PT PERTAMINA EP CEPU

KRITERIA/PERSYARATAN
EVALUASI TEKNIS PESERTA
PENGADAAN OPERATION
TOOLS & CONSUMABLE
MATERIAL

REV DESCRIPTION DATE PREPARED CHECKED APVD

1 Issued for use 15 Oct 2021 AR BA MFD

0 Issued for use 08 Sept 2021 AR BA MFD

Kriteria Evaluasi Teknis Page 1 of 5 Pengadaan Operation Tools & Consumable Material
Rev ision 1
 REVISION HISTORICAL SHEET

Rev No Date Description

Penghapusan item surat pernyataan pailit di

1 15 Oct 2021
cover pada PQ

Kriteria Evaluasi Teknis Page 2 of 5 Pengadaan Operation Tools & Consumable Material
Rev ision 1
 KRITERIA/ PERSYARATAN EVALUASI TEKNIS

Peserta Pengadaan harus menyerahkan semua informasi yang diminta seperti yang
dijelaskan pada bagian di bawah ini.

1. Peserta Pengadaan harus melampirkan Surat Pernyataan kesanggupan untuk

menyediakan Operation Tools & Consumable Material sesuai Persyaratan Teknis &
spesifikasi sebagaimana tercantum pada Term of Reference (TOR), Lampiran A.

Penilaian : Memenuhi / Tidak memenuhi

2. Peserta Pengadaan harus melampirkan Surat Pernyaatan bahwa Operation

Tools & Consumable Material yang ditawarkan untuk pengadaan ini sesuai secara
teknis dengan yang dipersyaratkan pada standar Operation Tools & Consumable
Material termasuk tapi tidak terbatas pada ASME, ANSI, CE, BS EN, IEC,
NIOSH, USCG dan SNI.

Penilaian : Memenuhi / Tidak memenuhi

3. Peserta Pengadaan harus memberikan penawaran harga terbaik Operation Tools &
Consumable Material secara keseluruhan yang terdapat pada Rincian Penawaran.

Penilaian : Memenuhi / Tidak memenuhi

Ketiga persyaratan tersebut harus dibuat sesuai redaksional dan format yang telah
ditentukan, dicetak diatas kertas kop surat Perusahaan Peserta Pengadaan dan
ditandatangani oleh Pejabat Berwenang Peserta Pengadaan. Peserta Pengadaan
dapat mengetik ulang, jika diperlukan, sepanjang tidak mengubah isi atau substansi
dan format yang telah ditentukan.

Kriteria Evaluasi Teknis Page 3 of 5 Pengadaan Operation Tools & Consumable Material
Rev ision 1
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYEDIAKAN
OPERATION TOOLS & CONSUMABLE MATERIAL

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................

Ja ba tan : ..................................................................

Pe rusa haa n : CV. .............................................................

Ala mat : .....................................................................

. .....................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya sanggup menyediakan Operation Tools &

Consumable Material , sebagaimana tercantum pada Term of Reference (TOR), Lampiran
A.

Demikian Surat Penyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila kami tidak dapat
memenuhi ketentuan diatas, maka kami bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku sampai dengan pemutusan Kontrak ini.

.....[tempat]….., …..[tanggal]…..
…..[nama perusahaan Peserta Pengadaan]…..
Rekatkan materai
dan tanda tangan
serta Cap
Perusahaan
mengenai materai.

…..[nama lengkap]…..

…..[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Pengadaan]…..

Kriteria Evaluasi Teknis Page 4 of 5 Pengadaan Operation Tools & Consumable Material
Rev ision 1
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KESESUAIAN SPESIFIKASI
OPERATION TOOLS & CONSUMABLE MATERIAL

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................

Ja ba tan : ..................................................................

Pe rusa haa n : CV. .............................................................

Ala mat : .....................................................................

. .....................................................................

Menyatakan Operation Tools & Consumable Material , yang ditawarkan sesuai secara
teknis dengan spesifikasi yang sesuai dengan standar Operation Tools & Consumable
Material termasuk tapi tidak terbatas pada ASME, ANSI, CE, BS EN, IEC, NIOSH,
USCG dan SNI, sebagaimana yang tercantum pada Term of Reference (TOR), Lamp iran
A.

Demikian Surat Penyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila kami tidak dapat
memenuhi ketentuan diatas, maka kami bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku sampai dengan pemutusan Kontrak ini.

.....[tempat]….., …..[tanggal]…..
…..[nama perusahaan Peserta Pengadaan]…..
Rekatkan materai
dan tanda tangan
serta Cap
Perusahaan
mengenai materai.

…..[nama lengkap]…..
…..[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Pengadaan]…..

Kriteria Evaluasi Teknis Page 5 of 5 Pengadaan Operation Tools & Consumable Material
Rev ision 1