PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
Jl. Raya Cimanggu-Cibaliung Km. 10 Desa Sukajadi Kab. Pandeglang Pos ,42285
Pada hari ini .................. Tanggal ............. Bulan November Tahun 2016.
saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IIP HUNAEPI
Jabatan : Pemegang Program Kesehatan Lingkungan
Puskesmas Cibaliung
Alamat : Puskesmas Cibaliung
Penerima
Nama :
Jabatan :
Alamat : Puskesmas Saketi
Menyatakan telah menerima sampah Medis
Terlampir :
No Sampah Medis Berat/Kg
1
Jumlah