Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang SOLOK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 040800021019P000013

040800021019P000013
FKTP : KOTO BESAR(04080002)
Kabupaten / Kota :
KAB. DHARMASRAYA(0408)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RUMAH SAKIT SUNGAI DAREH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : M.ATH THARIQ IKHSAN Umur : 17 Tahun : 12-Nov-2001

No. Kartu BPJS : 0001441869884 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Follow-up examination after unspecified treatment
for other conditions (Z09.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 02 October 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Oct-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00 SATIK PURNAMASARI

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Dec-2019