PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KEMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENGARAYAN
Jalan Lintas Komering Desa Pengarayan Kecamatan Tanjung Lubuk Kab. OKI
Email : puskesmas.pengarayan@yahoo.co.id

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Bukti diri / KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** .........................................................................

Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/anak*/ayah*/Ibu saya* dengan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Bukti diri / KTP :

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan perasaan.

Pengarayan, ...20.

Yang membuat pernyataan, Petugas Kesehatan,