PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTO BESAR
Jl. Poros Abai Siat Koto Besar Kec. Koto Besar email : hckobes@gmail.comKode Pos 27684

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KOTO BESAR
Nomor : 800 / /KPTS/HC-KOTO BESAR / I / 2018

TENTANG
REVISI TATA NASKAH DOKUMEN INTERNAL UPT PUSKESMAS KOTO BESAR

KEPALA UPT PUSKESMAS KOTO BESAR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin mutu pelayanan
kesehatan di fasilitas tingkat pertama perlu dilakukan
akreditasi secara berkesinambungan, untuk itu
Puskesmas perlu membangun sistem menejemen mutu,
penyelenggaran upaya kesehatan dan sistem pelayanan
klinis, sehingga Puskesmas akan menerbitkan berbagai
regulasi internal, membuat dokumen yang dipersyaratkat
maupun surat kedinasan lainnya;
b. bahwa dalam rangka tertib adminstrasi pembuatan
naskah dinas berkenaan dengan penerbitan regulasi
internal dan dokumen lainnya perlu pedoman sebagai
acuan dalam penyusunan naskah dinas Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan b, maka perlu ditetapkan dengan revisi Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Koto Besar tentang
tata naskah dokumen internal UPT Puskesmas Koto
Besar;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;
7. Peraturan Bupati Dharmasraya Nomor 59 Tahun 2012
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Dharmasraya;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Revisi Tata naskah dokumen internal Puskesmas
mengacu pada Peraturan Bupati Kabupaten
Dharmasraya Nomor 59 Tahun 2012 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Dharmasraya dan Buku Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Tahun
2015
KEDUA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata
naskahnya meliputi :
1. Kebijakan
2. Pedoman/Panduan
3. SOP
4. KAK ( Kerangka Acuan Kegiatan )
KETIGA : Untuk pembuatan SK mengacu pada Peraturan Bupati
Kabupaten Dharmasraya Nomor 59 Tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Dharmasraya dan untuk menyusunan SOP
dan KAK mengacu pada Buku Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Tahun 2015.
KEEMPAT : Keputusan Kepala UPT Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala UPT Puskesmas.
KELIMA : Pembakuan tata naskah dokumen internal terlampir
dalam Keputusan ini yang merupakan bagian tidak
terpisahkan.
KEENAM : Segala biaya yang timbul akibat di keluarkannya
Keputusan ini di bebankan ke dana Operasional UPT
Puskesmas Koto Besar.
KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Koto Besar

Pada tanggal 05 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS

WIWI YOSEPA

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya
2. Arsip
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KOTO BESAR
NOMOR : 800 / /KPTS/HC-KOTO BESAR/I/2018
TANGGAL : 05 JANUARI 2018
TENTANG : REVISI TATA NASKAH DOKUMEN INTERNAL

REVISI TATA NASKAH DOKUMEN INTERNAL

UPT PUSKESMAS KOTO BESAR

A. TATA PENULISAN KOP SURAT UPT PUSKESMAS KOTO BESAR

1. Sebelum berlaku Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Koto Besar
Nomor : 800 / /KPTS/HC-KOTO BESAR / I / 2018, Puskemas Koto
Besar memiliki KOP Surat ;

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN DHARMASRAYA
UPT.PPK BLUD PUSKESMAS KABUPATEN DHARMASRAYA
UNIT LAYANAN PUSKESMAS KOTO BESAR
Jl. Poros Abai Siat Koto Besar Kec. Koto Besar email : hckobes@gmail.com
Kode Pos 27684

2. Setelah dilakukan revisi Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Koto

Besar Nomor : 800 / /KPTS/HC-KOTO BESAR / I / 2018, Puskemas
Koto Besar berubah menjadi ;

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTO BESAR
Jl. Poros Abai Siat Koto Besar Kec. Koto Besar email : hckobes@gmail.comKode Pos 27684

Penulisan kop surat menggunakan huruf besar dan ditebalkan dengan ukuran
18 pada “PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA”, penulisan “DINAS
KESEHATAN”, menggunakan ukuran 20 dengan huruf besar dan ditebalkan,
penulisan “UPT PUSKESMAS KOTO BESAR “ menggunakan ukuran 18 dengan
huruf besar dan ditebalkan, penulisan “Jl. Poros Abai Siat Koto Besar Kec.
Koto Besar email : hckobes@gmail.comKode Pos 27684”, menggunakan
ukuran 10 dengan huruf besar dan ditebalkan spasi 1,5 cm dengan pengetikan
menggunakan tipe huruf times new roman untuk semua jenis dokumen. Untuk
penulisan dalam tabel tidak menggunakan ketentuan tersebut.

B. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

1. Dokumen SK menggunakan kertas folio 70 gram (21,5 cm x 33 cm)
dengan margin kiri 2 cm, kanan 2 cm, atas 2 cm, bawah 4 cm, ukuran
untuk semua huruf 12, spasi 1,5 cm, dengan pengetikan menggunakan
tipe huruf Bookman Old Style untuk semua jenis Kebijakan. Untuk
penulisan dalam tabel tidak menggunakan ketentuan tersebut.
2. Dokumen menggunakan kertas folio 70 gram (21,5 cm x 33 cm) dengan
margin kiri 2 cm, kanan 2 cm, atas 2 cm, bawah 4 cm, ukuran untuk
semua huruf 12, spasi 1,5 cm dengan pengetikan menggunakan tipe
huruf times new roman untuk semua jenis dokumen. Untuk penulisan
dalam tabel tidak menggunakan ketentuan tersebut.

C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Penyusunan Peraturan/Surat
Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik undang –
undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peratutan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan Pedoman – Pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Keputusan Kepala UPT Puskesmas dapat di tuangkan
dalam pasal – pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran
dari keputusan.

Format Keputusan dapat disusun sebagai berikut :

1. Pembukaan, meliputi :
a. Judul : Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Koto Besar ditulis
dengan huruf kapital
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran Surat Keputusan di UPT
Puskesmas Koto Besar.
c. Jabatan pembuat Keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah
margin serta ditulis dengan huruf Kapital.
 d. Konsideran, meliputi :
1. Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang di tulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik koma ( ; ), dan diletakkan dibagian kiri,
konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b”
huruf kecil.
2. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
Peraturan perundangan yang menjadi dasar Hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebihtinggi.
Konsideran ini diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan
nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
2. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan ditengah margin.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan ditebalkan.
3. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b. Dicantum saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan
, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
 peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani
ditulis tanpa gelar.
e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
f. Lampiran peraturan/keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan dituliskan dengan menggunakan huruf
kapital.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT
Puskesmas, serta dicamtumkan tempat penetapan, tanggal, bulan
dan tahun penetapan lampiran.

D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman /Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang haris dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (Satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.

Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim di gunakan sebagai

berikut :
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Filsafah, Nilai, dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Strukutur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
 BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Judul Kegiatan, termasuk pengaturan jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V KEPEMIMPINAN DAN MANAGEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan
umum dan khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan Umum :
adalah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus merupakan
 rincian kegiatan-kegiatan yang akan dicapai dari organisasi. Kegiatan pokok
dan rincian kegiatan : Langkah-Langkah kegiatan dilaksanakan sehingga
tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan,
1. Sistematika/Format Kerangka Acuan upaya kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya kegiatan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksana kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah
sesuai kebutuhan, tetapi tidak boleh mengurangi. Contoh penambahan :
ditambah point untuk rencana pembiayaan/anggaran.

Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut lebih kuat.

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/kegiatan tersebut.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan
Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang di perlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” Yaitu :
1. Spesific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolak
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesific.
2. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metedologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3. Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan
dapat di capai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian
merukan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan OAT sebesar 50%.
5. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
 sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas
tahun anggaran Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang
dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas
kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan
upaya/kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksana.
Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan
melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi
para karyawan.
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah pelaksanaan upaya/kegiatan. Lama waktu tergantung
rencana upaya/kegiatan tersebut di laksanakan. Untuk program tahunan,
maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk
upaya/kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5
tahun. Skedul atau jadwal dapat dibuat time table sebagai berikut :
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
skedul (jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap
beberapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak menganggu upaya/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
 dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada
siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan upaya/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus di lakukan.

F. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (

SOP )
Standar Operasional Prosedur ( SOP ) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh : SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong
c. Format SOP
1. Format SOP di bakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi
Puskesmas ini di berlakukan.
2. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
 1. Kop/Heading SOP

JUDUL
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tanggal Terbit
:
Halaman :
UPT Puskesmas Tanda tangan Nama Kepala
Koto Besar Puskesmas

2. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan bahan 1.
2.
6.Prosedur 1.
2.
7. Diagram Alir
(jika dibutuhkan)
8.Hal-hal yang
harus
diperhatikan
9. unit Terkait
10.Dokumen
terkait

11. Rekam histori perubahan

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
d. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah Logo Pemerintah Kabupaten , nama
organisasi adalah nama Puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan
Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan logo Pemerintah
daerah.
c) Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen : diisi dengan SOP garis miring (/)SOP Tiap pokja
garis miring (/) HC-KOBES garis miring (/)nomor Urut SOP,
penomoran SOP dibuat oleh sekretaris umum akreditasi
Puskesmas.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua nomor 02,
dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut, misalnya : Halaman pertama : 1/50.
Namun ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
h) Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas, nama jelasnya dan Nomor Induk Pengawainya.

3) Isi SOP
Isi SOP sebagai berikut :
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau difinisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
 b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk..............”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Di cantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas
No..........tentang Pelayanan imunisasi
d) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit Terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain : bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart)
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir
/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada
kaitannya dengan SOP tersebut.
i) Rekaman Historis Perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi
SOP
3) Tata cara Pengelolaan SOP
1. SOP dikelola sekretariat akreditasi Puskesmas
2. Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk penomoran,
tanda tangan Kepala Puskesmas dan stempel Puskesmas. Kemudian
dibubuhkan stempel “ASLI” dan diperbanyak (foto copy). Foto copy
SOP distempel “TERKENDALI” dan ditrisbusikan ke unit masing-
masing dan diarsipkan di unit masing-masing.
3. Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI Puskesmas.
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTO BESAR
Jl. Poros Abai Siat Koto Besar Kec. Koto Besar email : hckobes@gmail.comKode Pos 27684

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KOTO BESAR
Nomor : 800 / /KPTS/HC-KOTO BESAR / I / 2018

TENTANG
(JUDUL KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS)

KEPALA UPT PUSKESMAS KOTO BESAR

Menimbang : a. bahwa ..............................................................................;
b. bahwa ..............................................................................;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang – Undang ...........................................................;

2. Peraturan Pemerintah......................................................;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : .........................................................................................;
KEDUA : .........................................................................................;
KETIGA : .........................................................................................;
KEEMPAT : .........................................................................................;

Ditetapkan di Koto Besar

Pada tanggal ...........................
KEPALA UPT ,

NAMA TANPA GELAR DAN PANGKAT