Format Data Dasar Puskesmas Terbaru

FORMAT I
DAFTAR WILAYAH KERJA DAN KARAKTERISTIK WILAYAH KERJA

KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2012
PROVINSI SULAWESI TENGAH
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
WILAYAH KERJA KARAKTERISTIK WILAYAH KERJA

NAMA PUSKESMAS
LETAK ADMINISTRASI LETAK GEORAFIS LET
STATUS ALAMAT PUSKESMAS & JUMLAH
NO PUSK. PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH JUMLAH RUMAH
PENDUDUK DESA / KEL. TANGGA IBU KOTA IBU KOTA IBU KOTA KOTA KEPULAU RAWA DATARAN BERBUKI PEGUNUN TERPENC
NAMA PUSTU MISKIN PANTAI
KEC. KAB. PROP. METRO AN PANTAI RENDAH T GAN IL
1 2 3 4 5 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Puskesmas ……………………
a. Pustu ………….
b. Pustu ………….
JUMLAH - - - - - - - - - - - - -
LETAK STRATEGIS
TRANSMI PERBATS PERBATA PERBATA

SAN SAN
GRASI AN KAB.
PROP. NEGARA
22 23 24 25
- -
FORMAT II
DAFTAR NAMA DAN JUMLAH PUSKESMAS SERTA SARANA KESEHATAN LAINNYA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
JENIS PUSKESMAS SARANA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKBM) RUMAH DINAS SARANA TRANSPORTASI P
PUSKESMAS PERAWATAN PERAWATAN NON PERAWATAN POSYANDU PUSLING

MAMPU PONED
NO KODE NAMA PUSKESMAS JUMLAH
PUSKESMAS JUMLAH JUMLAH PUSTU POS OBAT POS UKK PARA
JUMLAH POSKESDES POLINDES POSKESTREN DR/DGG
JUMLAH PUSKESMAS JUMLAH JUMLAH JUMLAH PUSKESMAS DESA (POD) MEDIS
TEMPAT PERAWATAN TEMPAT PUSKESMAS TEMPAT PUSKESMAS PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI R4 PB
NON
TIDUR MAMPU TIDUR PERAWATAN TIDUR PERAWATAN
PONED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
- - - - - - - - - - - -
ANA TRANSPORTASI PUSKESMAS SARANA AIR BERSIH
AMBULANS SEPEDA LAIN - PAM SUMUR LAIN -

MOTOR LAIN LAIN
30 31 32 33 34 35
- - - - - -
FORMAT III
DAFTAR NAMA DAN JENIS KETENAGAAN YANG ADA DI PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU & POLINDES
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
JUMLAH TENAGA KESEHATAN
NAMA PUSKESMAS
DOKTER DOKTER UMUM DOKTER GIGI PERAWAT BIDAN DI BIDAN DI DESA LABORATORIU
NO STATUS SPESIALIS PUSKESMAS APOTE M
PUSK. KER & ASISTE ANALIS SANITA PERAW KETER KARAK
PERAW GIZI KESLIN FARMA S1 N FARMA KESMA KESMA RIAN AT APIAN TERIST FISIOT
AT GIGI G SI FARMA APOTE SI S (S1) S (S2) (SPPH) UMUM FISIK IK ERAPI
SI KER (SPK) MEDIS ANALIS NON
NAMA PUSTU PNS PTT PNS PTT PNS PTT PNS PTT PNS PTT PNS PTT KES. ANALIS
KES.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH TENAGA NON KESEHATAN
TENAG
A NON
JMLH PRAKA TU SOPIR KEUAN KESEH JUMLAH
RYA GAN ATAN
LAIN
32 33 34 35 36 37 38
- -
FORMAT IV
JUMLAH TENAGA KESEHATAN YANG MENGIKUTI PELATIHAN/TOT YANG ADA DI PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU & POLINDES
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
JUMLAH TENAGA KESEHATAN YANG DILATIH

NAMA PUSKESMAS
NAMA TENAGA KESEHATAN YANG
NO PERNAH MENGIKUTI PELATIHAN ATAU MANAJEMEN PUSKESMAS PPGD/GELS PONED APN ASFIKSIA
TOT DI PROPINSI/PUSAT
NAMA PUSTU TAHUN JUMLAH TAHUN JUMLAH TAHUN JUMLAH TAHUN JUMLAH TAHUN JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8
JUMLAH 8
BBLR MTBS
TAHUN JUMLAH TAHUN JUMLAH
9 10
- -
FORMAT V
DATA KONDISI FISIK BANGUNAN PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, RUMAH DOKTER/DOKTER GIGI DAN POSKESDES DI KABUPATEN
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
KONDISI FISIK BANGUNAN
NAMA PUSKESMAS KONDISI PUSKESMAS KONDISI RUMAH DINAS

KONDISI POLINDES/P
NO TAHUN TAHUN REHAP PUSKESMAS PERAWATAN PUSKESMAS NON PERAWATAN PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU) RUMAH DOKTER/DOKTER GIGI RUMAH PARAMEDIS
PEMBANGUNAN KEMBALI JMLH
JMLHH POLINDES /
RUMAH JMLH
RUMAH POSKESDES
NAMA PUSTU BAIK RUSAK RUSAK RUSAK BAIK RUSAK RUSAK RUSAK BAIK RUSAK RUSAK RUSAK DOKTER/DO BAIK RUSAK RUSAK RUSAK PARAMEDIS BAIK RUSAK RUSAK RUSAK BAIK
RINGAN BERAT TOTAL RINGAN BERAT TOTAL RINGAN BERAT TOTAL KTER GIGI RINGAN BERAT TOTAL RINGAN BERAT TOTAL
1 2 3 4 6 7 8 9 11 12 13 14 26 27 28 29 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 30 31
KONDISI POLINDES/POSKESDES TANAH PUSKESMAS
STATUS LUAS SERTIFIKAT

RUSAK RUSAK RUSAK
RINGAN BERAT TOTAL PEMILIKAN TANAH
TIDAK
TANAH m2 ADA ADA
32 33 34 31 32 33 34
FORMAT VI
DATA KONDISI FISIK PUSKESMAS KELILING, SSB DAN SUMBER ENERGI LISTRIK
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
KONDISI PUSKESMAS KELILING SSB SUMBER ENERG
TAHUN
NAMA PUSKESMAS & TAHUN PERBAIKAN/P PUSLING PERAIRAN (PERAHU
NO PENGADAAN ERAWATAN AMBULANCE RODA - 4 RODA - 2 JMLH GENSET
PUSKESMAS PEMBANTU JMLH JMLH PUSLING MOTOR)
KENDARAAN KENDARAAN JMLH
KEMBALI KENDARA KENDARA PERAIRA RUSAK RUSAK RUSAK PLN / LISTRI JMLH
AMBULA JMLH SSB BAIK
NCE AN RODA AN RODA N RINGAN BERAT TOTAL PLTD K DESA GENSET
RUSAK RUSAK RUSAK -4 RUSAK RUSAK RUSAK -2 RUSAK RUSAK RUSAK (PERAHU RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK
BAIK RINGAN BERAT TOTAL BAIK RINGAN BERAT TOTAL BAIK RINGAN BERAT TOTAL MOTOR) BAIK RINGAN BERAT TOTAL BAIK RINGAN BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
SUMBER ENERGI LISTRIK
SET PLTS
KAPASITA
JMLH
S (…. LAIN-LAIN
PLTS Watt)
RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK
TOTAL BAIK RINGAN BERAT TOTAL
36 37 38 39 40 41 42 43
FORMAT VII
PENGEMBANGAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
PUSKESMAS
NO KEGIATAN KABUPATEN/KOTA
Puskesmas ………. Puskesmas ………. MAMBORO Puskesmas ………. Puskesmas ………. Puskesmas ……….
1 2 4 5 6 7 8 9
Puskesmas
1. Pembangunan Baru Pustu
Polindes/Poskesdes
Puskesmas
2. Rehabilitasi Gedung Pustu
Polindes/Poskesdes
Puskesmas
3. Perluasan Pustu
Polindes/Poskesdes
Pustu ke Puskesmas
Puskesmas menjadi Perawatan
4. Peningkatan
Puskesmas ISO
Replikasi Puskesmas PONED
Pusling Roda - 4
5. Pengadaan Pusling Perairan
Ambulans
Pusling Roda - 4
Pusling Perairan
6. Perbaikan
Ambulans
Sepeda Motor roda 2
Sepeda Motor
7. Pengadaan
Alkes dan Jaringannya
JUMLAH
Puskesmas ………. dan seterusnya
10 11
FORMAT VIII
KUNJUUNGAN PUSKESMAS ( FORMAT PK )
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
UNIT PELAYANAN
KUNJUNGAN PEMBAYARAN
NO. NAMA PUSKESMAS BP UMUM BP GIGI KIA KB LAIN-LAIN
KARTU
BARU LAMA BAYAR BPDK SEHAT CUMA-CUMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH
DIRUJUK
KARTU JUMLAH
UMUM ASKES SEHAT KUNJUNGAN
19 20 21 22
FORMAT IX
JUMLAH KUNJUNGAN RAWAT JALAN , RAWAT INAP, RAWAT INAP MENINGGAL, RAWAT SELAMA 28 JAM MENINGGAL,
JUMLAH PASIEN KELUAR HIDUP DAN MENINGGAL, JUMLAH HARI PERAWATAN (PASIEN), DAN KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
JUMLAH KUNJUNGAN
NO SARANA PELAYANAN KESEHATAN

DIRAWAT SELAMA 48 JAM JUMLAH PASIEN KELUAR JUMLAH HARI PERAWATAN
RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT INAP MENINGGAL MENINGGAL HIDUP DAN MENINGGAL (PASIEN)
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Puskesmas ….. - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - -
,
ELAYANAN KESEHATAN
JUMLAH KUNJUNGAN
GANGGUAN JIWA
JUMLAH HARI PERAWATAN
(PASIEN)
P L+P L P L+P
19 20 21 22 23
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - -
FORMAT X
PENDATAAN POSKESDES
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
TAHUN RENCANA REALISASI
1 2 3
2009
2010
2011
2012
2013
NAKES POSKESDES
NAMA POLINDES
NO NAMA KECAMATAN NAMA PUSKESMAS NAMA POSKESDES (BANGUNAN LAMA) NAMA DESA KADER POSKESDES
BIDAN PERAWAT
1 2 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH
Keterangan :
PETUNJUK PENGISIAN
- Waktu Pelaporan diisi dengan bulan dan tahun pelaporan
- Kab/Kota diisi dengan nama Kabupaten/Kota
- Propinsi diisi dengan nama Propinsi
- Kolom 9 : di isi informasi mengenai ada atau tidaknya bangunan yang khusus digunakan kegiatan poskesdes ( ada : ----, tidak : ----)
BANGUNAN POSKESDES ALKES POSKESDES
9 10
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
FORMAT XI
DATA DTPK DI KABUPATEN/KOTA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
JARAK TEMPUH (Km) BIAYA TRANSPORTASI

NAMA PUSKESMAS DAN PUSTU NAMA SUKU JUMLAH JUMLAH ALAT
YANG MEMPUNYAI WILAYA NAMA KECAMATAN NAMA DESA/DUSUN PENDUDUK TRANSPOR
DTPK TERASING KK DI DTPK TASI KABUPATEN
KABUPATEN PUSKESMAS KABUPATEN KE PUSKESMAS KE
KE DESA KE KE DESA PUSKESMAS DESA
PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH
ORTASI
PENYAKIT YANG KETERANGAN
MENONJOL PADA KATEGORI
MASYARAKAT DI WILAYAH
SEWA PURUH KE DAERAH DTPK PUSKESMAS
DTPK
13 14 15
FORMAT A
JUMLAH SARANA ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI PUSKESMAS PERAWATAN DI KABUPATEN/KOTA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS PERAWATAN

SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
Puskesmas ……………….. Puskesmas ……………….. dan seterusn
NOMOR PERALATAN
KODE
KELENGKAPAN KONDISI KELENGKAPAN KONDISI KELENGKAP
APBN APBD DHS JUMLAH TIDAK JUMLAH TIDAK JUMLAH
BERFUNG BERFUNG
ADA TIDAK SI BERFUNG ADA TIDAK SI BERFUNG ADA
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
SET PERALATAN UMUM
M-33 IRRIGATOR DENGAN KONEKTOR NILON, LURUS
M-35 JARUM INFUS UNTUK ANAK/BAYI
M-57 KANULA HIDUNG
M-137 STERILISATOR TEKANAN TINGGI (AUTOCLAVE)
M-138 STERILISATOR (PEMANAS ALKOHOL)
U-11 BULI -BULI PANAS DAN DINGIN
U-12 DORONGAN UNTUK TABUNG OKSIGEN
U-13 ESKAP
U-15 GENERATOR LISTRIK 2000-5000 WATT UNTUK PUSKESMAS RAWAT INAP
U-16 GENERATOR LISTRIK PORTABLE 200-500 WATT
U-18 KAIN BALUT SEGITIGA (MITELLA)
U-21 KLEP PENGATUR OXIGEN DENGAN HUMIDIFIER
U-22 KOMPOR MINYAK TANAH ( PORTABLE)
U-26 LEMARI ES MINYAK TANAH (TIPE ABSORBSI)
U-27 LEMARI ES TIPE ABSORBSI
U-28 LEMARI ES TENAGA SURYA (UNTUK DAERAH SULIT)
U-29 LEMARI ES TIPE KOMPRESI (TENAGA LISTRIK)
U-38 PENGUKUR ALIRAN OKSIGEN
U-40 PISPOT ANAK
U-41 PISPOT DEWASA
U-43 PISPOT PRIA
U-45 POT SPUTUM
U-46 RESUSITATOR/ALAT BANTU PERNAFASAN
U-49 SELANG OKSIGEN
U-53 SPALK
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
ADA TIDAK BERFUNG BERFUNG ADA TIDAK BERFUNG BERFUNG ADA
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-54 STANDAR INFUS
U-57 TABUNG OKSIGEN
U-58 TANDU LIPAT
M-15 WING NEEDLE / ABOCATH NO. 23
U-79 AMBU BAG, GUDEL/ ETT, LARINGOSKOP
M-151 INFUS SET
M-152 JARUM INFUS UNTUK DEWASA / DISPOSABLE /ABOCATH, WING NEEDLE N0.16
U-80 KURSI RODA
S-40 KHOLERA COT (BED BOLONG) DEWASA
S-41 KHOLERA COT (BED BOLONG) ANAL-ANAK
U-72 WASKOM BENGKOK
N-13 MINI INCINERATOR (PEMUSNAH/PEMBAKAR SAMPAH MEDIS)
SET PERALATAN POLIKLINIK UMUM
D-4 BINGKAI KACA MATA

D-5 DIAGNOSTIK SET, LENGKAP
D-6 EKG (DAERAH PERKOTAAN)
D-7 KACA KEPALA
D-8 KACA PEMBESAR
D9 KARTU TES PENGLIHATAN DEKAT
D-10 LENSA PEMERIKSAAN VISUS
D-11 MANSET ANAK; DENGAN VELECRO
D-12 MANSET ANAK DENGAN PENGAIT
D-14 METERAN
D-15 PALU PENGUKUR REFLEKS
D-19 PENGUKUR WAKTU YANG DAPAT DIATUR (STOP WATCH)
D-22 SNELLEN, ALAT UNTUK PEMERIKSAAN VISUS
D-24 SPEKULUM MATA (WEIS)
D-30 STETOSKOP
D-32 SUDIP LIDAH, LOGAM, PANJANG 12 CM
D-34 TEMPAT TIDUR PERIKSA DAN PERLENGKAPANNYA
D-35 TENSIMETER, AIR RAKSA
D-37 TERMOMETER KLINIS
D-38 TES BUTA WARNA (ISHIHARA)
D-41 TIMBANGAN DEWASA
D-42 TONOMETER, ALAT UNTUK MENGUKUR TEKANAN BOLA MATA
L-8 GELAS PENGUKUR (16 OZ/500 ML)
M-l ALAT MELEBARKAN PUNCTUM LAKRIMALIS
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-6 ALAT UNTUK MENGELUARKAN BENDA ASING
M-7 BENANG CAT GUT (15 M)
M-8 BENANG SUTERA (100 M)
M-11 GUNTING BEDAH STANDAR, LENGKUNG, UJUNG TAJAM/TAJAM
M-12 GUNTING BEDAH STANDAR, LENGKUNG, UJUNG TAJAM/TUMPUL
M-13 GUNTING BEDAH STANDAR, LENGKUNG, UJUNG TUMPUL/TUMPUL
M-15 GUNTING BEDAH STANDAR, LURUS, UJUNG TAJAM/TAJAM
M-16 GUNTING BEDAH STANDAR, LURUS, UJUNG TAJAM/TUMPUL
M-17 GUNTING BEDAH STANDAR, LURUS, UJUNG TUMPUL/TUMPUL
M-27 GUNTING MAYO UNTUK MATA, LURUS/LENGKUNG
M-28 GUNTING PEMBALUT (LISTER)
M-38 JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN, PENAMPANG BULAT
M-39 JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN PENAMPANG SEGITIGA
M-44 JARUM JAHIT UNTUK OPERASI MATA, 1/2 LINGKARAN
M-46 JARUM SUNTIK, HIPODERMIS (N0-02)
M-47 JARUM SUNTIK, HIPODERMIS (NO. 12)
M-48 JARUM SUNTIK, HIPODERMIS (N0.14)
M-59 KATETER, KARET NO. 10 (NELATON)
M-62 KATETER, LOGAM UNTUK WANITA, NO. 12
M-64 KLEM AGRAVE, 14 MM (ISI 100)
M-70 KLEM ARTERI, LURUS (KELLY)
M-72 KLEM/PEMEGANG JARUM JAHIT, 18 CM (MAYO-HEGAR)
M-73 KLEM/PEMEGANG JARUM JAHIT DENGAN KUNCI (BARAQUER)
M-74 KLEM/PEMEGANG JARUM JAHIT (MATHIEU STANDAR)
M-79 KORENTANG, PENJEPIT SPONGE (FOERSTER)
M-83 KURET UNTUK MEMBERSIHKAN HORDEOLUM (MEYER HOOFER)
M-95 PINSET ANATOMIS, 14,5 CM
M-96 PINSET ANATOMIS, 18 CM
M-98 PINSET BEDAH, 14,5 CM
M-99 PINSET BEDAH, 18 CM
M-100 PINSET EPILASI, UNTUK MENCABUT BULU MATA
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-106 PINSET UNTUK INSISI HORDEOLUM/CHALAZION (DESMARES)
M-109 RETRAKTOR, PEMBUKA KELOPAK MATA, 13 CM (DESMARES)
M-111 SELANG KARET UNTUK ANUS
M-113 SEMPRIT, GLISERIN
M-117 SEMPRIT, HIPODERMIK, TIPE RECORD 1 CC
M-125 SEMPRIT KARET UNTUK MENGERINGKAN TELINGA
M-126 SEMPRIT UNTUK TELINGA DAN LUKA
M-128 SIKAT TANGAN
M-131 SKALPEL, MATA PISAU BEDAH (NO. 10)
M-132 SKALPEL, TANGKAI PISAU OPERASI
M-134 SONDE PENGUKUR DALAM LUKA
S-4 CELEMEK PLASTIK (SCHORT) (PANJANG 52 INCHI)
S-10 DUK BOLONG, SEDANG
S-22 SARUNG TANGAN, NO. 6 1/2
S-23 SARUNG TANGAN, NO. 7
U-2 BAKI LOGAM TEMPAT ALAT STERIL
U-31 LAMPU SENTER
U-32 LEMARI PERALATAN
U-34 MANGKOK UNTUK LARUTAN
U-37 MEJA INSTRUMEN/ALAT
U-52 SILINDER KORENTANG STERIL
U-55 STANDAR WASKOM, TUNGGAL
U-66 TOPLES KAPAS/KASA STERIL
U-68 TORNIKET KARET
U-69 TROMOL KASA/KAIN STERIL 25 X 120 MM)
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
SET PERALATAN POLIKLINIK GIGI
G-l BEIN LURUS BESAR
G-2 BEIN LURUS KECIL
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
BOR, GIGI, MIKROMOTOR DENGAN STRAIGHT, CONTRA
G-3 ANGLE HAND PIECE, KECEPATAN 20000-40000 RPM (LOW
SPEED)
G-4 BOR INTAN (DIAMOND BUR ASSORTED) UTK AIR JET HAND PIECE (KECEPATAN TINGGI)
G-5 BOR INTAN KONTRA ANGLE HAND PIECE KONVENTIONAL (KECEPATAN RENDAH)
G-6 BURNISER BESAR
G-7 BURNISER KECIL
G-8 CAIRAN UNTUK MEMERIKSA DENTAL PLAK (DISLOSING SOLUTION)
G-9 EKSKAVATOR BERUJUNG DUA (BESAR)
G-10 EKSKAVATOR BERUJUNG DUA (KECIL)
G-11 GUNTING OPERASI GUSI (WAGNER) (12 CM)
G-12 JARUM SEMPRIT AIR
G-13 KACA MULUT DATAR NO. 4 TANPA TANGKAI
G-14 KURSI GIGI, LAPANGAN
G-15 KURSI GIGI, MODEL TIDUR, NAIK TURUN, DIPOMPA INJAKAN KAKI
G-16 LEMPENG KACA PENGADUK SEMEN, 10 X 7,5 X 1 CM
G-17 PELINDUNG JARI
G-18 PEMEGANG MATRIKS (MATRIX HOLDER)
G-19 PENAHAN LIDAH
G-20 PENGADUK AMALGAM
G-21 PENGGERUS OBAT
G-22 PENGHEMBUS ANGIN
G-23 PENGUNGKIT AKAR GIGI KANAN MESIAL (CRYER MESIAL)
G-24 PENGUNGKIT AKAR GIGI KIRI MESIAL (CRYER DISTAL)
G-25 PENUMPAT AMALGAM BERUJUNG DUA (BESAR)
G-26 PENUMPAT AMALGAM BERUJUNG DUA (KECIL)
G-27 PENUMPAT PLASTIS
G-28 PENUMPAT SEMEN BERUJUNG DUA
G-29 PINSET GIGI
G-30 PITA MATRIK (MATRIX BAND) 5 MM X 100 MM
G-31 RANGKA BODI, UNIT GIGI DENGAN LANDASAN TETAP
G-32 SELULOID KOTAK / STRIP
G-33 SKELER, BLACK KIRI DAN KANAN (TYPE HOE)
G-34 SKELER STANDAR, BENTUK BULAN SABIT (TYPE SICKLE)
G-35 SKELER STANDAR, BENTUK CANGKUL KANAN (TYPE CHISEL / MESIAL)
G-36 SKELER STANDAR, BENTUK CANGKUL KIRI (TYPE CHISEL /DISTAL)
G-37 SKELER STANDAR , BENTUK TOMBAK (TYPE HOOK)
G-38 SONDE LENGKUNG
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
G-39 SONDE LURUS
G-40 SPATULA PENGADUK SEMEN
G-41 SPATULA PENGADUK SILIKAT/ GLASSLONOMER
G-42 TANG PEMOTONG TULANG UNTUK ANAK (KNABEL TANG), 15 CM
G-43 TANG PENCABUT AKAR GIGI ATAS BENTUK BAYONET
G-44 TANG PENCABUT AKAR GIGI BAWAH UNTUK ANAK
G-45 TANG PENCABUT AKAR GIGI DEPAN ATAS
G-46 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM ATAS ANAK
G-47 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM ATAS KANAN
G-48 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM ATAS KIRI
G-49 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM BAWAH ANAK
G-50 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM BESAR BAWAH
G-51 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM KECIL ATAS
G-52 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM KECIL DAN TARING BAWAH
G-53 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM TERAKHIR ATAS
G-54 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM TERAKHIR BAWAH
G-55 TANG PENCABUT GIGI SERI DAN SISA AKAR BAWAH
G-56 TANG PENCABUT GIGI SERI DAN TARING ATAS ANAK
G-57 TANG PENCABUT GIGI SERI DAN TARING ATAS
G-58 TANG PENCABUT GIGI SERI DAN TARING BAWAH ANAK
G-59 TANGKAI UNTUK KACA MULUT
G-60 TEMPAT ALAT GIGI ( TAS PERALATAN )
G-61 TEMPAT ALKOHOL (DAPPEN GLASS)
M-42 JARUM JAHIT, LENGKUNG (NO. 13)
M-47 JARUM SUNTIK, HIPODERMIS (NO. 12}
M-121 SEMPRIT, AIR
M-129 SKALPEL, MATA PISAU BEDAH (BESAR)
M-130 SKALPEL, MATA PISAU BEDAH (KECIL)
M-139 STERILISATOR (PEMANAS LISTRIK)
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-14 GENERATOR LISTRIK 2000 WATT
U-25 LAMPU SPIRITUS IS! 120 CC
U-65 TOPLES KAPAS LOGAM DENGAN PEGAS DAN TUTUP (50 X75 MM)
U-67 TOPLES PEMBUANGAN KAPAS (50 X 75 MM)
U-72 WASKOM BENGKOK ( NEIRBEKEN )
G-3 MIKROMOTOR DENGAN STRAIGHT DAN CONTRA ANGLE
HAND PIECE (LOW SPEED MICRO MOTOR)
G-43 TANG PENCABUT AKAR GIGI ATAS BAYONET
G-62 ART SET
G-63 TANG PENCABUT SISA AKAR BAWAH
G-64 CHAIR MOUNTED UNIT
SET PERALATAN POLIKLINIK KIA
D-14 METERAN
D-16 PELVIMETER OBSTERIK UNTUK PENGUKURAN PANGGUL
D-26 SPEKULUM VAGINA (COCOR BEBEK) BESAR
D-27 SPEKULUM VAGINA (COCOR BEBEK) KECIL
0-28 SPEKULUM VAGINA (COCOR BEBEK), SEDANG
D-29 SPEKULUM VAGINA (SIMS)
D-30 STETOSKOP
D-31 STETOSKOP JANIN
D-33 SUDIP LIDAH, LOGAM, PANJANG 16,5 CM
D-34 TEMPAT TDUR PERIKSA DAN PERLENGKAPANNYA
D-36 TENSIMETER AIR RAKSA
0-37 TERMOMETER KLINIS
0-39 TIMBANGAN, DACIN
0-40 TIMBANGAN BAYI
0-41 TIMBANGAN DEWASA
L-34 PIPET TETES
M-7 BENANG CAT GUT (15 M) BENANG CHRONIC
M-14 GUNTING BEDAH STANDAR, LURUS
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-71 KLEM TAMPON UTERUS, 25 CM (BOZEMAN)
M-77 KLEM/PENJEPIT PORSIO, 25 CM (SCHRODER)
M-78 KORENTANG, LENGKUNG, PENJEPIT ALAT STERIL, 23 CM (CHEATTLE)
M-128 SIKAT TANGAN
M-135 SONDE UTERUS/PENDUGA
M-140 TANG JARINGAN PLACENTA/ABORTUS, 32 CM (KELLY)
M-141 TANG KEPALA DARI NAGELE
M-143 VAKUM EKSTRAKTOR
S-4 CELEMEK PLASTIK (SCHORT) (PANJANG S2 INCHI)
S-19 PERLAK, TEBAL LUNAK (200 X 90 CM)
U-44 POMPA PAYUDARA UNTUK ASI
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-45 DOPLER
U-79 AMBU BAG
U-57 TABUNG OKSIGEN BESAR/ KECIL
U-81 LAMPU / SPOT LIGHT
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-82 TERMOS ES
M-147 JARUM SUNTIK, DISPOSABLE (N0.02)
M-148 JARUM SUNTIK, DISPOSABLE (NO. 12)
M-146 DISPOSABLE SYRINGE , 1 CC
M-144 DISPOSABLE SYRINGE, 10 CC
M-147 DISPOSABLE SYRINGE, S CC
U-52 SILINDER TABUNG / TEMPAT KORENTANG
S-26 SEPREI
S-25 SELIMUT
S-26 SEPREI KECIL / STEEK LAKEN
S-21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
S-32 FORMULIR ASKEP / KEBIDANAN
S-33 ALAT TULIS
U-83 TROMOL UNTUK ALAT STERIL
U-37 MEJA INSTRUMEN 2 RAK
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
M-137 STERILISATOR UAP
W-15 TEMPAT SAMPAH BASAH & KERING, BERTUTUP
U-31 LAMPU SENTER
L-47 ALAT PEMERIKSAAN URINE ( URINOMETER )
M-159 PERALATAN IMUNISASI
L-10 HEMOGLOBINOMETER SET ( SAHLI)
D-17 PENGUKUR PANJANG BAYI
D-11/12 MANSET ANAK
G-3 MIKROMOTOR
U-74 RESUSITATOR FOR INFANT
U-75 MASKER FOR INFANT
U-76 TABUNG / SUNGKUP UNTUK RESUSITASI
SET PERALATAN POLIKLINIK KB
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
D-13 MEJA GINEKOLOGI
D-30 STETOSKOP
M-2 ALAT PEMASANG IUD
M-3 ALAT PEMASANG, NORPLANT
M-4 ALAT PENGAIT IUD
S-4 CELEMEK PLASTIK (SCHORT) (PANJANG 52 INCH)
S-14 KAIN STERIL
U-69 TROMOL KASA/KAIN STERIL (125 X 120 MM)
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
D-28 SPEKULUM VAGINA (COCOR BEBEK), SEDANG
D-8 LAMPU KEPALA
M-59 KATETER, KARET NO, 10 (NELATON)
M-65 KLEM ARTERI, 12 CM, LENGKUNG DENGAN GIGI 1X2 (HALSTEAD-MOSQUITO)
M-67 KLEM ARTERI, 12 CM LURUS DENGAN GIGI 1 X 2 (HALSTEAD-MOSQUITO)
M-68 KLEM ARTERI, 12 CM LURUS, TANPA GIGI (HALSTEAD-MOSQUITO)
M-160 KLEM PEMEGANG IMPLAN ( MODIFIKASI KLEM UNTUK VASEKTOMI TANPA PISAU
S-12 JAS OPERASI
S-27 TOPI OPERASI -
U-34 MANGKOK
U-51 SENDOK TAHAN KARAT
U-54 STANDAR INFUS
U-71 USUNGAN (BRANKAR )
M-144 DISPOSABLE SYRINGE 10 CC
M-148 JARUM SUNTIK DISPOSABLE (N0.02)
ERALATAN PENYULUHAN SARANA / PERALATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
P-1 BULLETIN BOARD
P-2 FANTOM GIGI ANAK
P-3 FANTOM GIGI DEWASA
P-4 FANTOM MATA UKURAN ASLI
P-5 FANTOM MATA UKURAN BESAR (FIBERGLASS)
P-6 FANTOM PANGGUL WANITA
P-7 FLIP CHART (STANDARD)
P-12 KABEL TAMBAHAN, @ 20 M
P-13 LAYAR UKURAN 1 X 1,5 M / SCREEN YANG DAPAT DIGULUNG
P-14 LEMARI ALAT-ALAT AUDIOVISUAL
P-15 PAPAN TULIS PUTIH
P-16 PROYEKTOR / LCD PROYEKTOR
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
P-17 RADIO KASET
P-18 FLANNEL BOARD
P-19 WIRELESS SYSTEM / AMPLIFIER & WIRELESS MICROPHONE
P-20 OVER HEAD PROYEKTOR ( OHP )
P-21 VIDEO / VCD - DVD PLAYER
P-22 TELEVISI & ANTENA
P-23 MEGAPHONE /PUBLIC ADDRESS SYSTEM
P-24 BONEKA BAYI
W-21 COMPUTER + PRINTER
W-27 LAPTOP
W-28 GADGETS KELENGKAPAN LAPTOP UNTUK PRESENTASI
W-29 KAMERA FOTO
U-97 PORTABLE GENERATOR (LAPANGAN)
W-2 KENDARAAN RODA DUA UNTUK PENYULUHAN
SET PERALATAN LABORATORIUM
D-l ALAT HITUNG MANUAL

L-l ALBUMINOMETER (ESBASCH)
L-2 BEKER, GELAS
L-3 BOTOL PENCUCI
L-4. CORONG KACA (5 CM)
L-5 EMBER PENGUKUR PLASTIK DENGAN TUTUP
L-6 ERLENMEYER, GELAS
L-7 GELAS PENGUKUR (100 CC)
L-10 HEMOGLOBINOMETER SET (SAHLI)
L-11 HEMOSITOMETER SET
L-12 KACA PENUTUP (DEK GLASS)
L-13 KACA PREPARAT
L-15 KAKI TIGA
L-16 KAWAT ASBES
L-17 KERTAS LAKMUS (ISI 100 LB)
L-18 KERTAS LENSA (ISI 100 LB)
L-19 KERTAS SARING (ISI 100 LB)
L-23 MIKROSKOP BINOKULER
L-24 PEMANAS / PENEGAS DENGAN AIR
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
L-28 PENJEPIT TABLING DARI KAYU
L-29 PENSIL KACA
L-30 PIPET BERSKALA (VOL 1 CC)
L-34 PIPET TETES
L-35 RAK PENGERING
L-36 RAK PEWARNA KACA PREPARAT
L-37 RAK TABUNG REAKSI
L-38 SENGKELIT
L-41 SIKAT TABLING REAKSI
L-42 TABUNG LAJU ENDAP DARAH (WESTERGREN)
L-44 TABUNG REAKSI (12 MM)
L-45 TABLING SENTRIFUS TANPA SKALA
L-47 URINOMETER (ALAT PENGUKUR BERAT JENIS URINE)
M-14 GLINTING BEDAH STANDAR, LURUS
M-92 PENUSUK JARI UNTUK MENGAMBIL DARAH
M-97 PINSET ANATOMIS (UNTUK SPECIMEN)
L-55 TABUNG / PIPA KAPILER UNTUK HEMATOKRIT
S-22 SARUNG TANGAN, NO. 6 'A
U-6 BOTOL MULUT SEMPIT DGN TUTUP ULIR
U-10 BOTOL TETES 60 CC
U-22 KOMPOR MINYAK TANAH (PORTABLE)
U-25 LAMPU SPIRITUS ISI 120 CC
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
L-56 SENTRIFUS MIKROHEMATOKRIT
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
L-39 SENTRIFUS LISTRIK
L-23 PIPET SEMI OTOMATIK
L-57 TIP PIPET
U-29 LEMARI ES TIPE KOMPRESI 9 TENAGA LISTRIK )
L-46 TERMOMETER 0 - SO DERAJAT CELSIUS ( SKALA 1/2 C )
L-21 KOMPARATOR UNTUK PEMERIKSAAN AIR LAPANGAN
L-14 KACA PREPARAT UNTUK PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
L-25 PENGISAP KARET
U-74 WASKOM CUCI
D-20 PENGUKUR WAKTU
D-26 LAMPU SPIRITUS ISI 120 CC
L-48 JAS LABORATORIUM
W-15 PERALATAN UNTUK TEMPAT PEMBUANGAN LIMBAH, SISA
SPESIMEN (TEMPAT SAMPAH KHUSUS)
L-58 ROTATOR
L-59 SHAKER
SET PERALATAN HOME CARE
D-37 TERMOMETER KLINIS KETIAK (AXLIA)
D-37 TERMOMETER KLINIS MULUT
D-37 TERMOMETER KLINIS DUBUR
D-44 TERMOMETER BAYI
D-20 PENGUKUR WAKTU UNTUK MENGUKUR NADI DAN PERNAFASAN
D-11-12 MANSET ANAK
D-30 STETOSKOP
D-18 PENGUKUR TINGGI BADAN
D-41 TIMBANGAN BERAT BADAN DEWASA
D-40 TIMBANGAN BERAT BADAN BAYI
D-8 KACA PEMBESAR
U-72 BENGKOK BESAR (NEIRBEKEN)
U-72 BENGKOK KECIL (NEIRBEKEN)
S-3 CELEMEK PLASTIK UNTUK PETUGAS
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-5 DUK, BIASA
S-8 DUK, BOLONG BESAR
S-10 DUK, BOLONG SEDANG
S-9 DUK, BOLONG KECIL
D-32 SUDIP LIDAH STAINLESS STEEL
M-157 SELANG LAMBUNG BERBAGAI UKURAN
S-19 PERLAK TEBAL, LUNAK (200 X 90 CM)
S-36 EMBER PENAMPUNG CAIRAN KOTOR
L-7 GELAS UKURAN
S-35 GELAS MINUM TABUNG OKSIGEN LENGKAP DENGAN PLOW
U-77 METER/REGULATOR, SELANG, MASKER/SUNGKUP OKSIGEN
M-157 SELANG USUS BESAR BERBAGAI UKURAN
M-33 IRIGATOR, SS
M-113 SEMPRIT GLISERIN
S-22 SARUNG TANGAN KARET, UKURAN 6,5
S-23 SARUNG TANGAN KARET, UKURAN 7
M-64 SELANG KATETER BERBAGAI UKURAN
N-15 MESIN PENGHISAP LENDIR
U-79 AIR VIVA DAN MASKER OKSIGEN / AMBUBAG
M-22 GUNTING LENGKUNG, UJUNG TAJAM, 18 CM
M-23 GUNTING LENGKUNG, UJUNG TUMPUL, 18 CM
M-157 GUNTING LURUS, UJUNG TAJAM, 18 CM
M-17 GUNTING LURUS, UJUNG TUMPUL, 18 CM
M-29 GUNTING LURUS, PEMBUKA JAHITAN
M-65 KLEM ARTERI, 12 CM LENGKUNG DENGAN GIGI
M-66 KLEM ARTERI, 12 CM LENGKUNG TANPA GIGI
M-67 KLEM ARTERI, 12 CM LURUS DENGAN GIGI
M-68 KLEM ARTERI, 12 CM LURUS TANPA GIGI
M-73 KLEM PEMEGANG JARUM JAHIT DENGAN KUNCI
M-74 KLEM PEMEGANG JARUM JAHIT
M-76 KLEM PEMEGANG ALAT TENUN
M-78 KORENTANG LENGKUNG UNTUK ALAT STERIL (CHEATLE)
M-90 PARATUS BERTUTUP UNTUK SPUIT
M-28 GUNTING PEMBALUT
M-155 GUNTING PLESTER
M-95 PINSET ANATOMI5 14,5 CM
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-96 PINSET ANATOMIS 18 CM
M-98 PINSET BEDAH 14,5 CM
M-99 PINSET BEDAH 18 CM
M-39 JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN, PENAMPANG SEGITIGA
M-41 JARUM JAHIT", LENGKUNG, 3/8 LINGKARAN, PENAMPANG SEGITIGA
U-54 STANDAR INFUS
M-136 ALAT PEMBUKA MULUT/ SPATULA
U-68 TOURNIQUET
L-13 KACA PREPARAT UNTUK DARAH TEPI
M-92 PENUSUK JARI UNTUK MENGAMBIL DARAH TEPI
L-29 PENSIL KACA
L-44 TABUNG REAKSI DENGAN TUTUP KARET/GABUS
L-28 PENJEPIT TABUNG REAKSI TERBUAT DARI KAYU
U-25 LAMPU SPIRITUS
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
U-2 BAKI LOGAM TEMPAT ALAT BERTUTUP
L-33 PIPET SEMI OTOMATIS
M-128 SIKAT CUCI TANGAN
M-168 SIKAT BOTOL
L-48 JAS KERJA / JAS LABORATORIUM
U-69 TROMOL KACA
U-65 TROMOL KAPAS / TOPLES KAPAS
U-41 PISPOT WANITA
U-43 URINAL/ PISPOT PRIA
M-138-139 STERILISATOR REBUS
M-137 STERILISATOR UAP (AUTOCLAVE)
ALAT PERAGA PENYULUHAN KESEHATAN
U-75 RESUSITATOR UNTUK BAYI
SET PERALATAN HOME CARE - BAHAN HABIS PAKAI
S-39 KASA STERIL
S-42 MASKER
S-43 KERTAS TISUE
S-44 JELLT/ CAIRAN PELICIN / MINYAK
S-45 KAPAS STERIL
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-46 PLESTER
S-47 PEMBALUT
U-20 KANTONG PLASTIK UNTUK SAMPAH BIOLOGIS DAN INFEKSIUS
S-48 LIDI KAPAS
S-49 ALKOHOL 90%
S-50 CAIRAN DESINFEKTAN (LYSOL, NaCIO 5%, DLL)
S-51 OBAT PROVIDINE IODINE
S-52 OBAT MERCUROCHROME 70%
S-53 TABUNG PLASTIK TEMPAT PREPARAT TINJA
S-54 TABUNG PLASTIK TEMPAT PREPARAT URINE
S-55 BOTOL TEMPAT PREPARAT DARAH
S-56 BILAH KAYU MENGAMBIL PREPARAT
S-57 STIKER KERTAS UNTUK NAMA
U-47 SABUN / DETERJEN
M-153 WING NEEDLE
M-145 DISPOSABLE DAN JARUM SUNTIK DISPOSABLE 3 CC
SET PERALATAN PELAYANAN PIL KB
D-30 STETOSKOP
D-31 LAMPU SENTER
SET PERALATAN PELAYANAN SUNTIK KB
D-30 STETOSKOP
U-31 LAMPU SENTER
M-151 JARUM DISPOSABLE SUNTIK NO, 22/23G
U-66 TOPLES KAPAS BERALKOHOL / KASA STERIL
W-15 TEMPAT SAMPAH KHUSUS
SET PERALATAN PELAYANAN I.U.D.
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
D-30 STETOSKOP
D-8 LAMPU KEPALA ( HEAD LAMP )
D-28 SPEKULUM VAGINA (COCOR BEBEK) SEDANG
D-29 SPEKULUM VAGINA ( SIMS)
M-77 FORCEP PENJEPIT UTERUS / KLEM PORTIO, TENAKULUM (SCHRODER)
M-79 FORCEP/ PENJEPIT SPONGE, KORENTANG ( FOERSTER)
M-71 KLEM TAMPON UTERUS ( BOZEMAN)
M-135 SONDE UTERUS
M-17 GUNTING BEDAH STANDAR, LURUS UJUNG TUMPUL
M-61 KATETER, KARET NO. 16.F.
S-22 SARUNG TANGAN N0.6 1/2
S-23 SARUNG TANGAN N0.7
U-l BAKI INSTRUMEN TERTUTUP
S-14 KAIN STERIL
U-69-70 TROMOL KASA / KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
M-137 STERILISATOR TEKANAN TINGGI, AUTOCLAVE
U-39 PENYEKAT RUANGAN
SET PERALATAN PELAYANAN IMPLAN
D-30 STETOSKOP
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-131 SKALPEL, MATA PISAU BEDAH ( NO. 10 & 11 )
M-65 KLEM ARTERI, 12 CM, LENGKUNG, DENGAN GIGI (MOSQUITO)
M-66 KLEM ARTERI, 12 CM, LENGKUNG, TANPA GIGI (MOSQUITO)
M-67 KLEM ARTERI, 12 CM, LURUS, DENGAN GIGI (MOSQUITO)
M-68 KLEM ARTERI, 12 CM, LURUS, TANPA GIGI ( MOSQUITO)
M-160 KLEM U PEMEGANG IMPLAN ( MODIFIKASI KLEM UNTUK VASEKTOMI TANPA PISAU)
M-79 KORENTANG (FOESTER ) / PENJEPIT SPONGE
M-147 DISPOSABLE, 5 CC DENGAN JARUM N0.22/23 G STERIL
M-3 ALAT PEMASANG IMPLAN, TROKARD DAN MANDRIN (NORPLANT)
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
U-32 LEMARI PERALATAN KECIL
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
SET PERALATAN PELAYANAN VASEKTOMI KONVENSIONAL
M-88 MEJA OPERASI SEDERHANA
D-30 STETOSKOP
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-65 KLEM ARTERI, 12 CM, LENGKUNG, DENGAN GIGI ( MOSQUITO)
M-66 KLEM ARTERI, 12 CM, LENGKUNG, TANPA GIGI ( MOSQUITO)
M-67 KLEM ARTERI, 12 CM, LURUS, DENGAN GIGI ( MOSQUITO)
M-160 KLEM U PEMEGANG UNTUK VASEKTOMI DAN DISSECTING
M-79 KORENTANG (FOESTER) / PENJEPIT SPONGE
M-147 SEMPRIT DISPOSIBLE 5 CC DENGAN JARUM N0.22/23 G STERIL
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
SET PERALATAN RUANG GIZI DAN LAKTASI
RUANG GIZI
ALAT NONMEDIS
W-21 KOMPUTER SET
W-10 MEJA TULIS DAN KURSI
W-11 LEMARI GANTUNG ( LOCKER TEMPAT LEAFLET )
W-34 LEMARI KACA
W-35 SOFTWARE NUTRICLIN
P-41 POSTER-POSTER GIZI
N-32 FOOD MODEL
N-34 LEAFLET DIET
ALAT MEDIS
D41 TIMBANGAN DETECTO
D-18 PENGUKUR TINGGI BADAN (MICROTOISE)
D40 BABY SCALE ( TIMBANGAN BAYI )
D-17 PAPAN PANJANG BADAN (LENGTH BOARD)
D-53 ALAT PENGUKUR LINGKAR LENGAN ATAS ( LILA)
RUANG LAKTASI
U-103 MEJA DAN KURSI TAMU
U-90 LEMARI ES
U-102 DISPENSER / TERMOS AIR PANAS
S-45,U-66 KAPAS STERIL BESERTA TEMPATNYA (TOPLES)
WASTAFEL
U-47 SABUN CUCI
LAP / SERBET BERSIH
P-42 ALAT PERAGA CARA MENYUSUI YANG BENAR ( BONEKA DAN TETEK-TETEKAN)
SET PERALATAN PERAWATAN
D-30 STETOSKOP
D-3-4 TEMPAT TIDUR PERIKSA DAN PERLENGKAPANNYA
D-35 TENSIMETER. AIR RAKSA
M-5 ALAT PENGHISAP DENGAN PEDAL / PORTABLE SUCTION
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-57 KANULA HIDUNG
M-58 KATETER, SELANG PENGHISAP LENDIR BAYI
S-2 BANTAL
S-11 HANDUK KECIL (60 X40 CM)
S-15 KASUR
S-16 LAP UNTUK MANDI PASIEN
S-21 SARUNG BANTAL
S-25 SELIMUT
S-26 SEPREI
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-l BAKI INSTRUMEN BERTUTUP
U-17 INKUBATOR BAYI
U-24 KURSI
U-30 LEMARI KECIL
11-37 MEJA INSTRUMEN/ALAT
U-40 PISPOT ANAK
U-41 PISPOT DEWASA
U-42 PISPOT FRAKTUR/ IMMOBILISASI
U-43 PISPOT PRIA / URINAL
U-49 SELANG OKSIGEN
U-54 STANDAR INFUS
U-56 STANDAR WASKOM, GANDA
U-57 TABUNG OKSIGEN
U-62 TEMPAT TIDUR
U-71 USUNGAN (BRANKAR)
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-20 SOUND TIMER / PENGUKUR WAKTU
M-152 JARUM SUNTIK. DISPOSABLE (N0.20)
U-80 KURSI RODA
S-26 SEPREI KECIL /STEEK LAKEN
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-37 PENJEPIT FORMULIR ASLUP / SET FORMULIR ASLUP
W-15 TEMPAT SAMPAH TERTUTUP
W-20 TEMPAT SAMPAH PLASTIC UNTUK PASIEN
N-12 JET NEBULIZER
D-44 TERMOMETER FOR INFANT
U-77 TABUNG / SUNGKEP UNTUK RESUSITASI
D-43 ARI SOUND TIMER
S-29 HANDUK BAYI
S25 SELIMUT BAYI
SET PERALATAN TINDAKAN BEDAH DAN KEADAAN DARURAT
M-7 BENANG CAT GUT (15 M) / ROL / KASET
M-19 GUNTING IRIS
M-20 GLINTING KONJUNGTIVA
M-21 GUNTING KORNEA, LENGKUNG (CASTROVIEJO)
M-22 GUNTING LENGKUNG, UJUNG TAJAM (METZENBAUM) (18

CM)
M-23 GUNTING LENGKUNG, UJUNG TUMPUL (METZENBAUM) (18

CM)
M-24 GUNTING LURUS, UJUNG TAJAM (METZENBAUM) (18 CM)
M-25 GUNTING LURUS, UJUNG TUMPUL (METZENBAUM ) (18 CM)
M-26 GUNTING MAYO LURUS/LENGKUNG

M-29 GUNTING PEMBUKA JAHITAN, LURUS
M-34 IRISIFEK, DASBOOR (BELL)
M-36 JARUM IRIGASI
M-38 JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN, PENAMPANG

BULAT
JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN PENAMPANG

M-39 SEGITIGA
JARUM JAHIT, LENGKUNG, 3/8 LINGKARAN, PENAMPANG

M-40 BULAT

M-41 SEGITIGA

SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-50 JARUM SUNTIK, HIPODERMIS (N0,20)
M-54 KAIT IRIS, TAJAM (TYREL)
M-55 KAIT IRIS, TUMPUL (GRAEFE)
M-56 KAIT- OTOT MATA (GRAFE)
M-63 KAUTER
M-65 KLEM ARTERI, 12 CM, LENGKUNG DENGAN GIGI 1 X 2

(HALSTEAD-MOSQUITO)
M-66 KLEM ARTERI, 12 CM LENGKUNG TANPA GIGI (HALSTEAD-

MOSQUITO)
KLEM ARTERI, 12 CM LURUS DENGAN GIGI 1X2

M-67
(HALSTEAD-MOSQUITO)
KLEM ARTERI, 12 CM LURUS, TANPA GIGI (HALSTEAD-

M-68 MOSQUITO)
M-73 KLEM/PEMEGANG JARUM JAHIT DENGAN KUNCI

(BARAQUER)

M-75 KLEM/PEMEGANG SILET (BARAQUER)
M-76 KLEM/PENJEPIT KAIN (KOCHER-BACKHAUS)/ DUK KLEM
M-78 KORENTANG, LENGKUNG, PENJEPIT ALAT STERIL, 23 CM

(CHEATTLE)

M-81 KRIOFAKE
M-86 LAMPU OPERASI
M-87 LUMBAL PUNGSI. SET (YAMADA SATA)
M-94 PINSET ALAT, BENGKOK (REMKY)
M-101 PINSET IRIS (BISHOP-HARMON)
M-102 PINSET KAPSUL (ARRUGA)
M-103 PINSET KONJUNGTIVA (DRAEGER)
M-104 PINSET KORNEA (THORPE)
M-105 PINSET PENJAHIT, 0,25 MM (COLIBRI)
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-108 PISAU SILET
RETRAKTOR, PENGAIT UNTUK ANAK-ANAK 16 X 6 MM

M-110
(LANGENBECK-GREEN)

M-122 SEMPRIT DISPOSIBLE 1 ML
M-127 SENDOK LENSA MATA
M-128 SIKAT TANGAN
M-131 MATA PISAU BEDAH (NO. 10)
M-133 SONDE DENGAN MATA, 14,5 CM
M-136 SPATULA, ALAT UNTUK REPOSISI, SS (WECKER)
M-142 TANG PEMASANG DAN PENCABUT AGRAVE (MICHEL)
S-5 DUK BIASA, BESAR (274 X 183 CM)
S-6 DUK BIASA, KECIL (91 X 114 CM)
S-7 DUK BIASA, SEDANG ( 91 X 98 CM)
DUK BOLONG, BESAR (274X183 CM) LETAK LUBANG DI

S-8 TENGAH (23 X10 CM)
S-9 DUK BOLONG, KECIL

S-11 HANDUK KECIL
S-12 JAS OPERASI
S-13 KAIN PENUTUP MEJA MAYO
S-17 MASKER UNTUK OPERASI
S-18 PAKAIAN KAMAR OPERASI
S-22 SARUNG TANGAN, NO, 6 1/2
S-23 SARUNG TANGAN, NO, 7
S-27 TOPI OPERASI
U-l BAK INSTRUMEN BERTUTUP 30 X 30 CM
U-31 LAMPU SENTER
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-33 MANGKOK DAN BUSA UNTUK CUCI
U-35 MANGKOK UNTUK SPIRITUS
U-36 MEJA INSTRUMEN, MAYO BERSTANDAR
U-53 SPALK
U-68 TORNIKET KARET
M-137 STERILISATOR DENGAN TEKANAN ( AUTOCLAVE )
M-38/139 STERILISATOR REBUS
W-1S TEMPAT SAMPAH ORGANIK BERTUTUP
W-15 TEMPAT SAMPAH KERING BERTUTUP
M-153 WING NEEDLE
U-17 INKUBATOR
SET PERALATAN BERSALIN
M-7 BENANG CAT GUT (15M)
M-8 BENANG SUTERA (100M)
M-9 DILATATOR, KOMPLET (HEGAR)
M-18 GUNTING EPISIOTOMI (BARUN-STADLER) (14.5 CM)
M-30 GLINTING TALI PUSAR (13,5 CM)
M-31 GUNTING UTERUS (SIEBOLD)
M-32 GUNTING UTERUS (SIMS)
M-37 JARUM JAHIT, GINEKOLOGI, 7/16 LINGKARAN, PENAMPANG

SEGITIGA
M-45 JARUM JAHIT UTERUS (MARTIN)

SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-69 KLEM ARTERI 14 CM (KOCHER)
M-80 KRANIOKLAS, 42 CM (BRAUN)
M-82 KURET UNTUK ABORTUS DAN JARINGAN PLASENTA

(BUMM)
M-84 KURET UNTUK UTERUS (BUMM)

M-85 KURET UNTUK UTERUS (SIMS)
M-91 PENGAIT UNTUK DEKAPTASI (BRAUM)
M-93 PERFORATOR (NAEGELE)
U-37 MEJA INSTRUMEN/ALAT.
U-73 WASKOM CEKUNG
M-154 FORCEP / ALLIGATOR FORCEPS
D-16 PELVIMETER OBSTETRIK
M-144 DISPOSABLE SYRINGE ,10 CC
S-26 SEPREI
S-22-24 SARUNG TANGAN
S-25 SELIMUT
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
5-33 ALAT TULIS
U-31 LAMPU SENTER
L-47 UNTUK PEMERIKSAAN URINE / URINOMETER
U-77 TABUNG / SUNGKUP RESUSITATOR
M-156 KLEM TALI PUSAT
U-81 LAMPU SOROT
M-58 PENGHISAP LENDIR
U-54 STANDAR INFUS
S-4 CELEMEK
U-44 POMPA PAYUDARA
D-40 TIMBANGAN BAYI
U-2 BAK LOGAM UNTUK ALAT STERIL
D-53 PENGUKUR LILA
SET PERALATAN LABORATORIUM TAMBAHAN
D-20 PENGUKUR WAKTU (TIMER)
L-14 KACA PREPARAT UNTUK PERIKSAAN GOLONGAN DARAH
LAB MINI SEDERHANA UNTUK PEMERIKSAAN KIMIA

L-22
DARAH
L-24 PEMANAS DENGAN AIR

L-32 PIPET MIKRO, BAGIAN UJUNG UNTUK PIPET OTOMATIS
L-33 PIPET OTOMATIS (EPPENDORF)
L-53 FOTOMETER PORTABLE AC /DC
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
L-26 PENGUKUR CAHAYA
L-27 PENGUKUR KELEMBABAN
L-53 WADAH AQUADES
D-27 SPEKULUM VAGINA ( KECIL )
D-28 SPEKULUM VAGINA ( SEDANG )
D-26 SPEKULUM VAGINA ( BESAR )
M-144-147 DISPOSABLE SYRINGE
SET PERALATAN PONED
M-69 SETENGAH KOCKER ss 14 cm
S-60 ALAS KAKI UNTUK PERLINDUNGAN INFEKSI
S-4 APRON UNTUK PERLINDUNGAN INFEKSI
U-l-2 BAK INSTRUMEN TERTUTUP 508
U-l-2 BAK INSTRUMEN TERTUTUP 509 B
M-79 BENANG CHROMIC 2.0 /3,0, BOX ISI 12
M-144 SPUIT DISPOSIBLE 10 cc
M-209 ENDOTRACHEAL TUBE 2.5,3,4
D-31 FETAL STETOSKOP PINARD
M-18 GUNTING EPISIOTOMY 14 cm
M-210 GUNTING KUKU
M-30 GUNTING TALI PUSAT 16 cm
M-201 HALOGEN EXAMINATION LAMP
S-11 HANDUK KECIL
L-10 Hb SAHLI
M-152 INFUS SET DEWASA, BOX / 50
M-152 INFUS SET PEDIATRIC, BOX / 50
U-17 INKUBATOR DENGAN TERMOSTAT SEDERHANA
M-211 IV CATHETER NO. 18 G UNTUK DEWASA, BOX / 50
M-35 IV CATHETER NO. 26 G UNTUK BAYI, BOX / 50
W-33 JAM / TIMER
M-37 JARUM JAHIT TAJAM ( 9 & 11 ) / PAK 12
U-98 KACAMATA / GOGGLE UNTUK PERLINDUNGAN INFEKSI
S-14 KAIN BERSIH DAN KERING
M-212 KATETER PENGHISAP LENDIR 6,8,10
M-213 KATETER UMBILICAL 3 DAN 5
M-79 KLEM KASA DAN TEMPAT KORENTANG
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-69 KLEM KELY / KLEM KOCKER LURUS 14 cm
M-214 KLEM OVUM
M-215 LARYNGOSCOPE INFANT
P-34 MANEKIN : PELVIC MODEL + BONEKA BAYI + PLACENTA
S-17 MASKER 3 PLY EAR LOOP, BOX ISI 50
U-37 MEJA INSTRUMENT 2 RAK
U-98 MEJA TINDAKAN RESUSITASI BAYI
D-14 METERAN/METLINE 1.5m
M-73,74 NALDHHOLDER 14 cm
M-157 NASO GASTRIC TUBE NO. 6 DAN 8
M-61 NELATON CATHETER NO. 14
D-13 PARTUS BED
N-15 PENGHISAP LENDIR DE LEE
M-166 PENGIKAT TALI PUSAT, BOX / 50
M-9S PINSET ANATOMI 14 cm
M-98 PINSET CHIRUGIS 14 cm
D-53 PITA PENGUKUR LENGAN
S-19 PLASTIK UNTUK ALAS TIDUR
S-46 PLESTER NON WOVEN 5 x 5 m
D-45 POCKET DOPLER
U-46 RESUSITATOR DEWASA BAHAN POLYSUFONE
U-75 RESUSITATOR NEONATUS BAHAN POLYSUFONE
S-22,23 SARUNG TANGAN DTT / STERIL, PASANG 7,7.5
S-24 SARUNG TANGAN PANJANG UNTUK MANUIL PLASENTA 6.5,

7 @ 5 ps
S-61 SARUNG TANGAN HEAVY DUTY ps

M-143 SET EKSTRAKSI VAKUM
M-128 SIKAT KUKU
D-26,27,28 SPEKULUM SIMMS ( S.M .L ) SET
D-11,37 SPHYGMOMANOMETER Hg + MANSET BAYI
U-54 STANDAR INFUS
S-54 TONG / EMBER DENGAN KRAN
D-31 STETOSKOP DUPLEX BAYI
D-30 STETOSKOP DUPLEX DEWASA
M-216 STILET NO. 1 UNTUK PEMASANGAN ETT
U-77 SUNGKUP RESUSITATOR NEONATUS
U-77 TAB. OKSIGEN 1m3 +REGULATOR, TROLLEY, NASAL
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
D-37 THERMOMETER KLINIK Hg
U-62 TEMPAT TIDUR PERIKSA
M-217 THREE WAY STOP COOK
D-40 TIMBANGAN BAYI 20 Kg + BAKI
D-41 TIMBANGAN INJAK DEWASA MINIMUM 120 Kg
M-218 VAKUM ASPIRASI MANUAL UNTUK PASKA KEGUGURAN
U-74 WASKOM STAINLESS 40 cm
IUD KIT
D-43 AIR TIMER STANDARD UNICEF
SET UMBILICAL ( UNTUK NEONATAL )

KOCHER ARTERY KLEM str 10
KOCHER ARTERY KLEM cud 10
PINSET CHIRUGIS 10 cm
GUNTING OPERASI
SCALPEL BLADE NO. 3
SMALL NEEDLE HOLDER
KOM KECIL 8 cm
CURVED MOSQUITO HEMOSTAT
IRIS FORCEPS
CURVED NON IRIS FORCEPS
PINSET BENGKOK KECIL
SET VENA SECTIE
MAYO HEGAR NEEDLE HOLDER 11 cm
BABY MOSQUITO str 10
MOSQUITO cud 10 cm
LANGENBECK HAK
PINSET CHIRUGI 10 cm
FORCEPS SPLINTER 11.5 cm
PINSET ANATOMI 10 cm
GUNTING OPERASI TAJAM 9 str
GUNTING OPERASI TAJAM 9 cud
KNIFE HANDLE NO. 3
PISAU BISTURI N0.15
KOM KECIL
SET PERALATAN DAPUR
( UNTUK 10 TEMPAT TIDUR )
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
PERALATAN BESAR
( DISARANKAN TERBUAT DARI STAINLESS STEEL

ATAUVALUMINIUM )
KOMPOR GAS / MINYAK TANAH MINIMAL 2 MATA API

DANDANG / KUKUSAN NASI (DIAMETER 40 CM )/RICE
COOKER ( KAPASITAS 6 LITER )
PANCI 3 UKURAN ( DIAMETER 15 CM ,30 CM, 40 CM )
PENGGORENGAN (DIAMETER 40 )
LEMARI PENDINGIN 2 PINTU
MEJA PERSIAPAN DAN BAK CUCI
BLENDER
RAK-RAK MAKANAN
TROLLEY UNTUK MAKANAN 3 SUSUN
LEMARI PENYIMPANAN MAKANAN
TIMBANGAN MAKANAN 2 KG.
PERALATAN KECIL
PISAU DAPUR
SENDOK SAYUR
SODET
PEMBUKA BOTOL / KALENG
COBEK / ULEKAN
SEROKAN
TALENAN
SARINGAN KELAPA
SARINGAN TEH
WAJAN DATAR 2 UKURAN ( DIAMETER 16 CM DAN 18 CM )
ALAT - ALAT MAKAN ;

(SEBAIKNYA TERBUAT DARI BAHAN YANG MUDAH
DIBERSIHKAN / PLASTIK, STAINLESS STEEL KERAMIK)
SENDOK DAN GARPU
FIRING MAKAN
GELAS MINUM
MANGKUK SAYUR
PIPING BUAH
FIRING KUE CEKUNG
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
CANGKIR BERTUTUP
TUTUP DAN TATAAN GELAS
NAMPAN
PERALATAN KHUSUS UNTUK PEMBUATAN FORMULA

DAN MAKANAN BAYI
THERMOS
BLENDER
GELAS UKUR
SENDOK MAKAN
SENDOK TEH
PANG KECIL BERTANGKAI DIAMETER 15 CM
FIRING DAN GELAS
MANGKOK
WASKOM PLASTIK
KOCOKAN SUSU
PERALATAN KEBERSIHAN DAN PENCUCIAN ALAT

EMBER PLASTIK ( KAPASITAS 30 LITER )
WASKOM PLASTIK ( KAPASITAS 10 LITER )
TEMPAT SAMPAH TERTUTUP
PELENGKAP KEBERSIHAN ( SAPU, SIKAT, LAP, ALAT/KAIN
UNTUK PEL)
FORMAT A
DI PUSKESMAS PERAWATAN DI KABUPATEN/KOTA

JUMLAH SARANA ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI PUSKESMAS PERAWATAN DI KABUPATEN/KOTA
ER TAHUN 2012 KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2012
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
dan seterusnya………………
NOMOR PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUNG
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
SET PERALATAN UMUM
M-57 KANULA HIDUNG
U-13 ESKAP
U-40 PISPOT ANAK
U-41 PISPOT DEWASA
U-43 PISPOT PRIA
U-45 POT SPUTUM
U-49 SELANG OKSIGEN
U-53 SPALK
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
TIDAK BERFUNG BERFUNG
SI
SI
1 2 10 11 12
U-54 STANDAR INFUS
U-57 TABUNG OKSIGEN
U-58 TANDU LIPAT
M-151 INFUS SET
U-80 KURSI RODA
U-72 WASKOM BENGKOK

D-7 KACA KEPALA
D-8 KACA PEMBESAR
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
M-128 SIKAT TANGAN
U-31 LAMPU SENTER
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
BOR, GIGI, MIKROMOTOR DENGAN STRAIGHT, CONTRA
G-3 ANGLE HAND PIECE, KECEPATAN 20000-40000 RPM (LOW
SPEED)
G-6 BURNISER BESAR
G-7 BURNISER KECIL
G-17 PELINDUNG JARI
G-19 PENAHAN LIDAH
G-21 PENGGERUS OBAT
G-29 PINSET GIGI
G-38 SONDE LENGKUNG
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
G-39 SONDE LURUS
M-121 SEMPRIT, AIR
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
G-62 ART SET
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
0-40 TIMBANGAN BAYI
L-34 PIPET TETES
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
M-128 SIKAT TANGAN
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-45 DOPLER
U-79 AMBU BAG
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
U-82 TERMOS ES
S-26 SEPREI
S-25 SELIMUT
S-21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
S-33 ALAT TULIS
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
U-31 LAMPU SENTER
D-11/12 MANSET ANAK
G-3 MIKROMOTOR
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
D-30 STETOSKOP
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
D-8 LAMPU KEPALA
S-12 JAS OPERASI
S-27 TOPI OPERASI -
U-34 MANGKOK
U-54 STANDAR INFUS
ERALATAN PENYULUHAN SARANA / PERALATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
P-1 BULLETIN BOARD
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
P-17 RADIO KASET
P-18 FLANNEL BOARD
P-24 BONEKA BAYI
W-27 LAPTOP
W-29 KAMERA FOTO

L-2 BEKER, GELAS
L-3 BOTOL PENCUCI
L-13 KACA PREPARAT
L-15 KAKI TIGA
L-16 KAWAT ASBES
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
L-29 PENSIL KACA
L-34 PIPET TETES
L-35 RAK PENGERING
L-38 SENGKELIT
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
L-57 TIP PIPET
L-25 PENGISAP KARET
U-74 WASKOM CUCI
D-20 PENGUKUR WAKTU
L-58 ROTATOR
L-59 SHAKER
D-11-12 MANSET ANAK
D-30 STETOSKOP
D-8 KACA PEMBESAR
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
S-5 DUK, BIASA
L-7 GELAS UKURAN
M-33 IRIGATOR, SS
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TOURNIQUET
L-29 PENSIL KACA
U-25 LAMPU SPIRITUS
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
M-168 SIKAT BOTOL
U-69 TROMOL KACA
U-41 PISPOT WANITA
S-39 KASA STERIL
S-42 MASKER
S-43 KERTAS TISUE
S-45 KAPAS STERIL
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
S-46 PLESTER
S-47 PEMBALUT
S-48 LIDI KAPAS
S-49 ALKOHOL 90%
M-153 WING NEEDLE
D-30 STETOSKOP
D-31 LAMPU SENTER
D-30 STETOSKOP
U-31 LAMPU SENTER
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
D-30 STETOSKOP
M-135 SONDE UTERUS
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
D-30 STETOSKOP
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
D-30 STETOSKOP
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
RUANG GIZI
ALAT NONMEDIS
W-21 KOMPUTER SET
W-34 LEMARI KACA
N-32 FOOD MODEL
N-34 LEAFLET DIET
ALAT MEDIS
RUANG LAKTASI
U-90 LEMARI ES
WASTAFEL
U-47 SABUN CUCI
LAP / SERBET BERSIH
SET PERALATAN PERAWATAN
D-30 STETOSKOP
D-3-4 TEMPAT TIDUR PERIKSA DAN PERLENGKAPANNYA
D-35 TENSIMETER. AIR RAKSA
M-5 ALAT PENGHISAP DENGAN PEDAL / PORTABLE SUCTION
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
M-57 KANULA HIDUNG
S-2 BANTAL
S-11 HANDUK KECIL (60 X40 CM)
S-15 KASUR
S-16 LAP UNTUK MANDI PASIEN
S-21 SARUNG BANTAL
S-25 SELIMUT
S-26 SEPREI
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
U-l BAKI INSTRUMEN BERTUTUP
U-17 INKUBATOR BAYI
U-24 KURSI
U-30 LEMARI KECIL
11-37 MEJA INSTRUMEN/ALAT
U-40 PISPOT ANAK
U-41 PISPOT DEWASA
U-42 PISPOT FRAKTUR/ IMMOBILISASI
U-43 PISPOT PRIA / URINAL
U-49 SELANG OKSIGEN
U-54 STANDAR INFUS
U-57 TABUNG OKSIGEN
U-62 TEMPAT TIDUR
U-71 USUNGAN (BRANKAR)
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-20 SOUND TIMER / PENGUKUR WAKTU
M-152 JARUM SUNTIK. DISPOSABLE (N0.20)
U-80 KURSI RODA
S-26 SEPREI KECIL /STEEK LAKEN
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
S-37 PENJEPIT FORMULIR ASLUP / SET FORMULIR ASLUP
W-15 TEMPAT SAMPAH TERTUTUP
W-20 TEMPAT SAMPAH PLASTIC UNTUK PASIEN
N-12 JET NEBULIZER
U-77 TABUNG / SUNGKEP UNTUK RESUSITASI
D-43 ARI SOUND TIMER
S-29 HANDUK BAYI
S25 SELIMUT BAYI
SET PERALATAN TINDAKAN BEDAH DAN KEADAAN DARURAT
M-7 BENANG CAT GUT (15 M) / ROL / KASET
M-19 GUNTING IRIS
M-20 GLINTING KONJUNGTIVA
M-21 GUNTING KORNEA, LENGKUNG (CASTROVIEJO)
M-22 GUNTING LENGKUNG, UJUNG TAJAM (METZENBAUM) (18

CM)
M-23 GUNTING LENGKUNG, UJUNG TUMPUL (METZENBAUM) (18

CM)
M-24 GUNTING LURUS, UJUNG TAJAM (METZENBAUM) (18 CM)
M-25 GUNTING LURUS, UJUNG TUMPUL (METZENBAUM ) (18 CM)
M-26 GUNTING MAYO LURUS/LENGKUNG

M-29 GUNTING PEMBUKA JAHITAN, LURUS
M-34 IRISIFEK, DASBOOR (BELL)
M-36 JARUM IRIGASI
M-38 JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN, PENAMPANG

BULAT

M-39 SEGITIGA
JARUM JAHIT, LENGKUNG, 3/8 LINGKARAN, PENAMPANG

M-40 BULAT

M-41 SEGITIGA

NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
M-50 JARUM SUNTIK, HIPODERMIS (N0,20)
M-54 KAIT IRIS, TAJAM (TYREL)
M-55 KAIT IRIS, TUMPUL (GRAEFE)
M-56 KAIT- OTOT MATA (GRAFE)
M-63 KAUTER
M-65 KLEM ARTERI, 12 CM, LENGKUNG DENGAN GIGI 1 X 2

(HALSTEAD-MOSQUITO)
M-66 KLEM ARTERI, 12 CM LENGKUNG TANPA GIGI (HALSTEAD-

MOSQUITO)
KLEM ARTERI, 12 CM LURUS DENGAN GIGI 1X2

M-67
(HALSTEAD-MOSQUITO)
KLEM ARTERI, 12 CM LURUS, TANPA GIGI (HALSTEAD-

M-68 MOSQUITO)
M-73 KLEM/PEMEGANG JARUM JAHIT DENGAN KUNCI

(BARAQUER)

M-75 KLEM/PEMEGANG SILET (BARAQUER)
M-76 KLEM/PENJEPIT KAIN (KOCHER-BACKHAUS)/ DUK KLEM
M-78 KORENTANG, LENGKUNG, PENJEPIT ALAT STERIL, 23 CM

(CHEATTLE)

M-81 KRIOFAKE
M-86 LAMPU OPERASI
M-87 LUMBAL PUNGSI. SET (YAMADA SATA)
M-94 PINSET ALAT, BENGKOK (REMKY)
M-101 PINSET IRIS (BISHOP-HARMON)
M-102 PINSET KAPSUL (ARRUGA)
M-103 PINSET KONJUNGTIVA (DRAEGER)
M-104 PINSET KORNEA (THORPE)
M-105 PINSET PENJAHIT, 0,25 MM (COLIBRI)
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
M-108 PISAU SILET
RETRAKTOR, PENGAIT UNTUK ANAK-ANAK 16 X 6 MM

M-110
(LANGENBECK-GREEN)

M-127 SENDOK LENSA MATA
M-128 SIKAT TANGAN
M-131 MATA PISAU BEDAH (NO. 10)
M-133 SONDE DENGAN MATA, 14,5 CM
M-136 SPATULA, ALAT UNTUK REPOSISI, SS (WECKER)
M-142 TANG PEMASANG DAN PENCABUT AGRAVE (MICHEL)
S-5 DUK BIASA, BESAR (274 X 183 CM)
S-6 DUK BIASA, KECIL (91 X 114 CM)
S-7 DUK BIASA, SEDANG ( 91 X 98 CM)
DUK BOLONG, BESAR (274X183 CM) LETAK LUBANG DI

S-8 TENGAH (23 X10 CM)
S-9 DUK BOLONG, KECIL

S-11 HANDUK KECIL
S-12 JAS OPERASI
S-13 KAIN PENUTUP MEJA MAYO
S-17 MASKER UNTUK OPERASI
S-18 PAKAIAN KAMAR OPERASI
S-22 SARUNG TANGAN, NO, 6 1/2
S-23 SARUNG TANGAN, NO, 7
S-27 TOPI OPERASI
U-l BAK INSTRUMEN BERTUTUP 30 X 30 CM
U-31 LAMPU SENTER
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
U-33 MANGKOK DAN BUSA UNTUK CUCI
U-35 MANGKOK UNTUK SPIRITUS
U-36 MEJA INSTRUMEN, MAYO BERSTANDAR
U-53 SPALK
U-68 TORNIKET KARET
M-137 STERILISATOR DENGAN TEKANAN ( AUTOCLAVE )
M-38/139 STERILISATOR REBUS
W-1S TEMPAT SAMPAH ORGANIK BERTUTUP
W-15 TEMPAT SAMPAH KERING BERTUTUP
M-153 WING NEEDLE
U-17 INKUBATOR
SET PERALATAN BERSALIN
M-7 BENANG CAT GUT (15M)
M-8 BENANG SUTERA (100M)
M-9 DILATATOR, KOMPLET (HEGAR)
M-30 GLINTING TALI PUSAR (13,5 CM)
M-31 GUNTING UTERUS (SIEBOLD)
M-32 GUNTING UTERUS (SIMS)
M-37 JARUM JAHIT, GINEKOLOGI, 7/16 LINGKARAN, PENAMPANG

SEGITIGA
M-45 JARUM JAHIT UTERUS (MARTIN)

NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
M-80 KRANIOKLAS, 42 CM (BRAUN)
M-82 KURET UNTUK ABORTUS DAN JARINGAN PLASENTA

(BUMM)
M-84 KURET UNTUK UTERUS (BUMM)

M-85 KURET UNTUK UTERUS (SIMS)
M-91 PENGAIT UNTUK DEKAPTASI (BRAUM)
M-93 PERFORATOR (NAEGELE)
U-37 MEJA INSTRUMEN/ALAT.
U-73 WASKOM CEKUNG
M-154 FORCEP / ALLIGATOR FORCEPS
D-16 PELVIMETER OBSTETRIK
M-144 DISPOSABLE SYRINGE ,10 CC
S-26 SEPREI
S-22-24 SARUNG TANGAN
S-25 SELIMUT
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
S-21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
5-33 ALAT TULIS
U-31 LAMPU SENTER
L-47 UNTUK PEMERIKSAAN URINE / URINOMETER
U-77 TABUNG / SUNGKUP RESUSITATOR
M-156 KLEM TALI PUSAT
U-81 LAMPU SOROT
M-58 PENGHISAP LENDIR
U-54 STANDAR INFUS
S-4 CELEMEK
U-44 POMPA PAYUDARA
D-40 TIMBANGAN BAYI
U-2 BAK LOGAM UNTUK ALAT STERIL
D-53 PENGUKUR LILA
SET PERALATAN LABORATORIUM TAMBAHAN
D-20 PENGUKUR WAKTU (TIMER)
L-14 KACA PREPARAT UNTUK PERIKSAAN GOLONGAN DARAH
LAB MINI SEDERHANA UNTUK PEMERIKSAAN KIMIA

L-22
DARAH
L-24 PEMANAS DENGAN AIR

L-32 PIPET MIKRO, BAGIAN UJUNG UNTUK PIPET OTOMATIS
L-33 PIPET OTOMATIS (EPPENDORF)
L-53 FOTOMETER PORTABLE AC /DC
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
L-26 PENGUKUR CAHAYA
L-27 PENGUKUR KELEMBABAN
L-53 WADAH AQUADES
D-27 SPEKULUM VAGINA ( KECIL )
D-28 SPEKULUM VAGINA ( SEDANG )
D-26 SPEKULUM VAGINA ( BESAR )
M-144-147 DISPOSABLE SYRINGE
SET PERALATAN PONED
S-60 ALAS KAKI UNTUK PERLINDUNGAN INFEKSI
S-4 APRON UNTUK PERLINDUNGAN INFEKSI
U-l-2 BAK INSTRUMEN TERTUTUP 509 B
M-79 BENANG CHROMIC 2.0 /3,0, BOX ISI 12
M-209 ENDOTRACHEAL TUBE 2.5,3,4
D-31 FETAL STETOSKOP PINARD
M-18 GUNTING EPISIOTOMY 14 cm
M-210 GUNTING KUKU
M-30 GUNTING TALI PUSAT 16 cm
M-201 HALOGEN EXAMINATION LAMP
S-11 HANDUK KECIL
L-10 Hb SAHLI
M-152 INFUS SET DEWASA, BOX / 50
M-152 INFUS SET PEDIATRIC, BOX / 50
U-17 INKUBATOR DENGAN TERMOSTAT SEDERHANA
M-211 IV CATHETER NO. 18 G UNTUK DEWASA, BOX / 50
M-35 IV CATHETER NO. 26 G UNTUK BAYI, BOX / 50
W-33 JAM / TIMER
M-37 JARUM JAHIT TAJAM ( 9 & 11 ) / PAK 12
U-98 KACAMATA / GOGGLE UNTUK PERLINDUNGAN INFEKSI
S-14 KAIN BERSIH DAN KERING
M-212 KATETER PENGHISAP LENDIR 6,8,10
M-213 KATETER UMBILICAL 3 DAN 5
M-79 KLEM KASA DAN TEMPAT KORENTANG
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
M-69 KLEM KELY / KLEM KOCKER LURUS 14 cm
M-214 KLEM OVUM
M-215 LARYNGOSCOPE INFANT
P-34 MANEKIN : PELVIC MODEL + BONEKA BAYI + PLACENTA
S-17 MASKER 3 PLY EAR LOOP, BOX ISI 50
U-37 MEJA INSTRUMENT 2 RAK
U-98 MEJA TINDAKAN RESUSITASI BAYI
D-14 METERAN/METLINE 1.5m
M-73,74 NALDHHOLDER 14 cm
M-157 NASO GASTRIC TUBE NO. 6 DAN 8
M-61 NELATON CATHETER NO. 14
D-13 PARTUS BED
N-15 PENGHISAP LENDIR DE LEE
M-166 PENGIKAT TALI PUSAT, BOX / 50
M-9S PINSET ANATOMI 14 cm
M-98 PINSET CHIRUGIS 14 cm
D-53 PITA PENGUKUR LENGAN
S-19 PLASTIK UNTUK ALAS TIDUR
S-46 PLESTER NON WOVEN 5 x 5 m
D-45 POCKET DOPLER
U-46 RESUSITATOR DEWASA BAHAN POLYSUFONE
U-75 RESUSITATOR NEONATUS BAHAN POLYSUFONE
S-22,23 SARUNG TANGAN DTT / STERIL, PASANG 7,7.5
S-24 SARUNG TANGAN PANJANG UNTUK MANUIL PLASENTA 6.5,

7 @ 5 ps
S-61 SARUNG TANGAN HEAVY DUTY ps

M-143 SET EKSTRAKSI VAKUM
M-128 SIKAT KUKU
D-26,27,28 SPEKULUM SIMMS ( S.M .L ) SET
D-11,37 SPHYGMOMANOMETER Hg + MANSET BAYI
U-54 STANDAR INFUS
D-31 STETOSKOP DUPLEX BAYI
D-30 STETOSKOP DUPLEX DEWASA
M-216 STILET NO. 1 UNTUK PEMASANGAN ETT
U-77 SUNGKUP RESUSITATOR NEONATUS
U-77 TAB. OKSIGEN 1m3 +REGULATOR, TROLLEY, NASAL
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
D-37 THERMOMETER KLINIK Hg
U-62 TEMPAT TIDUR PERIKSA
M-217 THREE WAY STOP COOK
D-40 TIMBANGAN BAYI 20 Kg + BAKI
D-41 TIMBANGAN INJAK DEWASA MINIMUM 120 Kg
M-218 VAKUM ASPIRASI MANUAL UNTUK PASKA KEGUGURAN
U-74 WASKOM STAINLESS 40 cm
IUD KIT
D-43 AIR TIMER STANDARD UNICEF
SET UMBILICAL ( UNTUK NEONATAL )

KOCHER ARTERY KLEM str 10
KOCHER ARTERY KLEM cud 10
PINSET CHIRUGIS 10 cm
GUNTING OPERASI
SCALPEL BLADE NO. 3
SMALL NEEDLE HOLDER
KOM KECIL 8 cm
CURVED MOSQUITO HEMOSTAT
IRIS FORCEPS
CURVED NON IRIS FORCEPS
PINSET BENGKOK KECIL
SET VENA SECTIE
MAYO HEGAR NEEDLE HOLDER 11 cm
BABY MOSQUITO str 10
MOSQUITO cud 10 cm
LANGENBECK HAK
PINSET CHIRUGI 10 cm
FORCEPS SPLINTER 11.5 cm
PINSET ANATOMI 10 cm
GUNTING OPERASI TAJAM 9 str
GUNTING OPERASI TAJAM 9 cud
KNIFE HANDLE NO. 3
PISAU BISTURI N0.15
KOM KECIL
SET PERALATAN DAPUR
( UNTUK 10 TEMPAT TIDUR )
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
PERALATAN BESAR
( DISARANKAN TERBUAT DARI STAINLESS STEEL

ATAUVALUMINIUM )
KOMPOR GAS / MINYAK TANAH MINIMAL 2 MATA API

DANDANG / KUKUSAN NASI (DIAMETER 40 CM )/RICE
COOKER ( KAPASITAS 6 LITER )
PANCI 3 UKURAN ( DIAMETER 15 CM ,30 CM, 40 CM )
PENGGORENGAN (DIAMETER 40 )
LEMARI PENDINGIN 2 PINTU
MEJA PERSIAPAN DAN BAK CUCI
BLENDER
RAK-RAK MAKANAN
TROLLEY UNTUK MAKANAN 3 SUSUN
LEMARI PENYIMPANAN MAKANAN
TIMBANGAN MAKANAN 2 KG.
PERALATAN KECIL
PISAU DAPUR
SENDOK SAYUR
SODET
PEMBUKA BOTOL / KALENG
COBEK / ULEKAN
SEROKAN
TALENAN
SARINGAN KELAPA
SARINGAN TEH
WAJAN DATAR 2 UKURAN ( DIAMETER 16 CM DAN 18 CM )
ALAT - ALAT MAKAN ;

(SEBAIKNYA TERBUAT DARI BAHAN YANG MUDAH
DIBERSIHKAN / PLASTIK, STAINLESS STEEL KERAMIK)
SENDOK DAN GARPU
FIRING MAKAN
GELAS MINUM
MANGKUK SAYUR
PIPING BUAH
FIRING KUE CEKUNG
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KELENGKAPAN KONDISI
ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
CANGKIR BERTUTUP
TUTUP DAN TATAAN GELAS
NAMPAN
PERALATAN KHUSUS UNTUK PEMBUATAN FORMULA

DAN MAKANAN BAYI
THERMOS
BLENDER
GELAS UKUR
SENDOK MAKAN
SENDOK TEH
PANG KECIL BERTANGKAI DIAMETER 15 CM
FIRING DAN GELAS
MANGKOK
WASKOM PLASTIK
KOCOKAN SUSU
PERALATAN KEBERSIHAN DAN PENCUCIAN ALAT

EMBER PLASTIK ( KAPASITAS 30 LITER )
WASKOM PLASTIK ( KAPASITAS 10 LITER )
TEMPAT SAMPAH TERTUTUP
PELENGKAP KEBERSIHAN ( SAPU, SIKAT, LAP, ALAT/KAIN
UNTUK PEL)
FORMAT B
JUMLAH SARANA ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI PUSKESMAS NON PERAWATAN DI KABUPATEN/KOTA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS NON PERAWATAN

SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
Puskesmas …………….. Puskesmas …………….. dan seterusn
NOMOR
KODE PERALATAN
KELENGKAPAN KONDISI KELENGKAPAN KONDISI KELENGKAPA
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
SET PERALATAN UMUM
M-57 KANULA HIDUNG
U-13 ESKAP
U-40 PISPOT ANAK
U-41 PISPOT DEWASA
U-43 PISPOT PRIA
U-45 POT SPUTUM
U-49 SELANG OKSIGEN
U-53 SPALK
U-54 STANDAR INFUS
U-57 TABUNG OKSIGEN
U-58 TANDU LIPAT
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
APBN APBD DHS JUMLAH JUMLAH JUMLAH
BERFUNG TIDAK BERFUNG TIDAK
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-151 INFUS SET
U-80 KURSI RODA
U-72 WASKOM BENGKOK

D-7 KACA KEPALA
D-8 KACA PEMBESAR
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-128 SIKAT TANGAN
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-31 LAMPU SENTER
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
BOR, GIGI, MIKROMOTOR DENGAN STRAIGHT, CONTRA ANGLE HAND PIECE,

G-3 KECEPATAN 20000-40000 RPM (LOW SPEED)
G-6 BURNISER BESAR
G-7 BURNISER KECIL
G-17 PELINDUNG JARI
G-19 PENAHAN LIDAH
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
G-21 PENGGERUS OBAT
G-29 PINSET GIGI
G-38 SONDE LENGKUNG
G-39 SONDE LURUS
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-121 SEMPRIT, AIR
G-62 ART SET
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
0-40 TIMBANGAN BAYI
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
L-34 PIPET TETES
M-128 SIKAT TANGAN
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-45 DOPLER
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-79 AMBU BAG
U-82 TERMOS ES
S-26 SEPREI
S-25 SELIMUT
S-21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
S-33 ALAT TULIS
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
U-31 LAMPU SENTER
D-11/12 MANSET ANAK
G-3 MIKROMOTOR
D-30 STETOSKOP
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
D-8 LAMPU KEPALA
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-12 JAS OPERASI
S-27 TOPI OPERASI -
U-34 MANGKOK
U-54 STANDAR INFUS
SET PERALATAN PENYULUHAN SARANA / PERALATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
P-1 BULLETIN BOARD
P-17 RADIO KASET
P-18 FLANNEL BOARD
P-24 BONEKA BAYI
W-27 LAPTOP
W-29 KAMERA FOTO
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10

L-2 BEKER, GELAS
L-3 BOTOL PENCUCI
L-13 KACA PREPARAT
L-15 KAKI TIGA
L-16 KAWAT ASBES
L-29 PENSIL KACA
L-34 PIPET TETES
L-35 RAK PENGERING
L-38 SENGKELIT
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
L-57 TIP PIPET
L-25 PENGISAP KARET
U-74 WASKOM CUCI
D-20 PENGUKUR WAKTU
L-58 ROTATOR
L-59 SHAKER
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
D-11-12 MANSET ANAK
D-30 STETOSKOP
D-8 KACA PEMBESAR
S-5 DUK, BIASA
L-7 GELAS UKURAN
M-33 IRIGATOR, SS
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TOURNIQUET
L-29 PENSIL KACA
U-25 LAMPU SPIRITUS
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
M-168 SIKAT BOTOL
U-69 TROMOL KACA
U-41 PISPOT WANITA
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-39 KASA STERIL
S-42 MASKER
S-43 KERTAS TISUE
S-45 KAPAS STERIL
S-46 PLESTER
S-47 PEMBALUT
S-48 LIDI KAPAS
S-49 ALKOHOL 90%
M-153 WING NEEDLE
D-30 STETOSKOP
D-31 LAMPU SENTER
D-30 STETOSKOP
U-31 LAMPU SENTER
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
D-30 STETOSKOP
M-135 SONDE UTERUS
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
D-30 STETOSKOP
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
D-30 STETOSKOP
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
RUANG GIZI
ALAT NONMEDIS
W-21 KOMPUTER SET
W-34 LEMARI KACA
N-32 FOOD MODEL
N-34 LEAFLET DIET
ALAT MEDIS
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
RUANG LAKTASI
U-90 LEMARI ES
WASTAFEL
U-47 SABUN CUCI
LAP / SERBET BERSIH
FORMAT B
AHUN) DI PUSKESMAS NON PERAWATAN DI KABUPATEN/KOTA

JUMLAH SARANA ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI PUSKESMAS NON PERAWATAN DI KABUPATEN/KOTA
DESEMBER TAHUN 2012 KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2012
I TENGAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
NOMOR
KODE PERALATAN
KELENGKAPAN KONDISI TOTAL ALKES
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
SET PERALATAN UMUM
M-57 KANULA HIDUNG
U-13 ESKAP
U-40 PISPOT ANAK
U-41 PISPOT DEWASA
U-43 PISPOT PRIA
U-45 POT SPUTUM
U-49 SELANG OKSIGEN
U-53 SPALK
U-54 STANDAR INFUS
U-57 TABUNG OKSIGEN
U-58 TANDU LIPAT
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
M-151 INFUS SET
U-80 KURSI RODA
U-72 WASKOM BENGKOK

D-7 KACA KEPALA
D-8 KACA PEMBESAR
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
M-128 SIKAT TANGAN
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
U-31 LAMPU SENTER
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
BOR, GIGI, MIKROMOTOR DENGAN STRAIGHT, CONTRA ANGLE HAND PIECE,

G-3 KECEPATAN 20000-40000 RPM (LOW SPEED)
G-6 BURNISER BESAR
G-7 BURNISER KECIL
G-17 PELINDUNG JARI
G-19 PENAHAN LIDAH
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
G-21 PENGGERUS OBAT
G-29 PINSET GIGI
G-38 SONDE LENGKUNG
G-39 SONDE LURUS
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
M-121 SEMPRIT, AIR
G-62 ART SET
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
0-40 TIMBANGAN BAYI
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
L-34 PIPET TETES
M-128 SIKAT TANGAN
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-45 DOPLER
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
U-79 AMBU BAG
U-82 TERMOS ES
S-26 SEPREI
S-25 SELIMUT
S-21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
S-33 ALAT TULIS
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
U-31 LAMPU SENTER
D-11/12 MANSET ANAK
G-3 MIKROMOTOR
D-30 STETOSKOP
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
D-8 LAMPU KEPALA
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
S-12 JAS OPERASI
S-27 TOPI OPERASI -
U-34 MANGKOK
U-54 STANDAR INFUS
SET PERALATAN PENYULUHAN SARANA / PERALATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
P-1 BULLETIN BOARD
P-17 RADIO KASET
P-18 FLANNEL BOARD
P-24 BONEKA BAYI
W-27 LAPTOP
W-29 KAMERA FOTO
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12

L-2 BEKER, GELAS
L-3 BOTOL PENCUCI
L-13 KACA PREPARAT
L-15 KAKI TIGA
L-16 KAWAT ASBES
L-29 PENSIL KACA
L-34 PIPET TETES
L-35 RAK PENGERING
L-38 SENGKELIT
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
L-57 TIP PIPET
L-25 PENGISAP KARET
U-74 WASKOM CUCI
D-20 PENGUKUR WAKTU
L-58 ROTATOR
L-59 SHAKER
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
D-11-12 MANSET ANAK
D-30 STETOSKOP
D-8 KACA PEMBESAR
S-5 DUK, BIASA
L-7 GELAS UKURAN
M-33 IRIGATOR, SS
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TOURNIQUET
L-29 PENSIL KACA
U-25 LAMPU SPIRITUS
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
M-168 SIKAT BOTOL
U-69 TROMOL KACA
U-41 PISPOT WANITA
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
S-39 KASA STERIL
S-42 MASKER
S-43 KERTAS TISUE
S-45 KAPAS STERIL
S-46 PLESTER
S-47 PEMBALUT
S-48 LIDI KAPAS
S-49 ALKOHOL 90%
M-153 WING NEEDLE
D-30 STETOSKOP
D-31 LAMPU SENTER
D-30 STETOSKOP
U-31 LAMPU SENTER
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
D-30 STETOSKOP
M-135 SONDE UTERUS
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
D-30 STETOSKOP
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
D-30 STETOSKOP
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
RUANG GIZI
ALAT NONMEDIS
W-21 KOMPUTER SET
W-34 LEMARI KACA
N-32 FOOD MODEL
N-34 LEAFLET DIET
ALAT MEDIS
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
RUANG LAKTASI
U-90 LEMARI ES
WASTAFEL
U-47 SABUN CUCI
LAP / SERBET BERSIH
FORMAT C
JUMLAH SARANA ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI PUSKESMAS PEMBANTU DI KABUPATEN/KOTA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS PEMBANTU ( PUSTU )

SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
Pustu ……………………. Pustu ……………………. dan seterusn
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUNG BERFUNG BERFUNG BERFUNG
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
D-7 KACA KEPALA
D-8 KACA PEMBESAR
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-128 SIKAT TANGAN
U-31 LAMPU SENTER
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
0-40 TIMBANGAN BAYI
L-34 PIPET TETES
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-128 SIKAT TANGAN
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-45 DOPLER
U-79 AMBU BAG
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-82 TERMOS ES
S-26 SEPREI
S-25 SELIMUT
S-21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
S-33 ALAT TULIS
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
U-31 LAMPU SENTER
D-11/12 MANSET ANAK
G-3 MIKROMOTOR
D-30 STETOSKOP
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
D-8 LAMPU KEPALA
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-12 JAS OPERASI
S-27 TOPI OPERASI -
U-34 MANGKOK
U-54 STANDAR INFUS

L-2 BEKER, GELAS
L-3 BOTOL PENCUCI
L-13 KACA PREPARAT
L-15 KAKI TIGA
L-16 KAWAT ASBES
L-29 PENSIL KACA
L-34 PIPET TETES
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
L-35 RAK PENGERING
L-38 SENGKELIT
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
L-57 TIP PIPET
L-25 PENGISAP KARET
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-74 WASKOM CUCI
D-20 PENGUKUR WAKTU
L-58 ROTATOR
L-59 SHAKER
FORMAT C
(TAHUN) DI PUSKESMAS PEMBANTU DI KABUPATEN/KOTA

JUMLAH SARANA ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI PUSKESMAS PEMBANTU DI KABUPATEN/KOTA
DESEMBER TAHUN 2012 KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2012
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
NOMOR
PERALATAN
KODE
TIDAK
BERFUNG BERFUNG
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
D-7 KACA KEPALA
D-8 KACA PEMBESAR
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
M-128 SIKAT TANGAN
U-31 LAMPU SENTER
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
0-40 TIMBANGAN BAYI
L-34 PIPET TETES
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
M-128 SIKAT TANGAN
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-45 DOPLER
U-79 AMBU BAG
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
U-82 TERMOS ES
S-26 SEPREI
S-25 SELIMUT
S-21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
S-33 ALAT TULIS
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
U-31 LAMPU SENTER
D-11/12 MANSET ANAK
G-3 MIKROMOTOR
D-30 STETOSKOP
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
D-8 LAMPU KEPALA
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
S-12 JAS OPERASI
S-27 TOPI OPERASI -
U-34 MANGKOK
U-54 STANDAR INFUS

L-2 BEKER, GELAS
L-3 BOTOL PENCUCI
L-13 KACA PREPARAT
L-15 KAKI TIGA
L-16 KAWAT ASBES
L-29 PENSIL KACA
L-34 PIPET TETES
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
L-35 RAK PENGERING
L-38 SENGKELIT
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
L-57 TIP PIPET
L-25 PENGISAP KARET
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
U-74 WASKOM CUCI
D-20 PENGUKUR WAKTU
L-58 ROTATOR
L-59 SHAKER
FORMAT D
JUMLAH SARANA ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI POSKESDES DI KABUPATEN/KOTA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
NAMA POSKESDES
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
Poskesdes ……………… Poskesdes ……………… dan seterusn
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUNG BERFUNG BERFUNG BERFUNG
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA
SI SI
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-4 APRON PLASTIK TEBAL
M-219 BAK INSTRUMENT TERTUTUP 509 (21 X 11 X 4.5)
L-49 BLOOD LANCET 28 G
N-50 AUTOCLIK DELIVE
U-34 BOWEL METAL 12 CM, STAINLESS
D-39+S-3 BABY SCALE 7 Kg + CELANA (MOBILE)
D-40 WEIGHT BABY SCALE + TRAY FOR 20 Kg
S-4 DUK STERIL KATUN 60 X 60 cm STERIL
M-30 LEMARI ES MINYAK TANAH (TIPE ABSORBSI)
M-220 HECTING NALD, GR 12 - 1 DOSEN
M-221 HECTING NALD, GT 12 - 1 DOSEN
M-152 INFUSION SET DEWASA
M-152 INFUSION SET PEDIATRIC
M-222 IV CATHETER NO. 18 G
M-223 IV CATHETER NO. 26 G UNTUK BAYI
M-151 JARUM DISPOSIBLE N0.23 G, BOX/100
N-15 MUCOUS SUCTION - PENGHISAP LENDIR
M-75 NEEDLE HOLDER MAYO 14 cm
U-72 NIERBEKEN 20 cm STAILESS
M-95 PINSET ANATOMI 14 cm STAILESS
M-98 PINSET CHIRUGIS 14 cm STAILESS
NAMA POSKESDES
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-22,23,24 SARUNG TANGAN SURGICAL UKURAN 6,6. 6,7 @10 PASANG
U-31 LAMPU SENTER
S-1 SHEET PLASTIK
M-128 SIKAT TANGAN
U-75 RESUSITATOR BAYI (ALAT RESUSITASI TABUNG DAN SUNGKUP)
D-30 STETOSKOP
U-99 TAS BIDAN KIT MOBILE
D-8 KACA PEMBESAR
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
D-14 UKURAN PITA 150 cm / METERAN
S-25 SELIMUT BAYI
M-156 UMBILICAL CORD KLEM
P-32 GAMBAR IBU HAMIL & PROSES KELAHIRAN
D-53 UKURAN LENGAN IBU HAMIL (PENGUKUR LILA)
D-43 ARI TIMER UNTUK BAYI STANDART UNICEF
M-157 NASAL GASTRIC TUBE NO. 16
M-62 CATHETER URETHRAL WANITA DISPOSIBLE N0. 12
U-100 TAS BIDAN KIT (KOPER)
W-9 MEJA PERIKSA
D-13 OBGYN BED
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
NAMA POSKESDES
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR PERALATAN
KODE
SI SI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
N-78 ALAT DTT (DESINFEKSI TINGKAT TINGGI)
IUD KIT
IMPLAN KIT
U-73 WASKOM CEKUNG
S-36 EMBER UNTUK DEKONTAMINASI ALAT
U-54 STANDART INFUS
W-16 KURSI PANJANG (ISI 6 - 8 ORANG)
D-17 PENGUKUR PANJANG BADAN
BUKU BESAR UNTUK LAPORAN DAN CATATAN PENTING
N-32 FOOD MODEL
FORMAT D
R DANA (TAHUN) DI POSKESDES DI KABUPATEN/KOTA JUMLAH SARANA ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI POSKESDES DI KABUPATEN/KOTA
N DESEMBER TAHUN 2012 KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2012
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
NAMA POSKESDES
NOMOR
PERALATAN
KODE
TIDAK
BERFUNG BERFUNG
TIDAK
SI
SI
1 2 10 11 12
S-4 APRON PLASTIK TEBAL
M-219 BAK INSTRUMENT TERTUTUP 509 (21 X 11 X 4.5)
L-49 BLOOD LANCET 28 G
N-50 AUTOCLIK DELIVE
U-34 BOWEL METAL 12 CM, STAINLESS
D-39+S-3 BABY SCALE 7 Kg + CELANA (MOBILE)
D-40 WEIGHT BABY SCALE + TRAY FOR 20 Kg
S-4 DUK STERIL KATUN 60 X 60 cm STERIL
M-30 LEMARI ES MINYAK TANAH (TIPE ABSORBSI)
M-220 HECTING NALD, GR 12 - 1 DOSEN
M-221 HECTING NALD, GT 12 - 1 DOSEN
M-152 INFUSION SET DEWASA
M-152 INFUSION SET PEDIATRIC
M-222 IV CATHETER NO. 18 G
M-223 IV CATHETER NO. 26 G UNTUK BAYI
M-151 JARUM DISPOSIBLE N0.23 G, BOX/100
N-15 MUCOUS SUCTION - PENGHISAP LENDIR
M-75 NEEDLE HOLDER MAYO 14 cm
U-72 NIERBEKEN 20 cm STAILESS
M-95 PINSET ANATOMI 14 cm STAILESS
NAMA POSKESDES
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
S-22,23,24 SARUNG TANGAN SURGICAL UKURAN 6,6. 6,7 @10 PASANG
U-31 LAMPU SENTER
S-1 SHEET PLASTIK
M-128 SIKAT TANGAN
U-75 RESUSITATOR BAYI (ALAT RESUSITASI TABUNG DAN SUNGKUP)
D-30 STETOSKOP
U-99 TAS BIDAN KIT MOBILE
D-8 KACA PEMBESAR
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
D-14 UKURAN PITA 150 cm / METERAN
S-25 SELIMUT BAYI
M-156 UMBILICAL CORD KLEM
P-32 GAMBAR IBU HAMIL & PROSES KELAHIRAN
D-53 UKURAN LENGAN IBU HAMIL (PENGUKUR LILA)
D-43 ARI TIMER UNTUK BAYI STANDART UNICEF
M-157 NASAL GASTRIC TUBE NO. 16
M-62 CATHETER URETHRAL WANITA DISPOSIBLE N0. 12
U-100 TAS BIDAN KIT (KOPER)
W-9 MEJA PERIKSA
D-13 OBGYN BED
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
NAMA POSKESDES
NOMOR PERALATAN
KODE
BERFUNG TIDAK
TIDAK SI BERFUNG
SI
1 2 10 11 12
N-78 ALAT DTT (DESINFEKSI TINGKAT TINGGI)
IUD KIT
IMPLAN KIT
U-73 WASKOM CEKUNG
S-36 EMBER UNTUK DEKONTAMINASI ALAT
U-54 STANDART INFUS
W-16 KURSI PANJANG (ISI 6 - 8 ORANG)
D-17 PENGUKUR PANJANG BADAN
BUKU BESAR UNTUK LAPORAN DAN CATATAN PENTING
N-32 FOOD MODEL

Format Data Dasar Puskesmas Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Data Dasar Puskesmas Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT I

DAFTAR WILAYAH KERJA DAN KARAKTERISTIK WILAYAH KERJA

PROVINSI SULAWESI TENGAH

WILAYAH KERJA KARAKTERISTIK WILAYAH KERJA

TRANSMI PERBATS PERBATA PERBATA

DAFTAR NAMA DAN JUMLAH PUSKESMAS SERTA SARANA KESEHATAN LAINNYA

KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2012

PROVINSI SULAWESI TENGAH

PUSKESMAS PERAWATAN PERAWATAN NON PERAWATAN POSYANDU PUSLING

AMBULANS SEPEDA LAIN - PAM SUMUR LAIN -

JUMLAH TENAGA KESEHATAN

KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2012

PROVINSI SULAWESI TENGAH

JUMLAH TENAGA KESEHATAN YANG DILATIH

TAHUN JUMLAH TAHUN JUMLAH

KONDISI FISIK BANGUNAN

NAMA PUSKESMAS KONDISI PUSKESMAS KONDISI RUMAH DINAS

STATUS LUAS SERTIFIKAT

KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2012

PROVINSI SULAWESI TENGAH

KONDISI PUSKESMAS KELILING SSB SUMBER ENERG

KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2012

PROVINSI SULAWESI TENGAH

NO SARANA PELAYANAN KESEHATAN

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L

TAHUN RENCANA REALISASI

KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2013

PROVINSI SULAWESI TENGAH

JARAK TEMPUH (Km) BIAYA TRANSPORTASI

KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2012

PROVINSI SULAWESI TENGAH

NAMA PUSKESMAS PERAWATAN

D-4 BINGKAI KACA MATA

D-l ALAT HITUNG MANUAL

M-22 GUNTING LENGKUNG, UJUNG TAJAM (METZENBAUM) (18

M-23 GUNTING LENGKUNG, UJUNG TUMPUL (METZENBAUM) (18

M-24 GUNTING LURUS, UJUNG TAJAM (METZENBAUM) (18 CM)

M-25 GUNTING LURUS, UJUNG TUMPUL (METZENBAUM ) (18 CM)

M-26 GUNTING MAYO LURUS/LENGKUNG

M-38 JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN, PENAMPANG

JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN PENAMPANG

JARUM JAHIT, LENGKUNG, 3/8 LINGKARAN, PENAMPANG

JARUM JAHIT, LENGKUNG, 3/8 LINGKARAN PENAMPANG

M-48 JARUM SUNTIK, HIPODERMIS (N0.14)

M-65 KLEM ARTERI, 12 CM, LENGKUNG DENGAN GIGI 1 X 2

M-66 KLEM ARTERI, 12 CM LENGKUNG TANPA GIGI (HALSTEAD-

KLEM ARTERI, 12 CM LURUS DENGAN GIGI 1X2

KLEM ARTERI, 12 CM LURUS, TANPA GIGI (HALSTEAD-

M-70 KLEM ARTERI, LURUS (KELLY)

M-73 KLEM/PEMEGANG JARUM JAHIT DENGAN KUNCI

M-74 KLEM/PEMEGANG JARUM JAHIT (MATHIEU STANDAR)

M-78 KORENTANG, LENGKUNG, PENJEPIT ALAT STERIL, 23 CM

M-79 KORENTANG, PENJEPIT SPONGE (FOERSTER)

RETRAKTOR, PENGAIT UNTUK ANAK-ANAK 16 X 6 MM

M-118 SEMPRIT, HIPODERMIK, TIPE RECORD 10 CC

DUK BOLONG, BESAR (274X183 CM) LETAK LUBANG DI

S-9 DUK BOLONG, KECIL

M-37 JARUM JAHIT, GINEKOLOGI, 7/16 LINGKARAN, PENAMPANG

M-45 JARUM JAHIT UTERUS (MARTIN)

M-82 KURET UNTUK ABORTUS DAN JARINGAN PLASENTA

M-84 KURET UNTUK UTERUS (BUMM)

LAB MINI SEDERHANA UNTUK PEMERIKSAAN KIMIA

L-24 PEMANAS DENGAN AIR