Lampiran 3.

Daftar titik Evaluasi Wahana

No. Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

1. Pelaksanaan Program (2 tahun terakhir)
Jadwal Kegiatan Peserta 1 Th (di TT Koordinator
wahana dan pendamping) √
Daftar hadir Peserta (Diketahui Koordinator
wahana dan pendamping) √
-Daftar hadir pendamping ( ada TT
Pendamping) diketahui Koordinator wahana
-Jumlah Buku Log peserta
-Pengisian buku LOG
-Hasil Evaluasi Medical Check Up Peserta
-Hasil Credensialing Komite Medik

2. Laporan parameter Pemahiran dan Pemandirian

(2 tahun terakhir)
-Hasil presentasi kasus dari 5 laporan kasus
-Pencapaian 400 kasus ditandai dari buku Log
-Laporan Mini Project √
-Laporan kertampilan peserta √

3. Kinerja Pendamping
-Notulen Evaluasi / Pertemuan Pendamping √
dengan Peserta
-Laporan Pendampingan Pendamping √

3. Komitmen RS dan PKM

-Surat pernyataan ksediaan menjadi wahana RS
dari Direktur RS
-Surat Pernyataan kesediaan membimbing dari
Komite Medik
-Surat Pernyataan kesediaan Menjadi wahana √
dari Kepala PKM

4. Manajemen RS
-Jumlah Dokter Spesialis
-Jumlah Dokter Umum
-Jumlah Tempat Tidur RS
-BOR RS tahun 2017
-Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Tahun 2017
-Jumlah Kunjungan Rawat Inap Tahun 2017
-Jumlah Kunjungan IGD Tahun 2017
-Data kelengkapan Administrasi RS ( Profil,Surat
Ijin Operasional,Surat penilaian akreditasi,dll)

5. Manajemen Puskesmas
-Jumlah Dokter umum √ 2
-Kunjungan Rawat jalan Puskesmas Tahun 2017 √ 23.423
-Kunjungan IGD Puskesmas Tahun 2017 √ 281