. Berikan analgesic tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
j. Evaluasi efektivitas analgesic,
tanda dan gejala
NOC NIC
 Body image Body image enhancement
 Self esteem a. Kaji secara verbal dan non
Kriteria Hasil : verbal respon klien terhadap
 Body image positif tubuhnya
 Mampu b. Monitor frekuensi mengkriik
mengindentifikasi dirinya
kekuatan personal c. Jelaskan tentang pengobatan,
 Mendiskripsikan perawatan, kemajuan, dan
secara factual prognosis penyakit
perubahan fungsi d. Dorong klien mengungkapkan
tubuh perasaannya
 Mempertahankan e. Identifikasi ati pengurangan
interaksi sosial melalui pemakaian alat bantu
f. Fasilitasi kontak dengan
individu lain dalam kelompok
kecil
Self –Esteem Enhancement
a. Memantau laporan harga diri
pasien
b. Menentukan locus control
pasien
c. Mendorong pasien untuk
kekuatan idenitas
d. Membantu pasien untuk
menemukan penerimaan diri
e. Membantu pasien untuk
menerima ketergantungan yang
sesuai pada lain
f. Reward atau memuji kemajuan
pasien mencapai tujuan
g. Memfasilitasi lingkungan dan
kegiatan yang akan
meningkatkan harga diri
 Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Mengungkapkan persepsi
yang mencerminkan
perubahan individu dalam
penampilan
Objektif
 Perubahan actual pada
fungsi
 Perubahan actual pada
struktur
 Perilaku mengenali tubuh
individu
 Perilaku memantau tubuh
individu
 Perubahan dalam
kemampuan memperkirakan
hubungan special tubuh
terhadap lingkungan
 Perubahan dalam
keterlibatan social
 Perluasan batasan tubuh
untuk menggabungkan
objek lingkungan
 Secara sengaja
menyembunyikan bagian
tubuh
 Secara sengaja menonjolkan
bagian tubuh
 Kehilangan bagian tubuh
 Tidak melihat bagian tubuh
 Tidak menyentuh bagian
tubuh
 Trauma pada bagian yang
tidak berfungsi
 Secara tidak sengaja
menonjolkan bagian tubuh
Subjektif
 Dipersonalisasi kehilangan
melalui kata ganti yang
netral
 Dipersonalisasi bagian
melalui kata ganti yang
netral
 Penekanan pada kekuatan
yang tersisa
 Ketakutan terhadap reaksi
orang lain
 Focus pada penampilan
masa lalu
 Perasaan negative tentang
sesuatu
 Personalisasi kehilangan
dengan menyebutkannya
 Focus pada perubahan
 Focus pada kehilangan
 Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Menolak memferivikasi
perubahan actual
 Mengungkapkan perubahan
gaya hidup
Factor yang berhubungan :
 Biofisik, kognitif
 Budaya, tahap
perkembangan
 Penyakit, cedera
 Perseptual, psikososial,
spiritual
 Pembedahan, trauma
 Terapi penyakit
9 Resiko ketidakefektifan NOC NIC
perfusi ginjal  Circulation status Acid-Base Management
Definisi : berisiko terhadap  Elektrolit and acid a. Observasi statushidrasi
penurunan sirkulasi darah ke  Base balance (kelembaban membrane
ginjal yang dapat mengganggu  Fluid balance mukosa, TD ortostatik dan
kesehatan  Hidration keadekuatan dindingnadi)
Factor resiko  Tissue prefusion : b. Monitor HMT, ureum,
 Sindrom kompartemen renal albumin,total protein, serum
abdomen  Urinary elimination osmolalitas dan urin
 Usia lanjut Kriteria hasil c. Observasi tanda-anda cairan
 Nekrosis kortikal bilateral  Tekanan systole dan berlebih/retensi (CVP
 Luka bakar dyastol dalam batas meningkat, oedem, distensi
 Pembedahan jntung normal vena leher dan asites)
 Bypass cardiopulmonal  Tidak ada gangguan d. Pertahankan intake dan output
 Dibetes mellitus mental, orientasi secara akurat
kognitif dan e. Monitor TTV
 Pajanan terhadap toksin
kekuatan otot f. Monitor glukosa darah arteri
 Jenis kelamin wanita
 Na, K, Cl, Ca,Mg, dan serum, elektrolit urin
 Glomerulonephritis BUN, creat dan g. Monitor hemodinmik status
 Hipertensi biknat dalam batas h. Bebaskan jalan napas
 Hipoksemia, hipoksia normal i. Manajemen akses intravena
 Infeksi (mis., sepsis, infeksi  Tidak ada distensi Pasien hemodialysis
likal) vena leher a. Observasi terhadap dehidrasi
 Interstitial nefritis  Tidak ada bunyi paru b. Monitor TD
 Keganasan tambahan c. Monitor BUN, creat, HMT dan
 Hipertensi malignan  Intake output elektrolit
 Asidosis metabolic seimbang d. Timbang BB sebelum dan
 Multitrauma, polinefritis  Tidak ada oedem sesudah prosedur
 Stenosis arteri renalis perifer dan asites e. Kaji status mental
 Efek samping terkait terapi  Tidak ada rasa haus f. Monitor CT
(mis., obat, pembedahan) yang abnormal g. Pasien peritoneal dialysis
emboli vascular  Membrane mukosa h. Kaji temperature, TD, denyut
 Vaskulitis lembab perifer, RR dan BB
 Hematocrit dbn i. Kaji BUN, creat pH, HMT,
 Warna dan bau urin elektrolit selama prosedur
dalam batas normal j. Monitor adanya respiratory
distress
k. Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
l. Monitor tanda-tanda infeksi
10 Resiko ketidakefekifan perfusi NOC NIC
jaringan otak  Circulation status Peripheral Sensation
 Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
Definisi : beresiko mengalami  Tissue prefusion : Management (manajemen sensasi
penurunan sirkulasi jaringan cerebral perifer)
otak yang dapat mengganggu Kriteria hasil : a. Monitor adanya daerah tertentu
kesehatan  Mendemonstrasikan yang hanya peka terhadap
 Massa tromboplastinparsial status sirkulasi yang panas/ dingin/ tajam/ tumpul
abnormal ditandai dengan : b. Monitor adanya paretese
 Massa protrombin abnormal  Tekanan systole dan c. Instruksikan keluarga untuk
 Segmen ventrikel kiri diastole dalam mengobservasi kulit jika ada
akinetik rentang yang lesi atau laserasi
 Ateroklerosis aerotik diharapkan d. Gunakan sarung tangan untuk
 Diseksi arteri  Tidak ada ortostatik proteksi
 Fibrilasi atrium hipertensi e. Batasi gerakan pada
 Miksoma atrium  Idak ada tanda-tanda kepala,leher dan punggung
peningkatan tekanan f. Monitor kemampuan BAB
 Tumor otak
intracranial (tidak g. Kolaborasi pemberian analgetik
 Stenosis carotid
lebih dari 15mmHg) h. Monitor adanya tromboplebitis
 Aneuresme serebri  Mendemonstrasikan i. Diskusikan mengenai penyebab
 Koagulopati (mis., anemia kemampuan kognitif perubahan sensasi
sel sabit) yang ditandai dengan
 Kardiomipati dilatasi :
 Koaagulasi intravascular  Berkomunikasi
diseminata dengan jelas dan
 Embolisme sesuai dengan
 Trauma kepala kemampuan
 Hiperkolesterolemia  Menunjukkan
 Hipertensi perhatian,
 Endocarditis infeksi konsentrasi dan
 Katup prostetik mekanik orientasi
 Stenosis mitral  Memproses
 Neoplasma otak informasi
 Baru terjadi infark  Membuat keputusan
miokardium dengan benar
 Sindromsick sinus  Menunjukkan fungsi
sensori motori
 Penyalahgunaan zat
cranial yang utuh :
 Terapi trombolitik
tingkat kesadaran
 Efek samping terkait terapi membaik, tidak ada
(bypass kardiopulmonal, gerakan-gerakan
obat) involunter

11 Resiko Infeksi NOC NIC

Definisi : Mengalami  Immune Status Infection Control (Kontrol
peningkatan resiko terserang  Knowledge : infeksi)
organisme patogenik Infection Control a. Bersihkan lingkungan setelah
Faktor-faktor resiko :  Risk Control dipakai pasien lain
 Penyakit kronis Kriteria Hasil : b. Pertahankan teknik isolasi
a. Diabetes mellitus  Klien bebas dari c. Batasi pengunjung bila perlu
b. Obesitas tanda dan gejala d. Instruksikan pada pengunjung
 Pengetahuan yang tidak infeksi untuk mencuci tangan sebelum
cukup untuk menghindari  Mendeskripsikan berkunjung dan setelah
pemanjaan pathogen proses penularan berkunjung meninggalkan
 Pertahanan tubuh primer penyakit, factor yang pasien
yng tidk adekuat mempengaruhi e. Gunakan sabun antimikrobia
a. Gangguan peristalsis penularan serta untuk cuci tangan
b. Kerusakan integritas penatalaksanaannya f. Cuci tangan setiap sebelum dan
 Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
kulit (pemasangan  Menunjukkan sesudah tindakan keperawatan
kateter inravena, kemampuan untuk g. Gunakan baju, sarung tangan
prosedur infasiv) mencegah timbulnya sebagai alat pelindung
c. Perubahan sekresi pH infeksi h. Pertahankan lingkungan
d. Penurunan kerja siliaris  Jumlah leukosit antiseptikselama pemasangan
e. Pecah ketuban dini dalam batas normal alat
f. Pecah ketuban lama  Menunjukkan i. Ganti letak IV perifer dan line
g. Merokok perilaku hidup sehat central dan dressing sesuai
h. Stasis cairan tubuh dengan petunjuk umum
i. Trauma jaringan (mis. j. Gunakan kateter intermiten
Trauma destruksi untuk menurunkan infeksi
jaringan) kandung kencing
 Ketidakadekuatan k. Tingkatkan intake
pertahanan sekunder nutrisiberikan terapi antibiotic
a. Penurunan hemoglobin bila perlu infection protection
b. Imunosupresi (mis. (proteksi terhadap infeksi)
Imunitas didapat tidak l. Monitor tanda dan gejala
adekuat, agen infeksi sistemik dan local
farmaseutikal termasuk m. Monitor hitung granulosit,
imunosupresan, steoid, WBC
antibody monoclonal, n. Monitor kerentanan terhadap
imunomodulator) infeksi
c. Supresi respon o. Batasi pengunjung
inflamasi p. Sering pengunjung terhadap
 Vaksinasi tidak adekuat penyakit menular
 Pemajanan terhadap q. Pertahankan teknik asepsis pada
pathogen lingkungan pasien yang beresiko
meningkat r. Pertahankan teknik isolasi k/p
a. Wabah s. Berikan perawatan kulit pada
 Prosedur invasive area epidema
 Malnutisi t. Inspeksi kulit dan membrane
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
u. Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
v. Dorong masukan nutrisi yang
cukup
w. Dorong masukan cairan
x. Instruksikan pasien untuk
minum antibiotic sesuai resep
y. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
z. Ajarkan cara menghindari
infeksi laporkan kecurigaan
infeksi
aa. Laporkan kultur positif
12 Defisiensi Pengetahuan NOC NOC
Definisi : ketiadaan atau  Knowledge : disease Teaching : disease process
defisiensi informasi kognitif process a. Berikan penilaian tentang
yang berkaitan dengan topic  Knowledge : health tingkat pengetahuan pasien
tertentu. behavior tentang proses penyakit yang
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : spesifik
 Perilaku hiperbola  Pasien dan keluarga b. Jelaskan patofisiologi dari
 Ketidakakuratan mengikuti menyatakan penyakit dan bagaimana hal ini
perintah pemahaman tentang berhubungan dengan anatomi
 Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Ketidakakuratan melakukan penyakit, kondisi, dan fisiologi, dengan cara yang
tes prognosis, dan tepat
 Perilaku tidak tepat (mis., program pengobatan c. Gambarkan tanda dan gejala
hysteria, bermusuhan,  Pasien dan keluaga yang biasa muncul pada
agitasi, apatis) mampu penyakit, dengan cara yang
 Pengungkapan masalah melaksanakan tepat
Faktor yang berhubungan : program yang d. Gambarkan proses penyakit,
 Keterbatasan kognitif dijelaskan secara dengan cara yang tepat
 Salah interpretasi informasi benar e. Identifikasi kemugkinan
 Kurang pajanan  Pasien dan keluarga penyebab, dengan cara yang
 Kurang minat dalam mampu menjelaskan tepat hindari jaminan yang
pelajaran kembali apa yang kosong
dijelaskan perawat/ f. Sediakan bagi keluarga atau SO
 Kurang dapat mengingat
tim kesehatan informasi tentng kemajuan
tidak familier dengan
lainnya pasien dengan cara yang tepat
sumber informasi
g. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
h. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
i. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
j. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas local,
dengan cara yang tepat
k. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
13 Ansietas NOC NIC
Definisi : perasaan tidak  Anxiety level Anxiety Reduction (penurunan
nyaman atau kekhawatiran tidak  Social anxiety level kecemasan)
samar disertai respon autonom Kriteria Hasil : a. Gunakan pendekatan yang
(sumber sering kali tidak  Klien mampu menenangkan
spesifik atau tidak diketahui mengidentifikasi dan b. Nyatakan dengan jelas harapan
oleh individu) ; perasaan takut mengungkapkan terhadap pelaku pasien
yang disebabkan oleh antisipasi gejala cemas c. Jelaskan semua prosedur dan
terhadap bahaya. Hal ini  Mengidentifikasi, apa yang dirasakan selama
merupakan isyarat kewaspadaan mengungkapkan dan prosedur
yang memperingatkan individu menunjukkan teknik d. Pahami perspektif pasien
akan adanya bahaya dan untuk mengontrol terhadap situasi stress
kemampuan individu untuk cemas e. Temani pasien untuk
bertindak menghadapi ancaman.  Vital sign dalam memberikan keamanan dan
Batasan Karakteristik batas normal mengurangi takut
 Perilaku :  Postur tubuh, f. Dorong keluarga untuk
a. Penurunan ekspresi wajah, menemani anak
produktivitas bahasa tubuh dan g. Lakukan back/neck rub
b. Gerakan yang irelevan tingkat aktivitas h. Dengrkan dengan penuh
c. Gelisah mennjukkan perhatian
 Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
d. Melihat sepintas berkurangnya i. Identifikasi tingkat kecemasan
e. Insomnia kecemasan j. Bantu pasien mengenal situasi
f. Kontak mata yang yang menimbulkan kecemasan
buruk k. Dorong pasien untuk
g. Mengekspresikan mengungkapkan perasaan,
kekhawatiran karena ketakutan, persepsi
perubahan dalam l. Instruksikan pasien
peristiwa hidup menggunakan teknik relaksasi
h. Agitasi m. Berikan obat untuk mengurangi
i. Mengintai kecemasan
j. Tampak waspada Relaxaton Therapy
 Affektif : a. Jelaskan alasan untuk relaksasi
a. Gelisah, distress dan manfaat, batas, dan jenis
b. Kesedihan yang relaksasi yang tersedia
mendalam b. Menciptakan lingkungan yang
c. Ketakutan tenang dengan cahaya redup
d. Perasaan tidak adekuat dan suhu yang senyaman
e. Berfokus pada diri mungkin
sendiri c. Ajak pasien untuk bersantai dan
f. Peningkatan membiarkan sensasi terjadi
kewaspadaan d. Menunjukkn dan berlatih teknik
g. Iritabilitas relaksasi dengn pasien
h. Gugup senang
berlebihan
i. Rasa nyeri yang
meningkatkan
ketidakberdayaan
j. Peningkatan rasa
ketidakberdayaan yang
persisten
k. Bingung, menyesal
l. Ragu/tidak percaya diri
m. Khawatir
 Fisiologis :
a. Wajah tegng, tremor
tangan
b. Peningkatan keringat
c. Peningkatan
ketegangan
d. Gemetar, tremor
e. Suara bergetar
 Simpatik :
a. Anoreksia
b. Eksitasi kardiovaskular
c. Diare, mulut kering
d. Wajah merah
e. Jantung berdebar-debar
f. Peningkatan tekanan
darah
g. Peningkatan denyut
nadi
h. Peningkatan reflek
i. Peningkatan frekwensi
pernpasan, pupil
melebar
 Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
j. Kesulitan bernapas
k. Vasokonstriksi
superfisial
l. Lemah, kedutan pada
otot
 Parasimpatik :
a. Nyeri abdomen
b. Penurunan tkanan darah
c. Penurunan denyut nadi
d. Diare, mual, vertigo
e. Letih, gangguan tidur
f. Kesemutan pada
ekstremitas
g. Sering berkemih
h. Anyang-anyangan
i. Dorongan segera
berkemih
 Kognitif :
a. Menyadari gejala
fisiologis
b. Bloking fikiran, konfusi
c. Penurunan lapang
persepsi
d. Kesulitan
berkonsentrasi
e. Penurunan kemampuan
belajar
f. Penurunan kemampuan
untuk memecahkan
masalah
g. Ketakutan terhadap
konsekwensi yang tidak
spesifik
h. Lupa, gangguan
perhatian
i. Khawatir, melamun
j. Cenderung
menyalahkan orang lain
Faktor yang berhubungan:
 Perubahan dalam (status
ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, pola interaksi,
fungsi peran, status peran)
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi/kontaminan
interpersonal
 Penularan penyakit
interpersonal
 Krisis maturasi, krisis
situasional
 Stress, ancaman kematian
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman pada (status
 Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, pola interaksi,
fungsi peran, status peran,
konsep diri)
 Konflik tidak disadari
mengenai tujuan penting
hidup
 Konfliki tidak disadari
mengenai nilai yng
esensial/penting
 Kebutuhan yang tidak
dipenuhi

D. Pelaksanaan Keperawatan
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan oleh perawat
terhadap pasien.
E. Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan berdasarkan tujuan dan outcome.
 DAFTAR PUSTAKA

Hetharia, Rospa. 2009. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen.

Jakarta : Trans Info Media.

James H. Holmes, David M. heimbach. 2005. Burns, in : Schwartz’s Principles of

Surgery. 18 ed. New York : McGraw-Hill.

Nurarif Amin Huda, Kusuma Hardhi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis

Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai
Kasus. Edisi Revisi. Jilid 2.Jogjakarta : Mediaction.

Smeltzer, suzanna C, 2002. Buku Ajar Keperwatan Medikal Bedah. Brunner &
Suddart edisi 8 volume 1,2,3. Jakarta : EGC.

Wim de Jong et al. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC.