Nama : M Tegar Syahputra

NIM :1908436645
Tanggal pasien masuk RS:

KONFIDENSIAL
RAHASIA MR

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNRI / RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU

Nama Pasien : ..................................................

JenisKelamin : ..................................................
Umur : ..................................................
Alamat : ..................................................
 DATA DASAR
Nama Lengkap No. Rekam Medis
1. Data identitas lengkap harap ditanyakan ulang dengan melihat lembaran IDENTITAS RAWAT JALAN

ANAMNESIS ( Auto / Allo, hubungan .................................................. )

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN

 DATA DASAR
PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUM

- Kesadaran : - Keadaanumum : baik / sedang / buruk

- Tekanandarah : mm Hg - Keadaangizi : baik/ sedang / buruk
- Nadi : Menit - Tinggi badan : Cm
0
- Suhu : C - Beratbadan : Kg
- Pernapasan : Menit - BMI :
- Pain Scale :

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

LEHER

Kelenjar Thyroid :

Pembesaran KGB :

JVP : CmH2O
TORAKS DEPAN

PARU

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

JANTUNG

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

TORAKS BELAKANG

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
ABDOMEN

Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

Nyeri Ketok CVA : Kiri/kanan

EKSTREMITAS

Atas :

Bawah :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Darah Urin Feses

Hb : g% Warna: Warna:
Eritrosit : x106/mm3 Protein: Konsistensi:
Leukosit : x103/mm3 Bilirubin: Eritrosit:
Trombosit: x103/mm3 Urobilinogin: Leukosit:
Ht : % Amoeba:
LED : mm/jam Sedimen Kista:
Hitungjenis Eritrosit: /lpb Telurcacing
Eosinofil : Leukosit: /lpb Ascaris:
Basofil : Silinder: /lpb Ankilostoma:
Neutrofilbatang: Epitel: /lpb T.trichiura:
Neutrofilsegmen: Kremi:
Limfosit:
Monosit:

INTERPRETASI

FOTO RONTGEN :

EKG :

Lain-Lain :

RESUME, SIMPULAN SEMENTARA / PERJALANAN PENYAKIT SECARA KRONOLOGIS :

(cantumkan kelainan yang penting secara ringkas)
 PENGKAJIAN MASALAH DAN PERENCANAAN
Nama Lengkap : No. Rekam Medis
 

DAFTAR MASALAH : (Berdasarkan prioritas penatalaksanaan, berupa diagnosis, gejala, keluhan utama-
tambahan, bio-psiko-sosial)

1.

2.

3.

4.

5.

Analisis tiap masalah dan rencana penyelesaiannya

Merupakan alasan memilih diagnostic points dan pembahasan diagnosis banding (diagnosis diferensial)
Gejala atau kelainan yang dikeluarkan lagi dari diagnosis perlu diberi landasan penyebabnya

INITIAL PLAN (IP):

Problem 1:
a. PENGKAJIAN / Assessment
- Dasarteori/pathogenesis singkat:

- Diagnosis Banding/Hipotesis:

b. PERENCANAAN(Initial Plan Diagnostik( IPDx)

Usulan pemeriksaan penunjang :
 c. PENGOBATAN (IP Tx):

d. PENYULUHAN& EDUKASI (IP Ex):

Problem 2:
a. PENGKAJIAN / Assessment
- Dasarteori/pathogenesis singkat:

- Diagnosis Banding/Hipotesis:

b. PERENCANAAN(Initial Plan Diagnostik( IPDx)

Usulan pemeriksaan penunjang :

c. PENGOBATAN (IP Tx):

d. PENYULUHAN& EDUKASI (IP Ex):

Problem 3:
a. PENGKAJIAN / Assessment
- Dasarteori/pathogenesis singkat:

- Diagnosis Banding/Hipotesis:

b. PERENCANAAN(Initial Plan Diagnostik( IPDx)

Usulan pemeriksaan penunjang :

c. PENGOBATAN (IP Tx):

d. PENYULUHAN& EDUKASI (IP Ex):

(....................................................)
NIM
 CATATAN PERKEMBANGAN PENYAKIT / FOLLOW UP
HARI : TANGGAL : JAM :

DAFTAR MASALAH

1.

2.

3.

4.

5.

MASALAH 1 :

Subjektif :

Objektif :

Assesment:

Planning :

MASALAH 2 :

Subjektif :

Objektif :

Assesment:

Planning :

MASALAH 3 :

Subjektif :

Objektif :

Assesment:

Planning :
MASALAH 4 :

Subjektif :

Objektif :

Assesment:

Planning :

MASALAH 5 :

Subjektif :

Objektif :

Assesment:

Planning :