Daftar Simak Field Team

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

BALAI PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH XIV PALU
SATUAN KERJA PERENCANAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL PROP. SULTRA
Jl. Mekar No.12 Kendari (0401) 3190928,email : p2jj_sultra@yahoo.com. Sulawesi Tenggara
DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN PASANGAN BATU (7.9)
Kontraktor : Request No. :

Konsultan : Hari / Tanggal :
Paket :
Ruas :
Lokasi Pekerjaan : Jalur : Ka / Ki

PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu Komposisi Campuran Mortar
Mutu K-50 Ya Tidak
2. Penerimaan Pemeriksaan terhadap tiket

Material pengiriman material Ya Tidak
3. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :

Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Pemasangan Patok Bowplank Ya Tidak
Kontrol Elevasi Pasangan Ya Tidak
4. Pelaksanaan Pengendalian pada sisi muka dan

batu profil akhir hasil pelaksanaan Ya Tidak
terhadap toleransi.
Pengendalian terhadap
pemasangan batu, muka batu dan Ya Tidak
landasan dari adukan.
pembasahan batu dan landasan Ya Tidak
Pengendalian terhadap Pipa Drain

Ya Tidak
5. Pekerjaan Pengendalian terhadap finishing

Penyelesaian dan kerataan lereng Ya Tidak
Pengendalian terhadap kebersihan

dan perawatan Ya Tidak
Catatan :
Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :
.......................... .......................... ..........................

Site Engineer Quantity.Eng/CI Inspktr/Surveyor/Mat.Techn
DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN PASANGAN BATU DENGAN MORTAR ( 2.2 )

Paket :
Ruas :
Lokasi Pekerjaan : Jalur : Ka / Ki

PELAKSANAAN
1. Persyaratan Mutu Komposisi Campuran Mortar
Mutu K-50 Ya Tidak
2. Penerimaan Pemeriksaan terhadap tiket

Material pengiriman material Ya Tidak

Kontrol Elevasi Pasangan Ya Tidak
4. Pelaksanaan Pemeriksaan terhadap proses

pencampuran dan pasangan Ya Tidak
landasan lantai Ya Tidak
Toleransi Pemasangan Ya Tidak
Pengendalian terhadap Pipa Drain

Ya Tidak

Penyelesaian plesteran(Acian) Ya Tidak

Catatan :
.......................... .......................... ..........................

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN GORONG-GORONG DAN DRAINASE BETON (2.3)
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Pelaksanaan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
1. Persyaratan Mutu JMD dan JMF
Mutu Beton K-250 Ya Tidak

Kontrol Elevasi Penempatan Ya Tidak

3. Pelaksanaan Pemeriksaan terhadap Landasan
Drainase Beton dan Gorong- Ya Tidak
gorong Pipa
Pemeriksaan terhadap Baja

Tulangan dan Gorong-gorong Pipa Ya Tidak
Bertulang
Pemeriksaan terhadap Pasangan
Ya Tidak
Batu(Tembok Kepala)
Pemeriksaan terhadap Adukan
untuk Sambungan Pipa dan Ya Tidak
Penimbunan Kembali
Pemeriksaan terhadap Baja
Tulangan dan Gorong-gorong Pipa Ya Tidak
Bertulang
Penyelesaian plesteran(Acian) pd tembok kepala Ya Tidak

Catatan :

.......................... .......................... ..........................
DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN GALIAN (3.1)
Nama Paket :
Ruas :

PELAKSANAAN
Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak
Peralatan Utama Ya Tidak

- Excavator : ........... Unit
- Buldozer : ........... Unit
- Dump Truck : ......... Unit
Manajemen Keselamatan Lalu Ya Tidak
Lintas
2. Pelaksanaan
Pemeriksaan terhadap hasil
Galian Spesifikasi pasal 3.1.2.1).a)
tentang Kelandaian, Garis dan Ya Tidak
Elevasi harus sesuai dengan
gambar Kerja (Shop Drawing)
Pemeriksaan terhadap Bahan

material dan bahan Perkerasan
Ya Tidak
Lama yang tidak untuk Pekerjaan
Permanen harus dibuang
Pemeriksaan terhadap Garis

Formasi atau Tanah Dasar atau
Ya Tidak
Pondasi sesuai dengan Spesifikasi
pasal 3.1.2.1).c) dan 3.1.2.1).d).
Catatan :
.......................... .......................... ..........................

Site Engineer Quantity.Eng/CI Inspktr/Surveyor
DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN TIMBUNAN (3.2)
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
1. Persyaratan Mutu Pengujian Kualitas
Ya Tidak
Bahan Timbunan
Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak
Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak

3. Pelaksanaan Perbaikan Bahan Timbunan (bila
diperlukan) sesuai dengan
Ya Tidak
(Spesifikasi pasal 3.2.1.8) b dan
(Spesifikasi pasal 3.2.1.8) c
Pemeriksaan terhadap Tebal
Gembur sesuai dengan Hasil
Ya Tidak
Percobaan Pemadatan
(Spesifikasi pasal 3.2.4.4)
Pengawasan terhadap Proses
Pemadatan sesuai dengan Ya Tidak
spesifikasi pasal 3.2.2.3).
Pengawasan terhadap Jumlah
Lintasan sesuai dengan Hasil
Ya Tidak
Percobaan Pemadatan
(Spesifikasi pasal 3.2.4.4).
Test Kepadatan Lapangan Ya Tidak

Test "Proof Rolling" Ya Tidak
Catatan :

.......................... .......................... ..........................
DAFTAR SIMAK
PENYIAPAN BADAN JALAN (3.3)
Nama Paket :
Ruas :
PELAKSANAAN
Ya Tidak
Persiapan Awal - Design Awal
Pemasangan Patok Elevasi Ya Tidak
Kontrol Elevasi Subgrade Ya Tidak

2. Peralatan Pemeriksaan terhadap Penyedian
Ya Tidak
Peralatan Pemadatan.
Pemeriksaan terhadap Penyedian
Ya Tidak
Truk Tanki Air
3. Pelaksanaan Pemeriksaan terhadap Kerataan
dan Keladaian Permukaan Akhir Ya Tidak
dengan Digipas
Pemeriksaan terhadap Kepadatan
atau daya dukung tanah dasar Ya Tidak
dengan alat DCP
Catatan :
.......................... .......................... ..........................

DAFTAR SIMAK
BAHU JALAN (4.1)

Nama Paket :
Ruas :
PELAKSANAAN
1. Persyaratan Mutu JMD dan JMF dari material
Ya Tidak
Bahu jalan
2. Pelaksanaan Penggunaan Instruksi Kerja
Pengawasan Lapis Pondasi
Ya Tidak
Agregat, Lapis Resap Pengikat
dan Burtu
Pengendalian terhadap Elevasi
Permukaan Akhir terhadap Elevasi
Ya Tidak
Rancangan dengan Alat Straight-
Edge
Pengendalian pada Permukaan
Akhir Bahu Jalan terhadap tepi
Ya Tidak
Jalur Lalu lintas yang
bersebelahan
Pengujian kualitas hasil
pelaksanaan bahu jalan Ya Tidak
Pemeriksaan terhadap Kerataan

dan Keladaian Permukaan Akhir Ya Tidak
Catatan :
.......................... .......................... ..........................

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN LAPIS PONDASI AGREGAT ( 5.1)
Nama Paket :
Ruas :
PELAKSANAAN
1. Persyaratan Mutu JMD dan JMF dari material Lapis
Ya Tidak
Pondasi Agregat
Hasil Pengujian Kualitas pada
Ya Tidak
Lapisan dibawahnya
2. Peralatan Pemeriksaan Mechanical Feeder Ya Tidak
Pencampuran LPA Pemeriksaan Motor Grader Ya Tidak
Pemeriksaan Vibratory Roller Ya Tidak
Pemeriksaan Mobil Tangki Air Ya Tidak
3. Pelaksanaan Pencampuran LPA dengan alat
Ya Tidak
Pekerjaan Mechanical Feeder
Pengendalian terhadap tebal
Pelaksanaan Penghamparan per- Ya Tidak
layer maksimal 20,0 cm padat.
Pelaksanaan Penghamparan pada
Ya Tidak
Kadar Air dan Metode Yang
disetujui.
Pengendalian terhadap elevasi
hasil pelaksanaan sesuai dengan Ya Tidak
Rencana dan Toleransi Dimensi.
4. Pengujian Rutin Pemeriksaan terhadap Kepadatan
dan Kadar Air hasil Pemadatan Ya Tidak
setiap Maksimal 200 m
Pemeriksaan terhadap Hasil

Pengujian PI, Gradasi dan
Ya Tidak
Penentuan Kepadatan Kering
Maks. Setiap 1000 m3
Pengujian dengan visual cara
"Proof rolling", dilewatkan dump Ya Tidak
truck bermuatan.
Kontrol Kemiringan permukaan
hamparan dengan Alat "Digipas" Ya Tidak
Catatan :

.......................... .......................... ..........................
Site Engineer Quantity.Eng/CI Inspktr/Surveyor/Lab.Tech.
DAFTAR SIMAK
KESIAPAN LAPANGAN PEKERJAAN CAMPURAN ASPAL PANAS (6.3)
Nama Paket :
Ruas :
PELAKSANAAN
1. Lokasi Pekerjaan Cuaca
Cerah Hujan
Permukaan yang akan dihampar
kering dan bersih Ya Tidak
Tact coat / Prime coat

Tidak
Dihampar
dihampar
Jumlah truk pemasok campuran
aspal …………………………….. buah
2. Alat Penghampar Sayap-sayap penampung

Ya Tidak
Screed Belum
Dipanaskan
dipanaskan
Mesin vibrasi Tidak
Berfungsi
berfungsi
3. Alat Pemadat Jumlah Roda karet = ………………….. buah

Roda baja = ………………….. buah
Tekan ban pompa roda karet
…………………………….. psi
Catatan :
.......................... .......................... ..........................

DAFTAR SIMAK
PERKERJAAN CAMPURAN ASPAL PANAS (6.3)
Nama Paket :
Ruas :
PELAKSANAAN
1. Penghamparan Jam Penghamparan
Arah Pengamparan terhadap
persyaratan Sesuai Tidak sesuai
Temparatur Campuran pada alat

Penghampar saat menunggu …………………………………….. oC
pasokan
Tebal gembur …………………………………….. cm
Kontrol chamber dgn alat 'Digipas' Ya Tidak
Pemadatan
1. Penggilas Awal /
Temperatur ……………………………………… oC
Brekdown
Jam Penggilasan
Kecepatan Penggilasan ……………………………. km/jam
Urutan Penggilasan terhadap
Sesuai Tidak sesuai
Persyaratan
Jumlah lintasan
2. Penggilasan Kedua Temperatur ……………………………………… oC
Jam Penggilasan
Sesuai Tidak sesuai
Persyaratan
Jumlah lintasan
3. Penggilasan Akhir Temperatur ……………………………………… oC

Jam Penggilasan
Sesuai Tidak sesuai
Persyaratan
Jumlah lintasan
Kerataan dan kelandaian
Catatan :
.......................... .......................... ..........................

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PERKERJAAN LAPIS RESAP PENGIKAT DAN LAPIS PERKAT
Nama Paket :
Ruas :
PELAKSANAAN
1. Persyaratan Mutu JMD dan JMF dari Bahan Prime
Ya Tidak
coat dan Tack coat
Hasil Pengujian Kualitas pada
Ya Tidak
Lapisan dibawahnya
2. Peralatan Pemeriksaan terhadap
Kelengkapan Peralatan Ya Tidak
3. Penerimaan Bahan Pemeriksaan terhadap Kebenaran

Asal Material yang dikirim Ya Tidak
Pemeriksaan terhadap Kelengka-

pan Paraf Lab. Technician Ya Tidak
4. Penyiapan Pengendalian terhadap Proses

Permukaan Pembersihan Permukaan secara Ya Tidak
Spec, 6.1.4.1). Manual dan Mekanis
5. Pengendalian terhadap Jarak
Pembersihan 20 cm dari tepi Ya Tidak
Bidang
6. Pelaksanaan Pemeriksaan terhadap Tanda
Spec, 6.1.4.3). Batas dan Overlap pada Ya Tidak
Permukaan
Pemeriksaan terhadap Tanda
Penyemprotan Aspal dan Ya Tidak
Kelengketan Aspal
Pengeoperasian Penyemprot Ya Tidak
sesuai Grafik Penyemprotan
Ya Tidak
Pemeliharaan pada Lalu Lintas
Catatan :
.......................... .......................... ..........................

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PERKERJAAN PENCAMPURAN ASPAL PANAS
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : JSD = ……………………………gr/cm3

1. Diameter
Pengambilan Benda
4" 6"
Uji Inti (Core)
Jumlah 3-4 5 6
Buah Buah Buah
Ketebalan Benda uji 1 = ……………….. cm
Benda uji 2 = ……………….. cm
Di Laboratorium
4. Kepadatan Benda Kepadatan setiap benda uji inti Benda uji 1 = ……………….. % JSD
Uji Inti (Core) (Core) Benda uji 2 = ……………….. % JSD
Benda uji 3 = ……………….. % JSD
Benda uji 4 = ……………….. % JSD
Benda uji 5 = ……………….. % JSD
Benda uji 6 = ……………….. % JSD
Kepadatan rata-rata ……………………….. % JSD
2. Rasio Kepadatan Kepadatan maksimum ……………………….. % JSD

Kepadatan minimum ……………………….. % JSD
Rasio Kepadatan maksimum & ……………………….. % JSD
minimum
Catatan :
.......................... .......................... ..........................

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PERSIAPAN PENGECORAN BETON (7.1)
Nama Paket :
Ruas :
PELAKSANAAN
1. Umum Kelengkapan Gambar Pelaksanaan
dan Detail Kelengkapan gambar Ya Tidak
Pelaksanaan dan Detail Perancah
Pemeriksaan pada Kondisi
tempat Penyimpanan Semen Ya Tidak
2. Penyiapan Tempat Pemeriksaan pada Jalur Jalan

Kerja Kerja yang stabil Ada Tidak
Pengendalian pada Kondisi lokasi

/ Tempat Kerja Ada Tidak
Pengendalian terhadap Pemasang-

an dan Pembongkaran Acuan Ya Tidak
3. Sambungan Pengendalian terhadap

Konstruksi pemasangan Tulangan dan
Ya Tidak
sambungan konstruksi
Pengendalian terhadap pekerja

dan bahan tambahan Ya Tidak
4. Konsolidasi Pemeriksaan terhadap Alat

Penggetar Mekanis dan Jumlah
Ada Tidak
Minimumnya
Catatan :
.......................... .......................... ..........................

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PELAKSANAAN PENGECORAN BETON (7.1)
Nama Paket :
Ruas :

PELAKSANAAN
1. Tempat Kerja Pengendalian terhadap temperatur
bahan Ya Tidak
Tingkat penguapan
Ya Tidak
2. Pengujian untuk Pengendalian terhadap
Workability Pengujian Slump Ada Tidak
3. Pengujian Kuat pengendalian terhadap Frekwensi

Kuat pengujian kuat Tekan dan mutu Ada Tidak
beton
4. Pengecoran Schedule Pelaksanaan
Ada Tidak
Media Air untuk Acuan dan
Permukaan beton Ada Tidak
Pengendalian Terhadap
Pelaksanaan Pengecoran. Ya Tidak
5 Konsolidasi Pengendalian Pemadatan Beton

Ya Tidak
dengan Penggetar Mekanis
Pengendalian Sudut Sekitar
Ya Tidak
Tulangan
6. Kendali Terhadap Bentuk dan Dimensi
Ada Tidak
pelaksanaan
Terhadap Aliyemen Vertical
Ada Tidak
dan Horisontal
Terhadap Kedudukan dan
Ada Tidak
Elevasi
Terhadap Penutup / selimut Beton
Ada Tidak
Catatan :

.......................... .......................... ..........................
DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PENGERJAAN AKHIR BETON (7.1)
Kontraktor : PT. SURYA BARU CEMERLANG Request No. :
Konsultan : PT. INDEC INTERNUSA, Jo Hari / Tanggal :
Nama Paket : Penanganan Longsoran dan Pelebaran Jalan
Ruas : UEKULI - MAROWO

1. Pembongkaran Pengendalian terhadap
Acuan Pembongkaran Acuan dan Ya Tidak
Perancah
2. Permukaan (Penger- Pengendalian terhadap Permukaan
jaan Akhir Biasa) Beton setelah Pembongkaran Ada Tidak
Pemotongan perangkat kawat dan Ada Tidak
Tonjolan mortal oleh sambungan
pelaksanaan pengisiaan lubang Ya Tidak
besar akibat keropos
3. Pengerjaan Akhir Pengendalian terhadap penggaruan
Permukaan pada pelat dan perataan permukaan Ya Tidak
Terkspos bukan Horizon]
4. Perawatan dengan Pengendalian terhadap beton
pembasahan setelah mengeras Ada Tidak
5 Perawatan dengan pengendalian terhadap perwatan

Ada Tidak
Uap beton setelah mengeras
Pengendalian terhadap temperatur
ruang uap dan pendinginan Ada Tidak
Temperatur
Pemeriksaan terhadap
Penggunaan bahan aditif dan beton Ada Ada
Perlindungan
Catatan :
.......................... .......................... ..........................

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN PEMBUATAN BETON PRATEKAN (7.2)

Nama Paket :
Ruas :

1. Pelaksanaan Pengendalian Pelaksanaan Balok
dan papan terhadap toleransi Ya Tidak
Pengendalikan Pelaksanaan Tiang

Pancang terhadap Toleransi Ada Tidak
Pemasangan Pipa Acuan,
Ada Tidak
pembentukan Rongga dalam Beton
dan Perakitan Kabel Pra-tegang
Pengendalian terhadap Penyutikan
Selongsong, Pembentukan Selimut
Ya Tidak
Beton dan Operasi Penegangan
Pra-tegang
Pencatat Data :
1. Beton hasil Pratekan Ya Tidak
2. Kabel untuk Penegangan
2. Pelaksanaan Balok Pengendalikan Perakitan
Pratekan Segmental Selongsong dan Permukaan luar Ada Tidak
Pengendalian Pelaksanaan
Ada Tidak
Sambungan Beton
TANDA TANGAN CATATAN
Nama Jelas :
DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PENEGANGAN SEBELUM PENGECORAN BETON
PRATEKAN (PRE-TENSION) (7.2)
Nama Paket :
Ruas :

1. Pelaksanaan Pengendalian Pembuatan
Landasan sesuai Gambar Ya Tidak
penempatan Kabel dan Alat Ada Tidak
pelengkung (Hold-Down)
Pengendalian pada gaya awal
dan pra-tegang Ada Tidak
Pemeriksaan tanda pada Kopel

Pencatatan Tekanan Dongkrak Ya Tidak
Pengendalian pada pelepasan

Kabel dan Masuknya Kabel Ya Tidak
(Draw-in)
Pengendalian Lubang Penutup dan
Pemotongan Kabel Ada Tidak
TANDA TANGAN CATATAN
Nama Jelas :

Daftar Simak Field Team

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Simak Field Team

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Kontraktor : Request No. :

Lokasi Pekerjaan : Jalur : Ka / Ki

2. Penerimaan Pemeriksaan terhadap tiket

3. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :

- Perubahan Design Awal Ya Tidak

Pemasangan Patok Bowplank Ya Tidak

Kontrol Elevasi Pasangan Ya Tidak

4. Pelaksanaan Pengendalian pada sisi muka dan

Pengendalian terhadap Pipa Drain

5. Pekerjaan Pengendalian terhadap finishing

Pengendalian terhadap kebersihan

.......................... .......................... ..........................

Kontraktor : Request No. :

Lokasi Pekerjaan : Jalur : Ka / Ki

2. Penerimaan Pemeriksaan terhadap tiket

3. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :

- Perubahan Design Awal Ya Tidak

Pemasangan Patok Bowplank Ya Tidak

Kontrol Elevasi Pasangan Ya Tidak

4. Pelaksanaan Pemeriksaan terhadap proses

Pengendalian terhadap Pipa Drain

5. Pekerjaan Pengendalian terhadap finishing

Pengendalian terhadap kebersihan

.......................... .......................... ..........................

2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :

- Perubahan Design Awal Ya Tidak

Pemasangan Patok Bowplank Ya Tidak

Kontrol Elevasi Penempatan Ya Tidak

Pemeriksaan terhadap Baja

Pengendalian terhadap kebersihan

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

Lokasi Pelaksanaan : Jalur : Ka / Ki

Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Peralatan Utama Ya Tidak

Pemeriksaan terhadap Bahan

Pemeriksaan terhadap Garis

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak

Test Kepadatan Lapangan Ya Tidak

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

Pemasangan Patok Elevasi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Subgrade Ya Tidak

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

Kontraktor : Request No. :

Pemeriksaan terhadap Kerataan

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

Pemeriksaan terhadap Hasil

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

Tact coat / Prime coat

2. Alat Penghampar Sayap-sayap penampung

3. Alat Pemadat Jumlah Roda karet = ………………….. buah

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

Temparatur Campuran pada alat

2. Penggilasan Kedua Temperatur ……………………………………… oC

3. Penggilasan Akhir Temperatur ……………………………………… oC

.......................... .......................... ..........................