FORM 1 AUDIT INTERNAL

AUDIT DAN INDIKATOR/SASARAN MUTU

PUSKESMAS .......... KABUPATEN .
Unit
Tahun
Halaman

:
:
:
TANGGAL

N
o.

JUMLAH KLIEN

INDIKATOR/SAS
ARAN MUTU
K

K
S

JUMLAH
KEJADIAN
KETIDAKSESU
AIAN

PROSENT
ASE

KATEGO
RI

K
S

AUDITEE

AUDITOR

----------------

---------------

KET.

FORM 2 AUDIT INTERNAL

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
PUSKESMAS .......... KABUPATEN .
Unit
Tahun
Halaman
N
o.

:
:
:
TEMUAN

BUKTI OBYEKTIF

KETIDAKSESUAIAN
TERHADAP
STANDAR/INDIKATOR

TINDAKAN KOREKTIF :

STANDAR /
INDIKATOR

BATAS WAKTU
PENYESUAIAN

KETERAN
GAN

TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTISI YANG TELAH

DILAKUKAN :

AUDITEE

AUDITOR

----------------

--------------2

FORM 3 AUDIT INTERNAL

LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KOREKSI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN .
Unit
Tahun
Halaman
N
o.

:
:
:

URAIAN TEMUAN

KONDISI
SEBELUM
TINDAKAN
KOREKSI

TINDAKAN
KOREKSI YANG
TELAH DILAKUKAN

KESIMPULAN
PENYEBAB

AUDITEE

KONDISI
SETELAH
TINDAKAN
KOREKSI

TINDAKA
N
PENCEGA
HAN

AUDITOR

----------------

---------------

FORM 4 AUDIT INTERNAL

LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN .
Unit
:
Tahun
:
Halaman
:
N
URAIAN TEMUAN
o.

UNIT KERJA

PERBAIKAN YANG
TELAH DILAKUKAN

AUDITOR

AUDITEE

TANGGAL
SELESAI

KETERAN
GAN

AUDITOR

----------------

---------------

FORM 5 AUDIT INTERNAL

LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN .
Unit
:
Tahun
:
Halaman
:
N
URAIAN TEMUAN
o.

UNIT KERJA

AUDITOR

ALASAN TIDAK
SELESAI

AUDITEE

RENCANA TINDAK
LANJUT

KETERAN
GAN

AUDITOR

-----------------------------Keterangan:
Indikator diisi dengan indikator-indikator yang telah ditentukan dalam Pedoman Mutu pada unit pelayanan tersebut.
Tanggal diisi tanggal dan jumlah klien serta jumlah ketidaksesuaian pada saat audit dilakukan.
Jumlah Klien adalah total dari jumlah Klien selama kurun waktu audit.
Jumlah Ketidaksesuaian adalah total dari temuan ketidaksesuaian selama kurun waktu audit.
Prosentase adalah perbandingan Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian dengan Jumlah Klien dikalikan seratus persen.
Kategori adalah pengelompokan nillai kesesuaian yang disepakati internal puskesmas dan dan dituangkan dalam manual mutu
(misalnya, 76-100% : kurang, 56-75% : cukup dan < 55% : baik).