SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Selaku Orangtua/Wali dari santri ;

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini MEMBERIKAN IZIN/TIDAK MEMBERIKAN IZIN* kepada anak saya untuk mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di Pesantren Islam Al-Irsyad Tengaran 2 Majalengka.

Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

............................................
Orangtua/Wali Santri,

.............................................

*Coret yang tidak perlu