Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KEMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENGARAYAN
Jalan Lintas Komering Desa Pengarayan Kecamatan Tanjung Lubuk Kab. OKI
Email : puskesmas.pengarayan@yahoo.co.id

UNIT RAWAT JALAN

Nama : No. Med.Reg : .......... - .......................


Umur/TTL : Jenis Kelamin :
Nama KK : No. BPJS :
Pekerjaan : No. KK/KTP :
Alamat : Umum

Tgl Askep Anamnesa / Diagnosa Terapi Paraf


Pemeriksaan Fisik
Tgl Askep Anamnesa / Diagnosa Terapi Paraf
Pemeriksaan Fisik

Anda mungkin juga menyukai