NO.

HTA :
INTERNAL AUDIT DEPT. Tanggal

HTA
HASIL TEMUAN AUDIT
Auditor
Ketua Team
Auditee
Operasional
Perusahaan/Kebun Jenis Audit BASTP
Proses/Bidang Khusus

Ketua Team Menetapkan Kategori Temuan & Tindakan Yang Diperlukan

Kategori Temuan : Mayor Minor Rekomendasi/Tindaklanjut
Tindakan Yang Diperlukan : Bukti didokumentasikan Kunjungan ulangan (Re-visit)
Tidak diperlukan tindakan
Temuan Audit (Fakta/Bukti/Keterangan/Petunjuk + Persyaratan/Standar + Temuan)

Auditor : Auditee : Ketua Team :

Tanggapan/Tindakan Auditee Atas Temuan Audit

Tanggal Target Penyelesaian Temuan :

Auditee : Tanggal :
Tanggapan/Tindakan Atasan Auditee Atas Temuan Audit

Tanggal dokumen HTA dikembalikan ke Internal Audit :

Auditee : Target :
Pengesahan & Verifikasi Terhadap CORRECTION ACTION dan PREVENTIVE ACTION oleh Auditor
Diterima Masih diperlukan penjelasan Verifikasi ulang pada pemeriksaan yang akan datang
Auditor : Ketua Team : Tanggal :
Verifikasi Temuan Audit Oleh Manager/Direktur Internal Audit & Pimpinan Unit Organisasi
Mgr/Dir. IA : Pimpinan Unit Organisasi (GM) :
 =Internal Audit Department, Jl. Jend. Sudirman Blok A No. 12 Balikpapan - Kaltim=
> Dokumen HTA ini milik Internal Audit Department.
INTERNAL AUDIT DEPT. Tanggal

KKA
KERTAS KERJA AUDIT
Auditor
Ketua Team
Auditee
Operasional
Perusahaan/Kebun Jenis Audit BASTP
Proses/Bidang ISO9001/ISO14001

Verifikasi Temuan
Auditor : Ketua Team : Manager IA :
=Internal Audit Department, Jl. Jend. Sudirman Blok A No. 12 Balikpapan - Kaltim=
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP 1
INTERNAL AUDIT DEPT.

HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI AFDELING

Afdeling : ................................. Kebun : ...............................

Tgl. Pemeriksaan : ................................. PT. : ...............................

Pengisian Dibawa ke Di Paraf

Kebersihan
No Uraian Diisi To Date Lapangan Mandor FA FM Catatan
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Buku Mandor
2 Buku Asisten - - - -
3 KLKH - - - -
4 Daily Cost - - - -
5 Buku Gudang - - - -
6 Premi Panen - - - -
7 Slip Lembur - - - -
8 Peta Kerja - - - -
9 File/Dokumen - - - - - - - - - - - -
10 SPK-L - - - -

Catatan Hasil Pemeriksaan :

Kebun …………………..., tanggal ………………2012

Pemeriksa, Yang Diperiksa, Diketahui,

Staff Internal Audit FA. Afd ..... FM. Ryn ..... GM/Dpty.GM
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP 2
INTERNAL AUDIT DEPT.

HASIL PEMERIKSAAN BASTP

Pekerjaan Bulan : ............................................

Afdeling : ............................................
Kebun : ............................................
PT. : ............................................
Jenis No Luas Tahun Harga Nilai Hasil
No. No. BASTP Stn
Pekerjaan Blok (Ha) Tanam Stn (Rp) BASTP (Rp) Pemeriksaan

Catatan Hasil Pemeriksaan :

Kebun …………………..., tanggal ……………2012

Pemeriksa, Yang Diperiksa, Diketahui,

Staff Internal Audit FA. Afd. …. FM.Ryn. …. GM/Dpty.GM
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP 3
INTERNAL AUDIT DEPT.

DAFTAR PERSONIL AFDELING

PT. : ................................. Afdeling : ...............................

Kebun : ................................. Tanggal : ...............................

No Nama Jabatan Keterangan

Kebun.…………………..., tanggal ………………2012

Pemeriksa, Yang Diperiksa, Diketahui,

Staff Internal Audit FA. Afd. …. FM.Ryn. …. GM/Dpty.GM

 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP 4

INTERNAL AUDIT DEPT.

HASIL SIDAK HK KHL

Afdeling : ............................ PT : ..................................

Tanggal : ............................ Kebun : ..................................

HADIR
NO URAIAN PEKERJAAN BLOK JLH HK NAMA KETERANGAN
Ada Tidak

Realisasi Pemakaian HK
Realisasi Pemakaian HK
No Buku Mandor Ket.
Tgl 01 s/d _____/_____/ 2012 (HK)

Tanggapan Pihak Kebun :

...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Pemeriksa, Yang Diperiksa, Diketahui,

Staff Internal Audit FA. Afd ...... FM. Ryn ..... GM/Dpty.GM
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP 5

INTERNAL AUDIT DEPT.

REALISASI BASTP-L TERHADAP RKB

PT. : ............................................ Afd. : ………………………….

Kebun : ............................................ Bulan : ………………………….
Luas
No. No. BASTP Nama SPK-L Afd. Uraian Pekerjaan Blok TT. Nilai (Rp.) Keterangan
(Ha)

Kebun.…………………..., tanggal …………………… 2012

Pemeriksa, Yang Diperiksa, Diketahui,
Staff Internal Audit FA. Afd. …. FM. Ryn. … GM/Dpty.GM
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP 6

INTERNAL AUDIT DEPT.

DATA PEMEGANG SPK-L & ANGGOTA TENAGA KERJA

Afdeling : ................................. Kebun : ..........................

Periode : ................................. PT. : ..........................

Daftar Pemegang SPK-L dan Anggota Tenaga Kerja

Pemegang SPK-L Pemegang SPK-L Pemegang SPK-L Pemegang SPK-L

1 1 1 1

Keterangan :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Kebun.…………………..., tanggal …………………… 2012
Pemeriksa, Yang diperiksa, Diketahui,
Staff Internal Audit FA Afd…. FM Ryn…. GM/Dpty.GM
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP 7
INTERNAL AUDIT DEPT.

RENCANA DAN REALISASI PEMUPUKAN

s/d Bulan ................................ /……..
PT. : ..............................................
Kebun : ..............................................
Rencana Jenis Pupuk (Kg)
No Afd. TT. Jlh Pkk Luas (Ha) Realisasi NPK NPK
Urea MOP RPH TSP Kieserite HGF-B DOL CuSO4 ZnSO4
% 15.15.6.4 12.12.17.2
Rencana
Realisasi
%
Rencana
Realisasi
%
Rencana
Realisasi
%
Rencana
Realisasi
%
Rencana
Realisasi
%
Rencana
Realisasi
%
Rencana
Realisasi
%
Rencana
Total Realisasi
%
Stock Tgl :
Catatan : - Rencana adalah rencana pemupukan dalam setahun berdasarkan Rekomendasi Pemupukan dari Bagian Riset.
- Realisasi adalah realisasi pemupukan s/d bulan pemeriksaan. Misalnya pemeriksaan bln Juni 2011, data realisasi s/d Mei 2011.
Kebun, ................................... ,tanggal …………………………. 2012
Pemeriksa, Yang diperiksa, Diketahui,
Staff Internal Audit FA. Afd….. FM. Ryn…. GM/Dpty.GM
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP 8

INTERNAL AUDIT DEPT.

DATA TENAGA KERJA AFDELING

PT. : ................................... Afdeling : .............................

Kebun : ................................... Luas : ........................... Ha
Tenaga Kerja (Orang)
No Uraian Keterangan
Kebutuhan Tersedia +/(-)
1 Asisten
2 Mandor Panen - - -
- PBT
- KHT
- KHL
3 Mandor Perawatan - - -
- PBT
- KHT
- KHL
4 Kerani Afdeling - - -
- PBT
- KHT
- KHL
5 Kerani Produksi - - -
- PBT
- KHT
- KHL
6 Pemanen - - -
- KHT
- KHL
7 Tukang Muat - - -
- KHT
- KHL
8 Tanaga Perawatan - - -
- KHT
- KHL
9 Lain-lain - - -
- KHT
- KHL
10 Tenaga SPK-L
Jumlah

Catatan hasil pemeriksaan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kebun ……….……………, tanggal …………………. 2012

Pemeriksa, Yang diperiksa, Diketahui,

Staff Internal Audit FA Afd. …. FM Ryn. …. GM/Dpty.GM

 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP 9
INTERNAL AUDIT DEPT.

CHECK LIST INVENTARIS AFDELING/STAFF

Afdeling : ………………………….
PT. : ……………………… Tanggal : ………………………….
Kebun : ………………………. Nama Staff : ………………………….
Jumlah Inventaris Kondisi
No Barang Inventaris Stn Keterangan
Pencatatan Fisik +/(-) Baik Rusak

Total

Catatan:
…..………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kebun ……….……………, tanggal …………………. 2012

Pemeriksa, Yang diperiksa, Diketahui,

Staff Internal Audit FA Afd. …. FM Ryn. …. GM/Dpty.GM

 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP 10

INTERNAL AUDIT DEPT.

DATA ROTASI PERAWATAN

PT. : ................................... Afdeling : .................................................

Kebun : ................................... Tanggal : .................................................
Rawat Gawangan Rawat Piringan
Jumlah Terakhir Terakhir
No TT Blok Luas (Ha) Terlambat Terlambat Keterangan
Pokok dikerjakan dikerjakan
(Bln) (Bln)
(Bln/Thn) (Bln/Thn)

Catatan:
…………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………

Kebun ……….……………, tanggal …………………. 2012

Pemeriksa, Yang diperiksa, Diketahui,

Staff Internal Audit FA Afd. …. FM Ryn. …. GM/Dpty.GM

 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP 11
INTERNAL AUDIT DEPT.

PEMERIKSAAN BANGUNAN SIPIL

PT. : ................................... Afdeling : ..............................................

Kebun : ................................... Tanggal : ..............................................
Jumlah Rumah (Pintu) Kondisi (Pintu) Kelayakan Huni (Pintu)
No Jenis Bangunan Kosong Ket
Unit Pintu Kebutuhan Tersedia +/(-) Baik Rusak Kotor Layak Tidak
Pintu (%)
1 G-2
2 G-4
3 G-6
4 G-10
5 MCK
6 Gudang Rayon -
7
8
Total

Catatan:
………………….……………...……………………………………………………..……………….…………………………………………………………………………………………………………………
………………….……………...……………………………………………………..……………….…………………………………………………………………………………………………………………
………………….……………...……………………………………………………..……………….…………………………………………………………………………………………………………………
………………….……………...……………………………………………………..……………….…………………………………………………………………………………………………………………
………………….……………...……………………………………………………..……………….…………………………………………………………………………………………………………………

Kebun ……….……………, tanggal …………………. 2012

Pemeriksa, Yang diperiksa, Diketahui,

Staff Internal Audit FA Afd. …. FM Ryn. …. GM/Dpty.GM

 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP
INTERNAL AUDIT DEPT.

PEMERIKSAAN EFISIENSI PANEN

PT. : Afdeling :
Kebun : Blok :
Tgl. Pemeriksaan : Luas :
Tgl. Panen/Rotasi : TT : BJR :
Pemeriksaan ke : Jlh Pkk : No. Baris / Psr Pikul :

Uraian Nomor Pokok

Baris Tanaman Kiri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Total
Baris Tanaman Kanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Pkk dipanen Kiri
Kanan
Tandan dipanen Kiri
Kanan
Tdn tdk dipanen Kiri
Kanan
Brondolan Tinggal :
a. Di Pokok Kiri
Kanan
b. Di Piringan Kiri
Kanan
c. Di luar piringan Kiri
Kanan
d. Di pasar pikul
e. Di TPH

Total Brondolan

Pemeriksa, Yang diperiksa, Diketahui,

Staff Internal Audit FA. Afd….. FM. Ryn…. GM/Dpty.GM

 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP
INTERNAL AUDIT DEPT.
PEMERIKSAAN EFISIENSI PANEN
PT. : ............................................. Afd : ...................................
Kebun : ............................................. Blok : ....................................
Tanggal : ............................................. Luas : ....................................
Jalur - 1 : ............................................. Tgl. Panen : ....................................
TBS Losis Brondolan TBS Tinggal (Tdn) TBS Losis Brondolan TBS Tinggal (Tdn)
No Jumlah No Jumlah
Panen Psr TPH/ Psr Panen Psr TPH/ Psr
Pkk Piringan Pokok TPH Pokok (Kg) Pkk Piringan Pokok TPH Pokok (Kg)
(Tdn) Pikul Piringan Pikul (Tdn) Pikul Piringan Pikul
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 24
Total Total
Tahun Tanam : ..................................... Hasil Pemeriksaan :
BJR : ..................................... .........................................................................................................................................................................................
Jumlah Pokok : ..................................... .........................................................................................................................................................................................
Jumlah Sampel : ..................................... .........................................................................................................................................................................................
Pemeriksa, Yang diperiksa, Diketahui,
Staff Internal Audit FA. Afd….. FM. Afd…. GM/Dpty.GM
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP
INTERNAL AUDIT DEPT.
PEMERIKSAAN EFISIENSI PANEN
PT. : ............................................. Afd : ...................................
Kebun : ............................................. Blok : ....................................
Tanggal : ............................................. Luas : ....................................
Tgl. Panen : .............................................
TBS Losis Brondolan TBS Tinggal (Tdn) TBS Losis Brondolan TBS Tinggal (Tdn)
Teras No Teras No
Panen Psr TPH/ Psr Panen Psr TPH/ Psr
ke Pkk Piringan Pokok TPH Pokok ke Pkk Piringan Pokok TPH Pokok
(Tdn) Pikul Piringan Pikul (Tdn) Pikul Piringan Pikul

Total Total
Tahun Tanam : ..................................... Hasil Pemeriksaan :
BJR : ..................................... ................................................................................................................................................................................................
Jumlah Pokok : ..................................... ................................................................................................................................................................................................
Jumlah Sampel : ..................................... ................................................................................................................................................................................................
Pemeriksa, Yang diperiksa, Diketahui,
Staff Internal Audit FA. Afd…. FM. Afd…. GM/Dpty.GM
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP
INTERNAL AUDIT DEPT.

PEMERIKSAAN MUTU BUAH/TBS DI TPH

KEBUN : ………………………. Kondisi TBS : Restan / Segar
AFD/BLOK/TT : ………………………. Tgl./Rotasi : ……………………..
BJR Sensus : …………Kg Tgl. Audit : ……………………..
No. TPH No. TPH No. TPH No. TPH No. TPH No. TPH No. TPH No. TPH No. TPH TOTAL
No. GRADING %
(Tdn) (Tdn) (Tdn) (Tdn) (Tdn) (Tdn) (Tdn) (Tdn) (Tdn) (Tdn)

1 Buah Mentah/Unripe
2 Buah Kurang Matang
3 Buah Matang/ripe
4 Buah Terlalu Matang/over ripe
5 Janjang Kosong
TOTAL TBS NORMAL (A)
6 Parthenocarpic
7 Buah Keras (Hardbunch)
TOTAL TBS ABNORMAL (A)
TOTAL (A+B)
LAIN-LAIN
a. Buah Busuk
b. Tangkai Panjang/long stalk
c. Dimakan Tikus/rat damage
d.
e.

Pemeriksa, Yang diperiksa, Diketahui,

Staff Internal Audit FA. Afd…. FM. Ryn… GM/Dpty.GM
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP
INTERNAL AUDIT DEPT.

DATA KEBUTUHAN & POSISI KARYAWAN PEMANEN/PERUMAHAN

Bulan : .................................. Kebun : ...................................
Rayon : .................................. PT. : ...................................
Karyawan Pemanen (orang) Rumah Karyawan (Pintu)
No Afd. TT. Luas (Ha) Tersedia
Kebutuhan KHL Jlh +/- Kebutuhan Tersedia +/- Ket
KHT
1 2 3 4 5 6 7 8 (6+7) 9 (5-8) 10 11 12 (10-11)

Kebun ......................................., ........... / .........../ …….

Dilaporkan Oleh, Diketahui Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,
FM Rayon ..... Ka. Personalia Internal Audit Deputy GM/GM
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP
INTERNAL AUDIT DEPT.

DATA KEBUTUHAN TENAGA KERJA PERAWATAN

Periode : ………………… 2011

Kebun : ...................................
PT. : ...................................
Tenaga Kerja (SPK-L)
No Afd. Luas (Ha)
Kebutuhan Tersedia +/- Keterangan
1 2 3 4 5 (4-5)

Catatan:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Kebun, ............................, ........... /........... /2011

Dilaporkan Oleh, Diketahui Oleh, Diperiksa Oleh,

Ka. Personalia Deputy/GM Internal Audit
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP
INTERNAL AUDIT DEPT.

CHECK LIST KEBERADAAN KOTAK & SMS PENGADUAN

PT. : ......................................
Kebun : ......................................
Bulan : ...................................... /…….

Hasil Pemeriksaan Tanda Tangan

Tempat Kotak & SMS Tanggal
No Keterangan
Pengaduan Pemeriksaan Ada Tidak Ada Staff Int. Audit GM/FM

1 Kantor Kebun ….. ( ..................) ( ..................)

2 Kantor Rayon ....... ( ..................) ( ..................)

3 Kantor Rayon ....... ( ..................) ( ..................)

4 Kantor Rayon ....... ( ..................) ( ..................)

5 Kantor Rayon ....... ( ..................) ( ..................)

6 Kantor Rayon ....... ( ..................) ( ..................)

7 Kantor Rayon ....... ( ..................) ( ..................)

8 Kantor Rayon ....... ( ..................) ( ..................)

10

Disetujui Oleh, Diketahui Oleh,

Agung Suharman, SP _______________

Manager Internal Audit SPV Internal Audit
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP
INTERNAL AUDIT DEPT.

MONITORING TINDAK LANJUT

Tanggal : ..................... - ......................... - 20….

Tindak Lanjut Periode Pemeriksaan : ............. s/d ............. - .............. - 20….
Objek Pemeriksaan : PT. ................... Kebun .........................................
Bidang Pemeriksaan : ..............................................................................
CATATAN SINGKAT TEMUAN TANGGAPAN & RENCANA HASIL MONITORING
PARAF
HASIL PEMERIKSAAN TINDAK LANJUT PIMPINAN PELAKSANAAN TINDAK
AUDITOR
SEBELUMNYA UNIT ORGANISASI LANJUT

Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

Internal Audit Estate Manager/GM
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP
INTERNAL AUDIT DEPT.

DATA TENAGA KERJA AFDELING

PT. : ................................... Afdeling : ...................................

Kebun : ................................... Tanggal : ...................................
TENAGA KERJA (Orang)
No Luas (Ha) PBT KHT KHL SPK-L Total
Kbt. Tersedia +/- Kbt. Tersedia +/- Kbt. Tersedia +/- Kbt. Tersedia +/- Kbt. Tersedia +/-

Catatan:
…………..…………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..…………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..…………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..…………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………………………………………………….
…………..…………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………………………………………………….

Pemeriksa, Yang diperiksa, Diketahui,

Staff Internal Audit FA Afd. … FM Ryn. …. General Manager
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP
INTERNAL AUDIT DEPT.

CHECK LIST SURAT PERJANJIAN KERJA LOKAL (SPKL)

PT : …………………………..
Kebun : …………………………..

Tanggal Hasil Pemeriksaan Tanda tangan

No Afdeling Keterangan
Pemeriksaan
Ada Tidak Staff Int.Audit FA/FM

Balikpapan : ……../………/ ……
Disetujui Diketahui

(Agung Suharman, SP) (Sudirman,SE)

Mgr. Int. Audit Spv. Int. Audit
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP
INTERNAL AUDIT DEPT.

CHECK LIST PEMERIKSAAN PEMUPUKAN

PT. : ...................................
Kebun : ................................... Blok : .................................
Afdeling : ................................... Luas : .................................
Tanggal Aplikasi : ................................... Tahun Tanam : .................................
Pengamatan
No Uraian Ket
Ya/Ada Tdk
1 SPB No : …….. - -
- Tanggal keluar gudang : …...../…....../….….... - -
- Jenis pupuk : …………... - -
- Jumlah pupuk : …………... Kg - -
- Dosis : …………... Kg/Pkk - -
- Jumlah pokok : …………... Pokok - -
2 Distribusi : - -
- Diuntil
- Penentuan suply point
- Pengembalian karung bekas pupuk
3 Jumlah Tenaga Kerja: - -
- Asisten
- Mandor : …………... Orang - -
- Karyawan : …………... Orang - -
4 Kondisi Lapangan : - -
- Gawangan bersih
- Piringan bersih
- Cuaca : …………... - -
5 Takaran : - -
- Memakai takaran
- Kalibrasi takaran
- Keseragaman takaran
6 Aplikasi : - -
- Pokok tidak terpupuk
- Tabur merata dipiringan
- Kena pelepah
7 ……………………………………….

Catatan hasil pemeriksaan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kebun ……….……………, tanggal ………………….

Pemeriksa, Yang diperiksa, Diketahui,

Staff Internal Audit FA Afd. …. FM Ryn. …. GM/Dpty.GM

 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP
INTERNAL AUDIT DEPT.

DATA TRANSPLANTING BIBIT KELAPANGAN

PT. : ...................................
Kebun : ................................... Bulan : ………………….
Tanggal
No Afd. Blok TT Luas (Ha) No. SPB Jumlah Bibit Varietas Keterangan
Pengiriman

Total

Catatan:
…..………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kebun ……….……………, tanggal ………………….

Pemeriksa, Yang diperiksa, Diketahui,

Staff Internal Audit FA Afd. …… FM Ryn. …. GM/Dpty.GM

KARANGJUANG HIJAU LESTARI GROUP
INTERNAL AUDIT DEPT.

REKAPITULASI NILAI RKB DAN NILAI BASTP ( INDUK & LOKAL )

BASTP Induk BASTP Lokal Total
No Afdeling
Nilai RKB (Rp) Nilai BASTP (Rp) Nilai RKB (Rp) Nilai BASTP (Rp) Nilai RKB (Rp) Nilai BASTP (Rp)

Kebun,………..…...,…………./…………./2011
Dilaporkan Oleh Diperiksa Disetujui

(………………….) (…………………….) (……………………..)

KTU Internal Audit Dpty GM / GM
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP
INTERNAL AUDIT DEPT.

BERITA ACARA SENSUS BIBIT

Pada hari ........... tanggal ........................................................ tahun Dua Ribu ............... (.../.../20...) telah
dilaksanakan Sensus Bibit ....... varietas .......... secara bersama-sama antara Pihak Kebun dengan Tim
Internal Audit di Kebun .......................PT. ........................................... dengan rincian data sebagai berikut :
Posisi Bibit Tgl .../.../20…. Hasil Sensus Transplanting Tgl ... Selisih
No Keterangan
Tahap Jumlah (pkk) (Pkk) s/d .../.../20….. (Pkk) (+/-)

Total

Sensus dilaksanakan dengan cara dihitung dengan manual.

Jumlah HK yang digunakan sebanyak …………HK

Demikian Berita Acara Sensus Bibit ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sesuai keperluan.

Kebun ………………., tanggal …………….

Disensus Oleh, Disaksikan Oleh,

FA FM Internal Audit

Diketahui/Disetujui Oleh,

General Manager
 FANGIONO AGRO PLANTATION - GROUP
INTERNAL AUDIT DEPT.

SENSUS BIBIT

PT : ……………………… Umur : …………………

Kebun : ……………………… Varietas : …………………
Lokasi : ……………………… Tahap : …………………
Jalur Jumlah Jalur Jumlah Jalur Jumlah Jalur Jumlah Jalur Jumlah

Total Total Total Total Total

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

( ) ( )
Staff Internal Audit FA Bibitan