KOP PUSKESMAS

FORM 1 AUDIT INTERNAL

AUDIT DAN INDIKATOR/SASARAN MUTU
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
Tahun :
Halaman :
TANGGAL
INDIKATOR/SASARAN JUMLAH KEJADIAN
No. JUMLAH KLIEN PROSENTASE KET.
MUTU KETIDAKSESUAIAN
∑ KS ∑ KS ∑ KS ∑ KS ∑ KS

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

1
 KOP PUSKESMAS

FORM 2 AUDIT INTERNAL

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
Tahun :
Halaman :
KETIDAKSESUAIAN TERHADAP STANDAR / BATAS WAKTU
No. TEMUAN BUKTI OBYEKTIF KETERANGAN
STANDAR/INDIKATOR INDIKATOR PENYESUAIAN

TINDAKAN KOREKTIF : TINDAKAN PREFENTIF:

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

2
 KOP PUSKESMAS

FORM 3 AUDIT INTERNAL

LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KOREKSI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
Tahun :
Halaman :
KONDISI SEBELUM TINDAKAN KOREKSI YANG KONDISI SETELAH TINDAKAN
No. URAIAN TEMUAN KESIMPULAN PENYEBAB
TINDAKAN KOREKSI TELAH DILAKUKAN TINDAKAN KOREKSI PENCEGAHAN

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

3
 KOP PUSKESMAS

FORM 4 AUDIT INTERNAL

LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
Tahun :
Halaman :
PERBAIKAN YANG TELAH
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR TANGGAL SELESAI KETERANGAN
DILAKUKAN

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

4
 KOP PUSKESMAS

FORM 5 AUDIT INTERNAL

LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
Tahun :
Halaman :
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR ALASAN TIDAK SELESAI RENCANA TINDAK LANJUT KETERANGAN

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------