2.1.

EP 1
BUKTI ANALISIS KEBUTUHAN PENDIRIAN
PUSKESMAS

EP 2
BUKTI PERTIMBANGAN TATA RUANG DAERAH DALAM
PENDIRIAN PUSKESMAS

EP 3
BUKTI PERTIMBANGAN RASIO JUMLAH PENDUDUK DAN
KETERSEDIAAN PELAYANAN

EP 4
BUKTI IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS
 2.1.2

EP 1
BANGUNAN FISIK PUSKESMAS ADALAH BANGUNAN
PERMANEN

EP 2
BANGUNAN FISIK PUSKESMAS TIDAK BERGABUNG DENGAN
TEMPAT TINGGAL ATAU UNIT KERJA LAIN

EP 3
 HASIL EVALUASI TERHADAP BANGUNAN FISIK
PUSKESMAS DAN TINDAK LANJUTNYABANGUNAN FISIK
 BANGUNAN FISIK PUSKESMAS MEMENUHI PERSYARATAN
LINGKUNGAN SEHAT
 2.1.3

EP 1
TINDAK LANJUT HASIL PERTEMUAN DENGAN
MENGATUR PENATAAN RUANG DI
PUSKESMASUNTUK MEMENUHI PERSYARATAN
MINIMAL DAN KEBUTUHAN PELAYANAN

EP 2
DENAH PUSKESMAS
 2.1.4

EP 1
BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

EP 2
 RENCANA DAN JADWAL PEMELIHARAAN
 BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

EP 3
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

EP 4
BUKTI MONITORING FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS

EP 5
BUKTI TINDAK LANJUT MONITORING
 2.1.5

EP 1
 KETERSEDIAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
 DAFTAR INVESTARISPERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
 BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

EP 2
 JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN
 BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON

EP 3
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING, DAN TINDAK
LANJUT

EP 4
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING

EP 5
BUKTI TINDAK LANJUT

EP 6
 DAFTAR PERALATAN YANG PERLU DI KALIBRASI
 JADWAL, DAN BUKTI PELAKSANAAN KALIBRASI

EP 7
BUKTI IZIN PERALATAN
 2.2.1

EP 1
PROFIL KEPEGAWAIAN KEPALA PUSKESMAS

EP 2
KEBIJAKAN TENTANG PERSYARATAN KOMPETENSI
KEPALA PUSKESMAS

EP 3
URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS

EP 4
DOKUMEN PROFIL KEPEGAWAIAN DAN PERSYARATAN
KEPALA PUSKESMAS KESESUAIAN PROFIL KEPEGAWAIAN
KEPALA PUSKESMAS DENGAN PERSYARATAN
 2.2.2
EP 1
BUKTI ANALISIS KEBUTUHAN TENAGA

EP 2
KEBIJAKAN TENTANG PERSYARATAN KOMPETENSI UNTUK
TIAP JENIS TENAGA YANG ADA

EP 3
HASIL EVALUASI PEMENUHAN KEBUTUHAN TENAGA
TERHADAP PERSYARATAN, RENCANA PEMENUHAN
KEBUTUHAN, DAN TINDAK LANJUT

EP 4
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

EP 5
KELENGKAPAN SUARAT IZIN SESUAI YANG DI
PERSYARATKAN DAN DIMASUKKAN DALAM FILE
KEPEGAIWAN
 2.3.1

EP 1
STUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS YANG DITETAPKAN
OLEH KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA

EP 2
SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN
PENANGGUNG JAWAB UKM DAN UKP PUSKESMAS

EP 3
SEBAGAI LAMPIRAN SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB, DIATUR ALUR
PERTANGGUNGJAWABAN, DAN PELAPORAN, DAN
MEKANISME PENGARAHAN, KOMUNIKASI DAN
KOORDINASI ANTAR POSISI DALAM STRUKTUR DAN
ANTARA PENANGGUNG JAWAB DENGAN PELAKSAna,
lengkapi dengan sop
 2.3.2

EP 1
Uraian tugas kepala puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan

EP 2
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru

EP 3
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
 2.3.3

EP 1
Bukti kajian terhadap struktur organisasi puskesmas

EP 2
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
 2.3.4

EP 1
 Persyaratan kompetensi kepala puskesmas, penaggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas atau
dituangkan dalam sk kepala puskesmas
 Lampiran permenkes no 75/2014

EP 2
 Rencana pengembangan kompetensi
 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
kompetensi kepala puskesmas, penanggung jawab program, dan pelaksana
kegiatan

EP 3
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi

EP 4
kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yang update

EP 5
bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
( sttpl,sertifikat pelatihaN, DSB )

EP 7
BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP PENERAPAN
HASIL PELATIHAN
 2.3.5

EP 1
SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEWAJIBAN
MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI BAGI KEPALA
PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN
PELaksana kegiatan yang baru

EP 2
 Kerangka acuan program orientasi
 Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

EP 3
 Sk/sop untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
 Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
 2.3.6

EP 1
 Sk kepala puskesmas tentang viisi misi tujuan dan tata nilai
puskesmas
 Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi,misi, tujuan,
dan tata nilai

EP 2
 Sop tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas
 Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi,tujuan,dan tata nilai

EP 3
 Sop tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas
 Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan

EP 4
 Sop tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
puskesmas
 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja
 2.3.7

EP 1
 Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan dan sop
pengarahan oleh kepala puskesmas maupun oleh penanggung jawab
program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab` bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan
 Bukti pelaksanaan pengarahan

EP 2
 Kebijakan dan sop penilaian kinerja, misalnya melalui supervisi, laporan
bulanan, laporan tribulan, dsb
 Bukti penilaiAN KINERJA

EP 3
STRUKTUR ORGANISASI PADA TIAP-TIAP UKM DAN UNIT-UNIT
PELAYANAN UKP, DAN BUKTI PENILAIAN EFEKTIFITAS STRUKTUR
YANG ADA

EP 4
 SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN
 BUKTI PENCATATAN DAN PELAPORAN
 2.3.8

EP 1
 KEBIJAKAN YANG MENJELASKAN BAHWA
PIMPINAN PUSKESMAS,PENANGGUNG JAWAB,DAN
PELAKSANA WAJIB MENFASILITASI KEGIATAN
PEMBANGUNAN BERWAWASAN KESEHATAN DAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KEWAJIBAN INI
JUGA HARUS DITUANGKAN DALAM URAIAN
TUGAS),SOP PELAKSANAAN SMD DAN MMD
 BUKTI PELAKSANAAN SMD ,MMD.

EP 2
SOP PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT.SOP,SMD,MMD,SOP KETIKA PETUGAS
KESEHATAN MEMBERIKAN KONSULTASI TENTANG
KESEHATAN PADA PEMBANGUNAN FISIK MAUPUN
NON FISIK DIWILAYAH KERJA
 BUKTI PENILAIAN KINERJA

EP 3
 KEBIJAKAN/SOP KOMUNIKASI DENGAN SASARAN
PROGRAM DAN MASYARAKAT TENTANG
PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN KEGIATAN
PUSKESMAS
 BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI DENGAN
MASYARAKAT DALAM PENYELENGGARAAN UPAYA
PUSKESMAS
 2.3.9

EP 1
 KERANGKA ACUAN, SOP, INSTRUMEN TENTANG
PENILAIAN KINERJA, PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM DAN PENANGGUNG JAWAB
P[ELAYANAN SEBAGAI WUJUD AKUNTABILITAS
( BISA MENGGUNAKAN SASARAN KINERJA
PEGAWAI )
 BUKTI PELAKSANAAN KINERJA PENANGGUNG
JAWAB DAN TINDAK LANJUTNYA

EP 2
KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PENDELEGASIAN DAN KRITERIA YANG JELAS

EP 3
 KEBIJAKAN DAN SOP TENTANG PENYAMPAIAN
KEMABALI ( PELAPORAN ) DARI PELAKSANA KEPADA
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PIMPINAN
PUSKESMAS UNTUK PERBAIKAN KINERJA
 BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN EVALUASI
KINERJA LAPORAN/ PENYAMPAIAN KEMBALI
PELAKSANAAN PROGRAM KEPADA PIMPINAN
 2.3.10

EP 1
HASIL LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM DAN LINTAS
SEKTOR TENTANG IDENTIFIKASI PIHAK-PIHAK TERKAIT
DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN KEGIATAN
PUSKESMAS

EP 2
BUKTI IDENTIFIKASI PERAN MASING-MASING PIHAK
TERKAIT

EP 3
 KEBIJAKAN/ SOP PEMBINAAN, KOMUNIKASI DAN
KOORDINASI
 BUKTI PELAKSANAAN KOORDINASI, PEMBINAAN
DAN KOMUNIKASI MELALUI LOKAKARYA MINI

EP 4
 SOP EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT. HASIL
EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT DAN TINDAK
LANJUT
 BUKTI EVALUASI TERHADAP PERAN PIHAK TERKAIT
DALAM UPAYA PUSKESMAS
 2.3.11

EP 1
PANDUAN (MANUAL) MUTU PUSKESMAS, PEDOMAN
PELAYANAN PUSKESMAS, PEDOMAN/ KERANGKA ACUAN
PENYELENGGARAAN UKM

EP 2
PEDOMAN DAN PANDUAN KERJA
PENYELENGGARAAN UNTUK MASING-MASING UPAYA
PUSKESMAS

EP 3
SOP PELAKSANAAN KEGIATAN-KEGIATAN UPAYA
PUSKESMAS

EP 4
KEBIJAKAN,PEDOMAN,DAN SOP PENGENDALIAN DOKUMEN
DAN SOP PENGENDALIAN REKAMAN

EP 5
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN, PANDUAN KERANGKA
ACUAN DAN SOP (PANDUAN/ PEDOMAN TATA NASKAH)
 2.3.12

EP 1
KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KOMUNIKASI
INTERNAL (KOMUNIKASI INTERNAL BISA DILAKUKAN
MELALUI PERTEMUAN/ LOKAKARYA MINI/ PENGARAHAN,
MAUPUN PEMANFAATAN TEKNOLOGI INFORMASI)

EP 2
SOP KOMUNIKASI INTERNAL

EP 3
DOKUMENTASI PELAKSANAAN KOMUNIKASI INTERNAL
DAN BAHASA YANG DI BAHAS

EP 4
BUKTI PENDOKUMENTASIAN PELAKSANAAN KOMUNIKASI
INTERNAL

EP 5
BUKTI TINDAK LANJUT REKOMENDASI HASIL KOMUNIKAsi
internal
 2.3.13

EP 1
Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya

EP 2
 Kebijakan kepala puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan manajemen
resiko
 Hasil pelaksanaan manajemen resiko identifikasi risiko, analisis
risiko, pencegahan risiko

EP 3
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan dampak negative
terhadap lingkungan dan pencegahannya
 2.3.14
EP 1
Daftar jejaring dan jaringan puskesmas

EP 2
Perencanaan program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-masing ukp dan ukm)

EP 3
bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring

EP 4
Rekam kegiatan evaluasi dan bukti tindak lanjut kegiatan pembinaan
jejaring dan jaringan

EP 5
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaksanaan
pelaporannya
 2.3.15

EP 1
 Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program
dan anggaran
 Bukti keterlibatan penanggung jawab ukm dan ukp dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran

EP 2
Sk dan uiraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 3
 Panduan penggunaan garam
 Pedoman pengelola keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di puskesmas
minsalnya bok,jamkesmas,dsb

EP 4
 Panduan pembukuan anggaran
 Bukti pelaksanaan pembukuan

EP 5
 Sop audit penilaian kinerja pengelola keuangan
 Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan

EP 6
Hasil audit kinerja keuangan
 2.3.16

EP 1
Sk penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 2
Sk dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 3
 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses
pengelola keuangan
 Bukti pengelola keuangan
 Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh kepala puskesmas
(yang juga menyatakan kesesuaian/ ketidaksesuaian terhadap panduan/
standar )

EP 4
 Pedoman pengelola keuangan program dari dines kesehatan
kabupaten/ kota
 Dokumen laporan dan pertanggung Jawaban keuangan

EP 5
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
 2.3.17

EP 1
 Sk kepala puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu di
siapkan di puskesmas
 Sk pengelolaan informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab

EP 2
 Pengumpulan, penyimpangan, retrieving data
 Sop pengumpulan, penyimpangan, dan retriefing ( pencarian
kembali) data

EP 3
Sop analisa data

EP 4
Sop pelaporan dan distribusi informasi

EP 5
Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaan data dan
informasi
 2.4.1

EP 1
 Sk kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan puskesmas
 Brosur,leaflet,poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa puskesmas

EP 2
 Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban pengguna

EP 3
 Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas
untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna
 Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak dan
kewajiban pengguna,misalnya hak akan privasi,hak untuk dijaga
kerahasiaan
 Pelaksanaan pelayanan memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna
 2.4.2

EP 1
Sk kepala puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang
berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan upaya puskesmas
dan kegiatan pelayanan di puskesmas

EP 2
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan
internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
puskesmas
 2.5.1

EP 1
Sk kepala puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/ perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga, sk penetapan pengelola kontrak
kerja

EP 2
Dokumen kontrak/ perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga

EP 3
Dokumen kontrak/ perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga
 2.5.2

EP 1
 Dokumen kontrak/ pks
 Kejelasan indicator dan standar kinerja pada dokumen
kontrak

EP 2
 Kebijakan dan sop monitoring kinerja pihak ketiga. Instrument
monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak
ketiga
 Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga

EP 3
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
 2.6.1

EP 1 EP 6
Sk penanggung jawab kebersihan
Sk dan uraian tugas dan tanggung jawab
lingkungan puskesmas. Program kerja
pengelola barang
kebersihan lingkungan

EP 2 EP 7
Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
Data inventaris kebersihan lingkungan puskesmas

EP 3 EP 8
Sk penanggung jawab kenderaan program
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan kerja perawatan kendaraan
program pemeliharaan

EP 4 EP 9
Bukti pelaksanaan program Bukti pelaksanaan program kerja
pemeliharaan pemeliharaan kendaraan

EP 5 EP 10
 Peraturan tentang pengelolaan barang Dokumen pencatatn dan pelaporan
dan bahan berbahaya barang inventaris
 Ketersediaan tempat, dan pemenuhan
persyaratan penyimpangan