Status Pasien

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU - PEKANBARU

Nama Dokter Muda : Pembimbing :

Nim : Tanggal :
STATUS PASIEN LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Suku Bangsa :

ANAMNESA
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Frekwensi Nadi :
Suhu Tubuh :

Pemeriksaan Sistemik
Kepala
Mata : Konjungtiva :
Sklera :

Toraks : Jantung :
Paru :

Abdomen :

Ekstremitas :

STATUS LOKALIS THT

Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kel. Kongenital
Trauma
Daun Telinga Radang
Nyeri tarik
Nyeri tekan tragus
Lapang / sempit
Liang Telinga Hiperemi
Edema
Massa
Bau
Sekret/Serumen
Warna

Jumlah

Membran Tympani

Warna
Refleks Cahaya
Utuh Bulging
Retraksi
Atrofi
Jumlah perforasi
Jenis
Perforasi Kwadran
Pinggir
Warna mukosa telinga tengah
 Gambar

Tanda radang/abses
Fistel
Mastoid Sikatrik
Nyeri tekan
Nyeri ketok

Tes Garpu Tala Rinne

Weber
Schwabach
Kesimpulan
Audiometri

Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Deformitas
Kelainan Kongenital
Hidung Luar Trauma
Radang
Massa

Sinus Paranasal
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Nyeri tekan
Nyeri ketok

Rinoskopi Anterior

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Vestibulum Vibrise
Radang
Cavum Nasi Lapang /Cukup Lapang/Sempit
Lokasi
Jenis
Sekret Jumlah
Bau
Ukuran
Warna
Konkha Inferior Permukaan
Edema
Ukuran
Konkha Media Warna
Permukaan
Edema
 Cukup lurus / deviasi
Permukaan
Warna
Septum Spina
Krista
Abses
Perforasi
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Massa Warna
Konsistensi
Mudah digoyang
Pengaruh vasokonstriktor
Gambar

Rinoskopi Posterior ( Nasofaring ) :

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Koana Lapang / Sempit
Warna
Mukosa Edema
Jaringan Granulasi
Ukuran
Warna
Konkha Inferior Permukaan
Edema

Adenoid Ada/ Tidak

Ada / Tidak
Muara Tertutup sekret
tuba Eustachius Edema
Lokasi
Massa Ukuran
Bentuk
Permukaan
Post Nasal Drip Ada / Tidak
Jenis
Gambar
 Orofaring / Mulut

Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra

Simetris/ Tidak
Palatum Mole + Warna
Arkus Faring Edema
Bercak/ Eksudat
Dinding Faring Warna
Permukaan
Ukuran
Warna
Permukaan
Tonsil Muara kripti
Detritus
Eksudat
Perlengketan dengan pilar
Warna
Peritonsil Edema
Abses
Lokasi
Bentuk
Tumor Ukuran
Permukaan
Konsistensi
Gigi Karies / Radiks
Kesan

Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra

Lidah Deviasi
Bentuk
Tumor
Gambar

Laringoskopi Indirek
Pemeriksaan Kelainan
Epiglotis Bentuk
Warna
Edema
Pinggir rata / tidak
Massa
Aritenoid Warna
Edema
Massa
Gerakan
Ventrikular Band Warna
Edema
Massa
Plica Vokalis Warna
 Gerakan
Pinggir Medial
Massa
Subglotis / Sekret ada / tidak
Trakhea
Massa
Sinus Piriformis Massa
Sekret
Valekule Sekret ( jenisnya )
Massa
Gambar

Pemeriksaan kelenjar Getah Bening Leher :

Inspeksi : lokasi..................................................................................................
Bentuk................................................................................................
Soliter/Multiple..................................................................................

Palpasi : Bentuk ..............................................................................................

Ukuran..............................................................................................
Konsistensi........................................................................................
Mobilitas............................................................................................
 RESUME ( DASAR DIAGNOSIS )

Anamnesis :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pemeriksaan Fisik

Telinga Kanan Kiri

Daun Telinga

Liang Telinga

Membran Tympani

Gambar

Hidung Kanan Kiri

Rinoskopi Anterior

Vestibulum

Cavum Nasi

Konkha Inferior

Sekret

Massa
 Gambar

Rinoskopi Posterior

Laringoskopi Indirek

Epiglotis

Pita Suara

Gambar

Faring

Palatum Mole

Dinding Faring

Tonsil

Gambar

Diagnosis :

DD/ :

Pemeriksaan penunjang :

Terapi :

Prognosis :

Quo ad vitam :

Quo ad sanam :

Nasehat :