Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR OBSERVASI

Nama :

Tanggal lahir/Umur :

No. RM :

Alamat :

TANGGAL TD NADI SUHU RR KETERANGAN INPUT OUTPUT PARAF


JAM

Petugas RS Rujukan Surabaya,……………….

Petugas yang merujuk

(................................) (.....................................)

* Putih : Untuk Arsip Puskesmas


* Warna : Untuk RS
* Putih : Untuk Arsip Puskesmas
* Warna : Untuk RS

Anda mungkin juga menyukai