FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH KADER KOPASUS RISTI

NAMA KADER :
KELURAHAN :
PUSKESMAS :
NAMA KLIEN YANG DI TEMUAI :

I. IDENTIFIKASI KLIEN
1. IDENTITAS SUAMI
a. Nama :
b. Usia :
c. Alamat :
d. Pekerjaan :
e. Status suami/istri :
f. Factor risti :

2. IDENTITAS ISTRI
a. Nama :
b. Usia :
c. Alamat :
d. Pekerjaan :
e. Status suami/istri :
f. Factor risti :

II. PENGALAMAN KELUARGA BERENCANA DAN KESEHATAN REPRODUKSI

III. TUJUAN DAN KEPENTINGAN PASANGAN MENGGUNAKAN KONTRASEPSI

IV. HARAPAN DAN KEADAAN KESEHATAN DAN KEHIDUPAN KELUARGA KLIEN

V. KONTRASEPSI YANG DI GUNAKAN OLEH KLIEN

VI. PENJELASAN TENTANG METODE KONTRASEPSI

VII. KESEDIAAN KLIEN MENGGUNAKAN KONTRASEPSI METODE …………………………

TANGGAL …………………………….

Surabaya,
Pelapor

( ……………………………….)
 FORMAT LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH KADER KE PETUGAS KESEHATAN

TTD
Rencana Tindak
No Uraian Kegiatan Masalah petugas
lanjut
dan kader